Infecciones de Transmisin Sexual en la Nia y la Adolescente

Clara Mara Restrepo Moreno

Ginecloga Docente 2007

Definicin:
Las infecciones de transmisin sexual (ITS), son las infecciones que se adquieren a travs del contacto sexual. Sin embargo estas pueden adquirirse a travs de otras vas como la percutanea, la parenteral y la perinatal

Epidemiologa:
Cerca de 25 infecciones susceptibles de ser transmitidas sexualmente

El espectro clnico: desde asintomticas, hasta localizadas o sistmicas

Alta prevalencia en los adolescentes 12 millones de casos anuales (USA), 25% en adolescentes
(Braverman 2000)

psicolgicos riesgo biolgico

socio- culturales

alta susceptibilidad en la adolescencia

incapacidad / reconocer los sntomas

abstenerse de asistir a la consulta mdica

En caso de diagnstico de una ITS se debe:

Buscar siempre otras ITS Realizar el estudio y el tratamiento del compaero sexual.

Chlamydia trachomatis
Es la ITS bacteriana ms comn Prevalencia en mujeres adolescentes= 18% (USA) (Braverman 2000) Su incidencia se ha incrementado en las ltimas dos dcadas (Brocklehurst 1998) Puede cursar sin sntomas y progresar a una EPI Secuelas: dolor plvico crnico, embarazo ectpico e infertilidad

 Causa cervicitis asintomtica (cuello edematizado secrecin sero purulenta)

La uretritis concomitante es frecuente Adems: Bartholinitis, Perihepatitis y Artritis Reactivas
(Sanfilippo 2001)

El diagnstico:
Especfico: amplificacin de ADN - hibridacin de cidos nucleicos (PCR y LCR) (en secrecin cervical o en orina) (CDC. MMWR 2006) La inmunofluorescencia directa es el mtodo ms utilizado en nuestro medio

El tamizaje anual para Chlamydia: A toda mujer menor de 25 aos sexualmente activa A toda embarazada adolescente
(CDC. MMWR 2006)

El tratamiento: Azitromicina 1 gramo en dosis nica oral es el de eleccin La Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante siete das es una alternativa En las embarazadas, la Amoxicilina es la recomendada (CDC. MMWR 2006)

Neisseria gonorrhoeae
Es la segunda ITS de origen bacteriano ms reportada (CDC. MMWR 2006) Suele ser asintomtica en las mujeres (80%) El cuadro clnico y las secuelas posteriores son similares a los de la Chlamydia, con la cual puede coexistir (50% de los casos)

 La infeccin perinatal suele ser severa La infeccin diseminada (3 %) con compromiso de articulaciones y piel
(Sanfilippo 2001)

El compromiso endocrdico y menngeo es excepcional La diseminacin en 50% de los casos es favorecida por el perodo menstrual, tambin por el compromiso farngeo y el embarazo

El diagnstico: Cultivo o hibridacin de cidos nucleicos

Realizar deteccin anual para N. gonorrhoeae a toda adolescente sexualmente activa o embarazada
(CDC. MMWR 2006)

El tratamiento:

Infeccines localizadas: Ceftriaxona 125 mg IM, DU

Dar paralelamente el tratamiento para Chlamydia Infecciones diseminadas: tratamiento hospitalario

(CDC. MMWR 2006)

Sfilis
El Treponema pallidum

Alta prevalencia mundial entre las adolescentes desde 1990

(Sanfilippo 2001)

Alto riesgo de sfilis congnita: prevalencia de 38.7 % en hijos de adolescentes en Antioquia

(Gallego 2005, DSSA 2003)

 La infeccin primaria: lcera y adenopata inguinal

El estado secundario: exantema, adenopata generalizada, fiebre y malestar El estado de latencia El estado terciario: dcadas despus graves manifestaciones seas, cardiovasculares y neurolgicas

El diagnstico:
Pruebas serolgicas no treponmicas ( VDRL y RPR) Las pruebas treponmicas (AFT-ABS y MHATP) Luego del tratamiento: evaluar ttulos no treponmicos (3, 6, 12 a 24 meses) Las pruebas treponmicas = permanecen positivas
(CDC. MMWR 2006)

El tratamiento:
Penicilina Benzatnica: de eleccin Sfilis primaria, secundaria y latente temprana: 2.4 millones IM DU Latente tarda o terciaria: 2.4 millones/semana/3 En neurosfilis el manejo es hospitalario con Penicilina Cristalina Intravenosa

 Alergia a la penicilina: Doxiciclina o Tetraciclina por 14 - 28 das En adolescente embarazada: desensibilizar y tratar segn esquema con penicilina Ante la no disminucin de los ttulos luego de tratamiento adecuado: evaluar el lquido cfalo raqudeo - realizar prueba VIH Tratar al compaero sexual (90 das)
(CDC. MMWR 2006)

Trichomona vaginal
Protozoario Se manifiesta por flujo vaginal espumoso, abundante, color variable, mal olor, disuria, dispareunia y prurito vulvar Es caracterstica: colpitis en puntos

El diagnstico:

La visualizacin del flagelado en el directo de flujo vaginal

El tratamiento:
Ideal: Metronidazol 250 mg oral c/ 8hs/ 7das En adolescentes: monodosis oral (2 gr) Igual al compaero sexual
(CDC. MMWR 2006)

Papiloma virus humano (PVH)

Virus con ms de 60 genotipos reconocidos, 30 se asocian a infeccin genital.
(Sanfilippo 2001)

Es la infeccin viral ms comn del tracto reproductivo Pico de incidencia entre los 16 y los 20 aos En el grupo de adolescentes se ha encontrado una prevalencia hasta el 50%.
(Vermillion 2000)

 Suele ser subclnica Los genotipos 6 y 11: causantes de condilomas Los genotipos 16 y 18: potencial oncognico En su gran mayora los casos de cncer cervical, se asocian a infeccin con PVH.
(Braverman 2000)

 El perodo de incubacin: de semanas hasta aos Se observan condilomas caractersticos Las lesiones subclnicas: estudio citolgico y colposcopia o ADN viral Autorresolucin en adolescentes (hasta 30 meses)
(Braverman 2000)

Persistencia de genotipo oncognico: progresin tempana hacia lesiones cervicales de alto grado cncer de crvix

 Academia Americana de Pediatra: condilomas en nios = abuso sexual a menos que

La papilomatosis larngea: de las principales y ms graves complicaciones 4 / 100.000 (casos/nacidos vivos)
(Sinclair 2005)

El diagnstico:
La citologa cervicovaginal: para las adolescentes con riesgo (tamizaje 1-1-3 aos) 17% de citologas anormales en adolescentes (USA) (60% de falsos negativos) Pruebas ADN: an alto costo (Tamizaje cada 5 aos) Colposcopia: - LIE de alto grado= SIEMPRE - LIE de bajo grado - Cambios citolgicos de significado indeterminado (Braverman 2000)

El tratamiento:
Lesiones visibles: terapias ablativas locales con agentes qumicos, fsicos o inmunomoduladores Respuestas de 50% a 70% y recurrencias frecuentes Lesiones subclnicas: ideal hacer la tipificacin viral y de acuerdo a esto el seguimiento citolgico

La vacuna:
(Gardasil)

Partculas proteicas L1 de la capside viral Efectivas contra los genotipos 6, 11, 16 y 18 Eficacia cercana al 70% en la prevencin de cncer cervical Idealmente a mujeres entre los 9 y 26 aos, antes de su iniciacin sexual
(WHO 2006)

Virus del Herpes Simplex (VHS)

La infeccin genital es ms frecuente con el serotipo VHS-2 La seroprevalencia en adolescentes es del 12%
(Braverman 2000)

La infeccin inicial es caracterstica: prodromos, vesculas, lceras, disuria, adenopata y sntomas generales

Son comunes las recurrencias

Las complicaciones graves (meningitis, mielitis transversa, hepatitis y neumonitis) son infrecuentes

 La posibilidad de contagio perinatal es grande si la embarazada adquiere el Herpes durante el tercer trimestre. En el caso de ser portadora crnica del virus la posibilidad de afeccin fetal es menor al 1%.

(Braverman 2000)

El diagnstico:
Ms especfico es con el cultivo Pruebas serolgicas especificas: HSV-specific glycoprotein G2 son ms rpidas, diferencian el VHS-2 del VHS-1

El tratamiento:
Acorta la duracin y aminora los sntomas Acyclovir o Valacyclovir Recurrencias: terapia supresora indefinida Compromiso sistmico: hospitalario, antivirales IV y medidas de sostn

El uso del condn no elimina totalmente la posibilidad de contagio

(CDC. MMWR 2006)

Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA):

Pandemia mundial: 65 millones de personas infectadas y 25 millones de muertes. El 25% de los casos nuevos cada ao, ocurren en menores de 22 aos. Amrica Latina: 1,8 millones de personas con VIH
(ONUSIDA-OMS 2005)

 La mayor incidencia en la regin:

En 2005: murieron 66.000 personas y se registraron 200.000 nuevos casos de infeccin Entre las jvenes de 15 24 aos 0,4% vivan con el VIH en 2005

 En Colombia las principales vas de transmisin son: - las relacin sexuales sin proteccin - el consumo de drogas intravenosas - las mujeres han contrado el VIH de su esposo o novio - la desigualdad de gnero y el desplazamiento forzado
(ONUSIDA-OMS 2005)

El espectro de la enfermedad:
Infeccin asintomtica SIDA

Puede aparecer desde meses hasta ms de una dcada despus La infeccin aguda: cuadro muy inespecfico

(Sanfilippo 2001)

 42 al 63% que las mujeres VIH positivas consultan por infecciones del tracto genital Se caracteriza por la agresividad de los sntomas, baja respuesta a los tratamientos convencionales y recurrencias Es poco usual que una adolescente que adquiri recientemente el VIH se presente con infecciones oportunistas

El diagnstico temprano es esencial para las adolescentes:

Mayor capacidad de reconstruccin inmune Manejo multi e interdisciplinario

El diagnstico:
Tamizaje: EIA -ensayo inmunoenzimtico- (antic VIH-1) Prueba confirmatoria: el Western Blot o el IFA -ensayo inmunofluorescencia Las pruebas positivas (95%) slo tres meses despus del contagio -ventana inmunolgica Tamizaje: a toda embarazada
(CDC. MMWR 2006)

Prevencin primaria

Educacin sexual
hogares
integral temprana

escuela
clara

abierta

Prevencin secundaria

servicios de salud para adolescentes

accesibilidad

confidencialidad

tratamientos oportunos/ eficaces disponibilidad

Con el nimo de contribuir al ejercicio de una sexualidad responsable y segura, debemos educar a nuestros adolescentes acerca del valor y el significado de su cuerpo, el respeto por s mismos, por los dems y la capacidad de decidir de forma autnoma e informada sobre sus encuentros sexuales.

Bibliografa:
- Braverman P K. Sexuallly transmitted diseases in adolescents. Medical Clinics of North America 2000; 84: 869-889 - Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1998; (4):CD000054. - Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recommendations and Reports 2006; 55/ RR-11 - Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Departamento de Antioquia Situacin de Salud. Indicadores bsicos 2003 http://www.dssa.gov.co/dowload/IMorbEvent2.2.htm

- Gallego L: Por qu sfilis congnita en el siglo XXI? Nacer, Salud Sexual y Reproductiva -Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS- Universidad de Antioquia 2006 http://medicina.udea.edu.co/Dependencias/Ginecologia/CL AP/PDF/3%20Por%20que%20sifilis%20congenita%20e n%20el%20siglo%20XXI.pdf - Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) Organizacin Mundial de la Salud (OMS): Situacin de la epidemia del Sida 2005, ONUSIDA/05.19S - Restrepo C M, Infecciones de transmision sexual en adolescentes. Manual de Pediatria Ambulatoria Sociedad de Pediatria de Antioquia 2007; 1155-1164 - Sanfilippo J S, Muram D, Dewhurst J, Lee P A: Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia: W.B Saunders 2001; 357-378, 379-397

- Sinclair K A, Woods C R, Kirse D J, Sinal S H: Anogenital and Respiratory Tract Human Papillomavirus Infections Among Children: Age, Gender, and Potential Transmission Through Sexual Abuse. Pediatrics 2005; 116; 4; 815-825 - Vermillion S T, Holmes M M, Soper D E: Adolescencia y enfermedades de transmisin sexual. Clinicas de Ginecologia y Obstetricia Temas Actuales. McGraw Hill Interamericana 2000; 1:145-159 - World Health Organization: Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries. 2006 http://www.who.int/reproductivehealth/pages_resources/listing_cancer.en.html