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Caso Clnico
Lus Vasco Louro1 Joana Gonalves1 Tiago Figueiredo1 Sofia Conde2
1 Interno em Formao Especfica de Radioterapia 2 Assistente Hospitalar de Radioterapia Directora de Servio: Dra. Helena Gomes Pereira
Caso Clnico
LAS, , 8 anos Antecedentes Pessoais: Mononucleose Infecciosa aos 5 anos 30 de Maro de 2011 Febre e vmitos servio de urgncia da rea
Medicado sintomaticamente
Caso Clnico
4 a 18 de Abril 2011 Re-avaliaes peridicas
Ecografias mltiplas adenopatias Radiografia torcica reforo peri-hilar Estudos laboratoriais
Anemia DHL VS Proteina C Reactiva
Caso Clnico
18 de Abril de 2011 TC toraco-abdomino-plvica
Adenopatias mediastnicas anteriores Volumoso conglomerado de adenopatias retroperitoneais
Diafragma bifurcao da a. aorta (15cm) Hidronefrose bilateral
TC Tomografia Computorizada
Caso Clnico
Caso Clnico
Caso Clnico
Referenciado para o IPO-Porto Exame objectivo
Adenopatias cervicais bilaterais (0,5cm) Adenopatias inguinais bilaterais (1cm) Abdmen: globoso, mole e depressvel, de difcil palpao
Exames laboratoriais
Anemia (Hb: 9,0g/dL) Trombocitose (535x109/L) DHL 1,35xN (336U/L) Fosfatase alcalina 2,91xN (452U/L) Serologias Vricas - negativas
VHB, VHC, VIH, HTLV-1
Caso Clnico
Bipsia gnglio supraclavicular esquerdo Linfoma de Hodgkin (LH) clssico, tipo esclerose nodular Bipsia medula ssea Sem sinais de envolvimento por LH
Caso Clnico
PET-CT (28/04/2011)
Hipermetabolismo de 18F-FDG em gnglios (gg)
supraclaviculares esquerdos espao pr-vascular peri-esofgicos inferiores retrocrurais tronco celaco perigstricos hilo heptico lombo-articos interaortocava
Caso Clnico
Estadiamento LH estadio IIIXB Incio de QT (02/05/2011) EuroNet-PHL-C1, TG3
2xOEPA + 4xCOPP
QT - Quimioterapia OEPA - vincristina + etoposido + prednisolona + adriamicina COPP - ciclofosfamida + vincristina + procarbazina + prednisolona
Caso Clnico
TC ps 2xOEPA (28/06/2011) Adenopatias cervicais (~1cm) Reduo das adenopatias
Mediastnicas (mx 2cm - pr vasculares) Abdominais (mx. 2,1cm mesentrica superior)
Caso Clnico
Caso Clnico
PET-CT (1/7/2012) Sem evidncia de doena linfomatosa
Caso Clnico
QT segundo protocolo Terminou 10/10/2011 Consulta de Radioterapia (RT) Exame objectivo sem achados de relevo
Caso Clnico
Planeamento de RT TC de planeamento
Decbito dorsal, cabea para a gantry Mscara de imobilizao (5 pontos de fixao) Suporte de joelhos 2 isocentros
Supraclavicular Abdominal superior
Registo de imagens
TC planeamento / PET-CT (pr e ps 2xQT)
Caso Clnico
Delineao de volumes - IFRT(modificada) CTV 1 gg para-articos e peri-gstricos CTV 2 gg mesentricos superiores (boost) CTV 3 gg mediastnicos, peri-esofgicos inferiores e
supraclaviculares esquerdos
rgos em risco
Tiride, pulmo, corao, esfago, medula espinhal, rins, intestino delgado, fgado
IFRT Involved Field Radiotherapy
Caso Clnico
Caso Clnico
Plano de tratamento 3DCRT-MLC, fraces dirias, 5 dias/semana IGRT protocolo extended no-action level
Imagem portal
3 primeiras fraces 1 semanalmente
3DCRT Radioterapia tridimensional conformada MLC colimador multifolhas IGRT Radioterapia guiada por imagem
Caso Clnico
Regio Abdominal:
1 fase: gg para-articos e peri-gstricos
19,8Gy/11fr, fotes 10MV
Regio mediastnica
3 Fase: gg mediastnicos, peri-esofgicos inferiores e supraclaviculares esquerdos
19,8Gy/11fr, fotes 6 e 10MV
Caso Clnico
Caso Clnico
Caso Clnico
Terminou RT 22/12/2011 Toxicidade aguda (CTCAE 3.0 e 4.03)
Nuseas Grau 1 Vmitos Grau 1 Anemia Grau 1 Leucopenia Grau 2
Toxicidade tardia
Sem registo at data
Caso Clnico
Seguimento
TC cervico-toraco-abdomino-plvica (7/02/2012) (6 sem ps
RT)
Consulta de RT 25/09/2012
Sem evidncia de recidiva
Linfoma de Hodgkin
Princpios tericos
Epidemiologia
6% cancros peditricos Incidncia
grande variao mundial Portugal
2,1/100.000
http://eu-cancer.iarc.fr/EUCAN Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition
Epidemiologia
Distribuio bi-modal
Picos na 3 e 8 dcadas de vida
>
4:1 3 aos 7 anos 3:1 7 aos 9 anos 1.3:1 - >9 anos
http://eu-cancer.iarc.fr/EUREG
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition
Apresentao Clnica
Adenopatia cervical indolor
80% dos casos
Mediastino
76% adolescentes 33% 1 a 10 anos 20% bulky Dispneia, tosse, S. VCS Diagnstico incidental
Radiografia torcica
1/3 Sintomas B
Perda de peso 10% Febre >38C Suores (nocturnos)
Estadio I-III
80-85%
S.VCS sndrome da veia cava superior
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th edition
Factores de Risco
Vrus Epstein-Barr (EBV)
30-50% dos espcimes
Mononucleose Infecciosa
Risco 2,55x >
Histria Familiar
Incidncia 2-5x > irmos Incidncia 9x > irmos mesmo sexo
Imunodeficincia
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th edition
Avaliao Inicial
Histria e Exame Fsico
Adenopatias Anel de Waldeyer Sintomas B Performance Status
Exames laboratoriais
Hemograma Bioqumica
Funo renal Funo heptica Fosfatase alcalina DHL cido rico Protena C reactiva VS
Patologia
Bipsia excisional adenoptica Bipsia medular ssea
Sintomas B Estadio III/IV
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition
Avaliao Inicial
Exames de imagem
Radiografia torcica TC - Cervical, Torcica, Abdominal e Plvica PET-CT
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition
Estadiamento
Histologia
O que caracteriza o histologicamente LH?
Clula Reed-Sternberg
https://en.wikipedia.org/wiki/File:Reed-Sternberg_lymphocyte_nci-vol-7172-300.jpg Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Perez and Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology, 5th edition
Histologia
Linfoma de Hodgkin Clssico
Esclerose Nodular (~70%, +++ adolescentes e jovens adultos) Celularidade Mista (~20%, +++ crianas pequenas) Rico em Linfcitos (~10%) Depleo linfocitria (5%) Linfoma de Hodgkin Nodular de Predomno Linfoctico ~5%
Factores de Prognstico
Estadio Quantidade de doena
i.e. bulky, n de locais envolvidos
Exames laboratoriais
ex. VS, hemoglobina, leuccitos
Sintomas B
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition Handbook of evidence-based radiation oncology, 2nd edition
Tratamento
Evoluo histrica
1832 - Doena incurvel
1980 - Sobrevida > 80% Efeitos secundrios mais aparentes Manter cura - os efeitos 2rios
Teraputicas combinadas
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition
Tratamento
Tratamento
EuroNet-PHL-C1
Tratamento
Radioterapia
IFRT(modificada) Locais pr-QT + 1-2cm
19,8Gy em 11fr
Recuperao hemograma
At D25 ps QT
Referncias
Chung HT, Shiao SL, Schechter NR. Hodgkin's Lymphoma. In: Hansen EK, Roach M, eds. Handbook of evidence-based radiation oncology. 2nd ed. New York: Springer; 2010:563-582 Edge SB, American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 7th ed. New York: Springer; 2010 EUCAN. http://eu-cancer.iarc.fr/EUCAN. Accessed November 7th, 2012 EUREG. http://eu-cancer.iarc.fr/EUREG. Accessed November 7th, 2012 Hoppe RT. Hodgkin Lymphoma. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, eds. Perez and Brady's principles and practice of radiation oncology. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008:1721-1738. Terezakis SA, Hudson MM, Constine LS. Hodgkin Lymphoma. In: Halperin EC, editor. Pediatric radiation oncology. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 137-165. Tsuji SY, Chan LW, Haas-Kogan DA. Pediatric (Non-CNS) Tumors. In: Hansen EK, Roach M, eds. Handbook of evidence-based radiation oncology. 2nd ed. New York: Springer; 2010:626-672
Discusso
devising the optimal therapeutic approach for children with this disease is complicated by their greater risk for adverse effects. In particular, RT dosages and fields used in adults can cause profound musculoskeletal retardation, including intra-clavicular narrowing, shortened sitting height, decreased mandibular growth, and decreased muscle development in the treated volume.
Pediatric Radiation Oncology, 5th edition
Obrigado!