FISIOLOGIA CARDIACA

El interior de las clulas cardacas en reposo es electronegativo y el exterior positivo, de tal forma que se establece un potencial de membrana en reposo de unos -80 a -100 mV. Este potencial de membrana se mantiene gracias a la bomba de sodio ATPasa-dependiente que saca de la clula tres iones Na+ e introduce dos iones K+, de tal forma que el Na+ est muy concentrado fuera de las clulas y poco en su interior (al contrario que el K+)

Para que el corazn se contraiga, es necesario que sus clulas musculares reciban un estmulo elctrico. Este se produce en unas clulas especializadas (clulas marcapaso) que forman el impulso elctrico por sufrir despolarizaciones espontneas.

En estas clulas, cuando el potencial de membrana disminuye hasta un potencial umbral (de unos -60 mV), se abren unos canales (difusin facilitada rpidos de sodio, que permiten la entrada rpida de grandes cantidades de Na+, y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo; esta es la despolarizacin rpida o fase 0 del potencial de accin. Durante las fases 1 y 2 o meseta, tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente positivo. La fase 3 o repolarizacin est producida por la salida de K+; se caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En las clulas marcapaso, tras la repolarizacin se produce una entrada lenta de K+ que produce una positivizacin lenta del potencial de membrana (fase 4 o despolarizacin lenta), hasta que se alcanza el potencial umbral y aparece una nueva despolarizacin rpida. La fase 4 del potencial de accin est muy influenciada por el sistema nervioso autnomo

BASES CELULARES DE LA CONTRACCION CARDIACA

El miocardio est formado por clulas musculares estriadas, que a su vez estn formadas por muchas fibrillas paralelas. Cada fibrilla contiene estructuras que se repiten en serie, las sarcmeras, que son la unidad de contraccin muscular. Las sarcmeras contienen filamentos finos y filamentos gruesos. Los filamentos finos estn formados sobre todo por una doble hlice con dos molculas de actina, una protena sin actividad enzimtica intrnseca. Otras protenas de los filamentos finos son la tropomiosina y la troponina. Los filamentos gruesos estn formados principalmente por miosina. La miosina es una protena de gran peso molecular que tiene una parte alargada y otra parte globular, con actividad ATPasa, que interacciona con la actina. En el msculo relajado, la tropomiosina impide la interaccin entre la actina y la miosina.

En el microscopio, alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I). En las bandas A hay filamentos finos y filamentos gruesos; en las bandas I, slo hay filamentos finos. En el centro de cada banda I hay una lnea oscura (lnea Z), punto de unin entre los filamentos finos de una sarcmera con los de la sarcmera adyacente. Cada sarcmera est delimitada por dos lneas Z. En el centro de la banda A hay una lnea (lnea M), hacia donde estn orientadas las partes globulares de la miosina.

Durante la contraccin, la longitud de los filamentos no vara. Se producen interacciones entre los filamentos de miosina y los de actina, de tal forma que estos se deslizan hacia el centro de la banda A. Por lo tanto, durante la contraccin la banda A no vara de longitud, mientras que la banda I se acorta y las lneas Z se aproximan entre s, acortndose por lo tanto las sarcmeras. El sarcolema (membrana de la clula muscular) tiene unas invaginaciones denominadas tbulos transversales o sistema T, muy relacionado con el retculo sarcoplsmico, de tal forma que cuando tiene lugar una despolarizacin de la membrana aquel responde aumentando mucho su permeabilidad al calcio.

As, cuando la fase 2 del potencial de accin llega a la clula miocrdica, entra calcio al citoplasma desde el retculo sarcoplsmico. El calcio es un mensajero fundamental en la contraccin cardaca: una vez en el citoplasma, se une a la troponina C y as se induce un cambio en la conformacin de este, de tal forma que la tropomiosina deja de impedir la interaccin entre la actina y la miosina. Esta interaccin, en presencia de ATP, hace que la actina se desplace hacia el centro de la banda A y as la sarcmera se acorta y el msculo se contrae. En cada contraccin, la actina y la miosina interaccionan y se disocian muchas veces, produciendo as el acortamiento muscular. El ATP no slo es necesario para la interaccin actina-miosina, sino tambin para su disociacin y por lo tanto para la relajacin muscular. En la despolarizacin, el retculo sarcoplsmico vuelve a captar el calcio, por un mecanismo que de nuevo consume energa (ATP); as, el calcio se separa de la troponina y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccin actina-miosina

CONDUCCION CARDIACA

1.

Est formado por clulas cardacas especializadas en la conduccin y generacin del impulso elctrico cardaco: Ndulo sinoauricular (Keith-Flack): est situado en la zona anterior de la desembocadura de la vena cava superior.

2.

Ndulo aurculo-ventricular (AschoffTawara): est en el surco interauricular prximo al septo membranoso interventricular, en el denominado tringulo de Koch (espacio entre el seno coronario y la valva septal tricuspdea) Haz de His: de aproximadamente 1 cm de longitud, pasa a travs del trgono fibroso derecho y la pars membranosa del septo, para dividirse posteriormente en dos ramas. La rama derecha discurre por la trabcula septomarginal. La red ventricular final es subendocrdica, denominndose fibras de Purkinje

La frecuencia de despolarizacin del nodo sinusal es superior a 60 por minuto, mayor que la del nodo AV (40-60) y que la del sistema de Purkinje (<40). Por lo tanto, normalmente el marcapaso del corazn es el nodo sinusal, desde donde se transmite a las aurculas,pudiendo slo atravesar el anillo fibroso aurculo-ventricular a travs de la puerta nodo AV-haz de His (donde sufre un retraso de unos 80 milisegundos), siguiendo luego a lo largo de sus ramificaciones por el ventrculo.

MECANISMOS DE LA CONTRACCION CARDIACA

La tensin desarrollada por una fibra muscular al contraerse est en relacin directa con la longitud inicial de la fibra, hasta llegar a un lmite a partir del cual aumentos de la longitud inicial de la fibra no conseguirn aumentar la fuerza contrctil de la misma, sino disminuirla. Esta relacin longitud-tensin es la ley de Frank-Starling. De otra forma, esta relaciona la precarga (longitud) con el volumen sistlico de eyeccin. Para una determinada longitud inicial de la fibra, el calcio, las catecolaminas y los frmacos inotrpicos aumentan la contractilidad miocrdica, y por lo tanto modifican la posicin de las curvas longitudtensin. El volumen sistlico de eyeccin del VI por lo tanto depende de: 1) precarga o longitud del msculo al comienzo de la contraccin, 2) capacidad contrctil de corazn, 3) postcarga o tensin que el msculo tiene que desarrollar durante la contraccin. La relacin es directa con los dos primeros factores, e inversa con la postcarga.

1) La precarga equivale al volumen telediastlico del ventrculo, y est directamente relacionado con la volemia total, el retorno venoso al corazn y la contraccin auricular. El retorno venoso disminuye con el aumento de la presin intratorcica e intrapericrdica y aumenta con el decbito, con la actividad muscular y con el aumento del tono venoso (ejercicio muscular, respiracin profunda, etc.). La contribucin de la aurcula al llenado ventricular disminuye en la fibrilacin auricular, disociacin auriculoventricular, disminucin de la capacidad contrctil de la aurcula, etc. 2) La contractilidad miocrdica aumenta con la estimulacin de los inotrpicos positivos (digitlicos, catecolaminas, simpaticomimticos,teofilinas, calcio, cafena, etc.) y a veces tras las extrasstoles ventriculares. Por el contrario, se encuentra disminuida cuando hay hipoxia, hipercapnia, acidosis, frmacos inotrpicos negativos (antagonistas del calcio, betabloqueantes, algunos antiarrtmicos, barbitricos, alcohol, etc.) y en patologas miocrdicas. 3) La postcarga cardaca equivale a la tensin de la pared de VI durante la expulsin. Segn la ley de Laplace (MIR 99-00F, 224), la tensin parietal es directamente proporcional a la presin intraventricular y al radio de la cavidad, e inversamente al grosor de la pared. La presin

intraventricular est directamente relacionada con la presin artica y las resistencias arteriales perifricas. El VI ha de vencer la presin artica para su eyeccin, mucho mayor que la de la arteria pulmonar, por lo que realiza un mayor trabajo que el VD. La fraccin de eyeccin (FE) es el porcentaje de volumen que el VI consigue bombear del total que contiene al final de la distole. En condiciones normales debe encontrarse entre 60-75%. El gasto cardaco (GC) o Volumen minuto cardaco es el volumen de sangre que el VI bombea en un minuto, y es igual al volumen sistlico del VI multiplicado por la frecuencia cardaca (5 l/min), . El ndice cardaco es el gasto cardaco por cada metro de superficie corporal 8 para hacerlo estndar), y sus valores normales se encuentran entre 2,5 y 3,5 l/min/m2 aproximadamente. La presin arterial (PA) resulta del producto GC por las resistencias perifricas.

CICLO CARDIACO

La sstole cardaca es el perodo del ciclo cardaco en el que el ventrculo se controla desde que se cierran las vlvulas auriculoventriculares (primer tono cardaco) hasta que lo hacen las sigmoideas (segundo tono); durante este perodo tiene lugar la eyeccin ventricular. Desde que se cierran las vlvulas auriculoventriculares hasta que se abren las sigmoideas, el volumen de sangre intraventricular no vara (perodo de contraccin Isovolumtrica) . Cuando la presin intraventricular supera la presin de la aorta y la arteria pulmonar, se abren respectivamente las vlvulas artica y pulmonar y comienza el perodo de eyeccin ventricular, que en principio es rpida y luego lenta. La vlvula artica se abre despus y se cierra antes que la pulmonar Cuando la presin en la aorta y en la arteria pulmonar supera la intraventricular, se cierran las vlvulas artica y pulmonar respectivamente y comienza la distole ventricular, durante la cual tiene lugar el llenado ventricular. Desde que se cierran las vlvulas sigmoideas hasta que se abren las auriculoventriculares, el volumen de sangre del ventrculo no vara (perodo de relajacin isovolumtrica) . Cuando la presin intraventricular se hace inferior a la auricular, se abre la vlvula auriculoventricular, y comienza el llenado ventricular: una primera fase de llenado rpido, seguido por una fase de llenado lento, finalizando por el llenado de la contraccin auricular.

Cuando aumenta la frecuencia cardaca, disminuye ms el tiempo de distole que el de sstole (importante en las patologas con dificultad de llenado ventricular)

PULSO ARTERIAL

La onda de la presin arterial tiene una elevacin rpida con una muesca anacrtica y un descenso algo ms lento con una muestra dcrota. El pulso hipercintico, celer, en martillo de agua o fuerte se asocia a un aumento del volumen de eyeccin del VI, disminucin de las resistencias perifricas o aumento de la presin de pulso, como en la insuficiencia artica, y otras situaciones como la insuficiencia mitral, comunicacin interventricular y circulacin hiperdinmica (anemia, fiebre, ansiedad, fstulas arteriovenosas, etc.). En el pulso bisferiens se palpan dos ondas sistlicas; puede encontrarse en la insuficiencia artica y en la miocardiopata hipertrfica. EL pulso parvo o pequeo y dbil puede aparecer cuando dismi

nuye el volumen de contraccin del VI, cuando aumentan las resistencias perifricas y cuando disminuye la presin de pulso. Un ejemplo es la estenosis artica. En el pulso tardo, el mximo sistlico se encuentra retrasado; esto se produce cuando existe un obstculo a la contraccin del VI, como en la estenosis artica. El pulso hipocintico puede encontrarse en la hipovolemia o en la insuficiencia cardaca izquierda. El pulso dcroto tiene dos ondas, una en sstole y otra en distole. Aparece en situaciones con volumen sistlico muy pequeo, como en la miocardiopata dilatada. En el pulso alternante, existe una variacin en la intensidad del pulso arterial, aunque este es regular. Puede encontrarse en insuficiencia importante del VI. El pulso paradjico es la disminucin en ms de 10 mmHg de la presin arterial sistlica con la inspiracin profunda. Es, pues, la exageracin de un fenmeno hisiolgico por el abombamiento del septo interventricular hacia el VI al aumentar el llenado del VD cuya pared lateral no puede distenderse. El ejemplo ms tpico es el taponamiento cardaco, pero tambin puede aparecer en otras patologas, como obstrucciones bronquiales graves, tromboembolismo pulmonar, obstruccin de la cava superior, pericarditis constrictiva, etc

PULSO VENOSO YUGULAR

La presin que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la presin auricular derecha (presin venosa central, PVC). Su equivalente en el lado izquierdo sera la presin de enclavamiento pulmonar (PCP, equivalente a la presin en aurcula izquierda, PAI) que se mide con un catter de Swan-Ganz. La PVY se mide viendo el latido yugular con el paciente en decbito y levantado el trax unos 45. Se mide la altura con respecto al ngulo de Louis (manubrioesternal, que est a unos 5 cm de AD). Si tenemos un catter central medimos directamente la PVC. La causa ms frecuente de reflujo hepatoyugular es la insuficiencia cardaca derecha secundaria a elevacin de las presiones diastlicas del ventrculo izquierdo

El signo de Kussmaul consiste en un aumento de la PVC con la inspiracin (normalmente disminuye al haber en el trax presiones negativas),y puede encontrarse en la pericarditis constrictiva, miocardiopata restrictiva e infarto extenso del VD (y en general, cualquier insuficiencia cardaca derecha grave). El pulso venoso yugular consta generalmente de dos ondas positivas (a y v) y dos depresiones negativas (x e y).La onda a (onda presistlica) se debe a la contraccin auricular que tiene lugar al final de la distole. Por lo tanto, ocurre un poco antes del primer ruido (1R) y del pulso arterial. Unas ondas a grandes se deben a un aumento de la resistencia al llenado del VD, como ocurre en la estenosis tricuspdea, en la hipertensin pulmonar, estenosis pulmonar,etc. El grado mximo de esta resistencia ocurre cuando la vlvula tricuspdea se encuentra cerrada mientras la AD se contrae, y entonces aparecen ondas a en can. Las ondas a can pueden ser irregulares (en la disociacin uriculoventricular, que se da por ejemplo en el bloqueo auriculoventricular completo y en la taquicardia ventricular) o regulares (ritmo idioventricular o ritmo de la unin AV). La onda a no existe en la fibrilacin auricular

La descendente x se debe a la relajacin de la aurcula y al desplazamiento de la tricspide hacia el ventrculo que tiene lugar al principio de la contraccin ventricular. Se incrementa en la pericarditis constrictiva, disminuye en la dilatacin del VD y puede estar invertida en la insuficiencia tricuspdea. La onda v se debe al llenado de la AD que tiene lugar durante la contraccin ventricular. La onda v grande puede indicar insuficiencia tricuspdea. Cuando se abre la tricspide empieza la descendente y (colapso diastlico). Una y pequea sugiere obstculo al llenado del VD (estenosis tricuspdea, mixoma auricular). En la pericarditis constrictiva y en la insuficiencia grave del VD ocurre un descenso rpido y profundo con un ascenso rpido a la lnea basal. En la insuficiencia tricuspdea grave, hay una y rpida y

profunda

RUIDOS CARDIACOS

El primer ruido cardaco (1R) es producido por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares (mitral y tricspide, por este orden). El segundo (2R),por el cierre de las semilunares (artica y pulmonar, por este orden). La intensidad del 1R puede estar aumentada en situaciones como la estenosis mitral, la taquicardia y cuando se incrementa el flujo auriculoventricular. Su intensidad disminuye, por ejemplo, en la insuficiencia mitral y cuando las vlvulas auriculoventriculares se encuentran calcificadas o rgidas. Un pequeo desdoblamiento del 1R es fisiolgico. El desdoblamiento est aumentado en el bloqueo de rama derecha. Est disminuido o incluso invertido en el bloqueo de rama izquierda, en la estenosis mitral o en el mixoma auricular izquierdo. El segundo ruido (2R) est ocasionado por el cierre de las vlvulas semilunares. Un pequeo desdoblamiento del 2R durante la nspiracin es fisiolgico

La intensidad del 2R est elevada en la estenosis artica, en la estenosis pulmonar y en la hipertensin pulmonar. Se encuentra incrementado en la sobrecarga del VD, en el embolismo pulmonar, en la estenosis pulmonar, en la comunicacin interventricular o interauricular o en el bloqueo de rama derecha. En la comunicacin interauricular el desdoblamiento no aumenta con la inspiracin (desdoblamiento fijo del 2R). El desdoblamiento disminuye, desaparece o incluso se invierte cuando la resistencia vascular pulmonar se encuentra elevada, o en situaciones como la estenosis artica o el bloqueo de rama izquierda.

El 3R se produce por un llenado ventricular rpido muy acelerado o muy voluminoso. El 3R puede ser fisiolgico en los nios y en situaciones de gasto cardaco elevado, pero en adultos suele ser patolgico (insuficiencia ventricular, regurgitacin auriculoventricular). El 4R siempre es patolgico y se debe a la contraccin de la aurcula contra un ventrculo que tiene una distensibilidad disminuida (hipertensin arterial, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, insuficiencia mitral aguda, cardiopata isqumica, en las situaciones hiperdinmicas, etc.). Este ruido se produce al final de la distole y no existe cuando hay fibrilacin auricular

En las estenosis de las vlvulas auriculoventriculares aparece un chasquido de apertura de la VM al principio de la distole. En las estenosis de las vlvulas semilunares, puede existir un clic de apertura, al inicio de la sstole. En el prolapso de la vlvula mitral, puede auscultarse un chasquido mesosistlico

SOPLOS CARDIACOS

Estn originados por turbulencias del flujo sanguneo por patologas orgnicas o hiperaflujo (funcionales). Para su localizacin nos orientamos por una serie de maniobras.Los soplos que se producen en las cavidades derechas se incrementancon la inspiracin profunda (signo de Rivero-Carvallo). La maniobra de Valsalva y la bipedestacin disminuyen la intensidad de los soplos, excepto los de la miocardiopata hipertrfica y el prolapso valvular mitral, cuya intensidad aumenta con estas maniobras. En cambio, la posicin de cuclillas incrementa la intensidad de todos los soplos, excepto los de la

miocardiopata hipertrfica y el prolapso valvular mitral.

Las maniobras que incrementan la presin arterial (ejercicio de barras) disminuyen los soplos de la estenosis artica y de la miocardiopata hipertrfica e incrementan los de la valvulopata mitral y la insuficiencia artica. Las que disminuyen la presin arterial (nitrito de amilo) incrementan los soplos de la estenosis artica y la miocardiopata hipertrfica y disminuyen los de las regurgitaciones mitral y artica.

PRESION ARTERIAL
La funcin de las arterias estriba en transportar sangre a gran presin a los tejidos. Las arteriolas son las ramas ms pequeas del sistema arterial y actan como vlvulas de control (MIR 94-95, 103; La presin arterial se mide en mmHg, siendo la presin arterial media en adultos jvenes y sanos entre 90 y 100 mmHg. Se denomina hipotensin a la existencia de una presin arterial sistlica menor de 80 mmHg, y se considera hipertensin a cifras por encima de 160/90 (sistlica/diastlica) mmHg.

1.

El control de la presin arterial es crucial para el buen funcionamiento de los rganos y sistemas. Para su regulacin existen varios mecanismos: Regulacin rpida de la tensin arterial. Se realiza por el sistema nervioso. Los barorreceptores articos y los carotdeos detectan el aumento de la presin y, a travs de los nervios vago y de Hering (este llega al glosofarngeo) respectivamente, llegan los impulsos al tronco. El aumento de tensin arterial produce la inhibicin del centro vasoconstrictor y la estimulacin del centro vagal, con lo que se produce una bradicardia y una cada de la tensin arterial

 Los quimiorreceptores

son sensibles a la de oxgeno. Cuando se produce una cada de la tensin por debajo de un nivel crtico, los quimiorreceptores se estimulan a causa de la disminucinde flujo a los cuerpos carotdeos. Se transmite una seal a travs de fibras que acompaan a las barorreceptoras hacia el tronco, activando el centro vasomotor y aumentando la tensin arterial mediante un aumento de la actividad simptica

carotdeos falta

Existen otros receptores de baja presin en las aurculas y arterias pulmonares que detectan los cambios de volumen sanguneo y actan en consecuencia sobre la tensin arterial.

Regulacin a largo plazo de la tensin arterial. Se realiza fundamentalmente por el rin, mediante el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este es un sistema combinado ntimamente relacionado con el control de la volemia y con la secrecin de vasopresina. La renina es una enzima producida y almacenada en los grnulos de las clulas yuxtaglomerulares, acta sobre el angiotensingeno (globulina sintetizada en el hgado), produciendo angiotensina I. Esta es transformada por la enzima de conversin, presente en mltiples tejidos, especialmente en el endotelio vascular del pulmn , hacia angiotensina II que estimula la sntesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La liberacin de renina est controlada por cuatro factores: Estmulos de presin, vehiculizados por las clulas yuxtaglomerulares. La disminucin de la presin de perfusin renal estimula la sntesis de renina, es el factor ms importante. Quimiorreceptores de la mcula densa, son clulas ntimamente relacionadas con las clulas yuxtaglomerulares y controlan la sobrecarga de sodio o cloruro presentada al tbulo distal. Si la cantidad de sodio filtrada aumenta, aumenta la liberacion de renina. Sistema nervioso simptico, estimula la liberacin de renina en respuesta a la bipedestacin. Potasio, el aumento de potasio disminuye directamente la liberacin
La angiotensina II ejerce una retroalimentacin negativa sobre la liberacin de renina
de renina y viceversa.

La angiotensina II influye en la homeostasis del sodio. Sus acciones se ejercen a travs de sus receptores tipo 1 y 2. Entre ellas destaca: aumento de la reabsorcin de sal en el tbulo proximal, contraccin de las arteriolas aferente y eferente renales (ms esta ltima) favoreciendo la reabsorcin renal, estimula la liberacin de aldosterona, estimula el centro de la sed y parece que tambin la sntesis y liberacin de ADH. Tambin produce vasoconstriccin directa

La aldosterona realiza dos acciones, fundamentalmente: acta como regulador del volumen del lquido extracelular y controla el metabolismo del potasio. El volumen se regula por la accin directa de la aldosterona sobre el transporte renal tubular de sodio; acta sobre el tbulo contorneado distal aumentando la reabsorcin de sodio y aumentando la eliminacin de potasio (y de hidrogeniones) en la orina. Los mecanismos primarios de control de la aldosterona son tres: el sistema renina-angiotensina (estimulacin, el ms importante), el potasio (estimulacin) y la ACTH (estimulacin, importancia secundaria). La sobrecarga de sodio, el pptido atrial natriurtico y la dopamina inhiben la secrecin de aldosterona. Cuando se realiza una infusin intravenosa de aldosterona se produce un aumento de la reabsorcin renal de sal que desaparece en 3-5 das. A esto se le denomina fenmeno de escape y slo ocurre con el sodio, lo que explica que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas. Se ha implicado un aumento del PAN en la gnesis de este fenmeno. El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape

OXIDO NITRICO

El xido ntrico (NO) es una simple molcula heterodiatmica con amplios y diversos efectos en la biologa humana que se han reconocido recientemente. Se sintetiza por una familia de enzimas que se conocen como sintetasas del xido (NOSs). Existen tres isoformas identificadas: Neuronal (nNOS, Nos1 gene product). Inducible (iNOS, Nos2 gene product), presente en monocitos/macrfagos,clulas de msculo liso, endotelio microvascular, fibroblastos,cardiomiocitos, hepatocitos y megacariocitos. Endotelial (eNOS, Nos3 gene produc

El NO acta fundamentalmente en el sistema cardiovascular, donde produce activacin de la guanilil ciclasa y disminuye la contraccin del msculo liso, y por ello tambin el tono vascular. Efectos similares se producen en las clulas del msculo liso de otros rganos: NO relaja la musculatura lisa del sistema GI y produce disminuEl NO acta fundamentalmente en el sistema cardiovascular, donde produce activacin de la guanilil ciclasa y disminuye la contraccin del msculo liso, y por ello tambin el tono vascular. Efectos similares se producen en las clulas del msculo liso de otros rganos: NO relaja la musculatura lisa del sistema GI y produce disminucin de la motilidad, relajacin del esfnter de Oddi y disminucin del tono del esfnter esofgico inferior. La inhalacin de NO produce relajacin de la musculatura lisa bronquial y el NO endgeno parece contribuir al mantenimiento de los tonos basales bronquiales al igual que de las arterias pulmonares

IMPLICACIONES CLINICAS
Alteraciones frecuentes que promueven la aterosclerosis como hipertensin, dislipemias, hiperlipemia, tabaco y diabetes se asocian con una alteracin de la normal funcin endotelial, una de cuyas manifestaciones es la deficiencia relativa de xido ntrico bioactivo. La expresin de la sintetasa inducible del xido ntrico ocurre en varias enfermedades, siendo la ms relevante la sepsis bacteriana.La depresin miocrdica asociada al shock sptico se puede explicar en parte por la inhibicin de la contractilidad miocrdica por el xido ntrico

 Una deficiencia de las neuronas que producen xido ntrico en el tracto gastrointestinal parece la causa de ciertas alteraciones de la motilidad tales como la enfermedad de Hirschprung, la acalasia, y la pseudoobstruccin intestinal crnica. El aumento de la produccin de xido ntrico en los hepatocitos, fibroblastos y endotelio parece estar presente en el estado circulatorio hiperdinmico de la cirrosis alcohlica. Ms an, los niveles elevados de xido ntrico pueden contribuir a los mecanismos citotxicos que se observan en la enfermedad de injerto contra huesped y en el rechazo de trasplantes

IMPLICACIONES TERAPEUTICAS
La manipulacin teraputica de los niveles de xido ntrico tiene efectos importantes en diversas situaciones: Cardiologa: los nitratos vasodilatadores son productores de xido ntrico exgeno. Estos agentes, que incluyen la nitroglicerina, el nitroprusiato, mononitrato y dinitrato de isosorbide, producen vasodilatacin venosa y coronaria e inhibicin plaquetaria y se metabolizan a xido ntrico para lograr estos efectos

 Neumologa: dada la relativa selectividad pulmonar para el xido ntrico inhalado, en su forma gaseosa y a concentraciones de 10 a 40 ppm, puede ser til para el tratamiento de la hipertensin pulmonar persistente del neonato, la vasoconstriccin pulmonar que acompaa a la hernia diafragmtica congnita y la hipertensin pulmonar primaria. Tambin en casos de edema pulmonar asociado al mal de las alturas y el distress respiratorio del adulto.

 Infecciosas: los corticoides inhiben la transcripcin de la sintetasa de xido ntrico inducible, explicando en parte los efectos beneficiosos de los mismos en el shock sptico. Androloga: de la misma forma, los frmacos que donan xido ntrico pueden ser tiles en el tratamiento de la impotencia, al conseguir aumento del llenado de los cuerpos cavernosos. Hematologa: el xido ntrico aumenta tambin la afinidad por el oxgeno de los eritrocitos alterados en la anemia falciforme, pudiendo utilizarse el xido ntrico inhalado en el tratamiento de dicha enfermedad