TUMORI

DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE
REDUSA

• EVOLUTIE LENTA
• RECIDIVE LOCALE
• FOARTE RAR METASTAZANTE
• Carcinoidul bronsic (carcinoidele)
-1-2%din tumorile bronsice
-sunt tumori secretoriiserotonina
 Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic:asimptomatic
radiologic=nodul izolat
 Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase,hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)
 -continuare-

Carcinoame ale glandelor bronsice

#carcinomul adenochistic (cilindrom)
traheal
#carcinom mucoepidermoid
bronhii mari
 TUMORI MALIGNE
BRONSICE PRIMITIVE

• Tumori bronhopulmonare care iau nastere

la nivelul mucoasei bronsice
 Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
1993 World Health Statistics
Country Sex Total Death Death Total Death Death
Incidence Incidence/10 Incidence Incidence/10
All Causes 0.000 Lung Cancer 0.000
All Causes Lung Cancer
United States Male 1,113,417 918.4 91, 091 75.1

Female 1,035,046 812.0 50, 194 39.4

Canada Male 105,438 783.7 9, 693 72.0

Female 90,130 651.1 4, 562 33.0

 Frecventa cancerului br.pn.la barbat si
femeie
fata de alte localizari neoplazice
35
30
33
25
20 C.B.P. Barbat
22
15 C.B. Femeie
Alte cancere
10
11
5
0
 CANCER BRONSIC PRIMITIV
Epidemiologie –cel mai frecvent la om
C.Bronsic C.Colon C.Stomac
1930 – 50/000 130/000 300/000
1950 – 180/000 210/000 180/000
1970 – 450/000 170/000 80/000
1982 – 710/000
La barbati
200/000
La femei
(Franta)
 Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
Risk Factors
• Smoking
• Secondary smoke exposure
• Asbestos
• Radon
• Bis(chloromethil) ether
• Polycyclic aromatic hydrocarbons
• Chromium
• Nickel
• Inorganic arsenic compounds
• Genetic predisposition

Source:(Devita VT,Hellman S and Rosemberg SA. Cancer:

principles and practice of oncology ,4th edition Philadelphia;
J.B.Lippincott,1993
 CANCERUL PULMONAR
• Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt
fumatori,iar dintre fumatori 11% fac cancer
pulmonar.
• O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza
pe un an 140g de substante cancerigene.
• Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai
mare de a face cancer pulmonar decat
nefumatorii.
• Fumul de tigarete ar actiona prin substantele
carcinogene pe care le contine , dar in acelasi timp si
prin alterarea cleareanceului muco-ciliar.Secvential
s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale,o metaplazie
malpighiana,aparitia de atipii celulare si de carcinoame
in situ (fara invazia membranei bazale),urmate de
carcinoame veritabile invazive.
• Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH),se atribuie un rol
principal in activarea hidrocarburilor policiclice,apte
de a induce transformari maligne.
• AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele
alveolare si in limfocitele fumatorilor.
• Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant
impreuna multiplica riscul de a face cancer
pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este
expus la poluarea industriala are un risc de
aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin
cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul.
Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de
aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a
muri de azbestoza decat nefumatorul care isi
desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de
munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai
fumeaza si 20 tigarete /zi , probabilitatea de a muri de
cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a
aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.
• A fost emisa si teoria patogenica in 2
trepte a cancerului fumatorilor (Two
Steps Process) dupa care, intr-o prima
etapa s-ar produce iritatia nespecifica a
epiteliului ciliat (datorita cianurei de
hidrogen,acroleinei, formaldehidei,
acizilor de azot)
 CONSECINTELE FUMATULUI
ASUPRA PLAMANULUI
• Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a
macrofagelor ,ceea ce provoaca staza secretiilor si
sensibilitatea la infectii;
• Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecretie de mucus;
• Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu
bronhospasm;
• Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;
• Alterarea calitatii surfactului.
La originea acestei patologii stau substantele iritante
din fumul de tigara ,gudronul si gazul
cianid,responsabile de dezvoltarea bronsitei si
emfizemului.
• Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de
crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul
anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere,valorile
fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele
scuamoase din aceleasi grupuri.
• Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se
dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu
fumatul , dar cresterile relative si absolute in incidenta
adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din
ce in ce mai mult.
• Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta
mai expuse la cantitati mai mari de substante
carcinogene asociate cu consumul tutunului,aici fiind
sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.
BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA
ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE
TULORALA
C.anaplazic
• Deletia bratului scurt al cromozomului 3
Cu celule
• Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc mici
• Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F.NSCLC
• Secretie si utilizarea hormonilor peptidiciSCLC
ca factori de crestere
(bombesina;calcitonina;ACTH;lipotrofina)
• Receptori pentru hormoni steroidieni

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30

T.dublari
=1 cm(10 9 celule)
 30 timpi de dublare 10 timpi de dublare

Debut
Faza clinica
Faza infraclinica
1 cm
10 12
10 9
celule celule
PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE
 CARCINOMUL EPIDERMOID
FRECVENTA 40-45 %
SEDIU PROXIMAL
• Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)
elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
• Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
Timp de dublare 60 zile
Evolutie local + metastaze
 CANCERUL CU CELULE MICI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL
• Microscopic :celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell)
celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila(cel.KULTCHISCKY)neurosecretie
Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)
-C.cu celule mici
-Carcin.neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)
CNE putin diferentiate (c.cu celule mici intermediare)
 CANCERUL CU CELULE MARI
FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL SI DISTAL
• Microscopic :celule mari nediferentiate

• Macroscopic:variabil

• Evolutie:local + metastaze

• Timp de dublare : scurt

 CLASIFICARE ANATOMICA
Frecventa Sediu Micro Macro Evolutie Tratament

c.epidermoid 40-45% Proximal Elem.tesut Burjon Local+meta Chirurgie

sau distal epiteliat; endobronsic Radioterapie
Necroza

c.cu celule mici 15-20% Proximal Celule “bob Infiltratie Extensiv Chimio+radio
de ovaz” peribronsic Meta terapie
Intermediar a bilateral

Adenocarcinomul 15-20% Proximal Cel.struct. Variabil Variabil Chirurgie+ra

si distal Glandulare asem dio-
c.secundare chimioterapie

c.cu celule mari 15-20% Proximal Celule mari Variabil Local + Chimio-radio-
si distal meta chirurgie

c.bronhiolo- 3% distal Pneumocite Struct.

alveolar II papilara
Celule Clara
 ADENOCARCINOMUL
FRECVENTA 15-20%
SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR
SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)
• Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice
aspect glandular –tubular
-acinos
-papilar
• Macroscopic:cu sau fara manifestari endoscopice
• Evolutie :variabila
• Timp de dublare: 80 zile
 CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
FRECVENTA 3%
SEDIU PERIFERIC
• Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara)
si invelisul alveolar (Pneumocite tip II)
-unifocal - difuz
• Macroscopic:endoscopie adesea normala
secretie abundenta
• Evolutie: variabila
• 1.etapa trenanta
• 2.etapa cu evolutie mai rapida
 Cancer Clinical Trials
Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group
of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell
Lung Cancer
Symptom Percentage
Fatigue 84
Decreased activity 81
Cough 71
Dyspneea 59
Decreased appetite 57
Weight loss 54
Pain 48
hemoptysis 25
 MANIFESTARI CLINICE
• Perioada asimptomatica lunga
Simptome de “imprumut”dominante
-iritatie
-obstructie
-infectie
Simptome “proprii”sarace
-hemoptizie
-modificari radiologice
• Debut
1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%
 MANIFESTARI CLINICE
• LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.de
obstr.bronsica partiala (xx) –astenie.anorexie – rar febra –pierdere
ponderala
x-mici ,matinale,repetate,rar “jeleu de coacaze”
xx –caracteristic parasternal in expir si inspir
• ACUT –pneumopatie acuta(1)
- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic :infectios metastatic
• ATIPIC –sd.embolic –sd.neurologic(2) –sd.de vena cava superioara
-disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag)
-dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara
-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)
-sd.algic osos –sindroame paraneoplazice

(13) –prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ”

(2)-metastaza de la c.pn.latent
(3) –atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
 ASPECTE RADIOLOGICE
• Condensare parenchimatoasa
Pneumonie
Atelectazie
Localizate preferential in :
segm.ventral superior varf la lob inferior
Piramida bazala culmen
• Hil tumoral
-arborescent –umbra nucleara –contur policiclic
(adenopatie)
• Nodul pulmonar solitar
Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri
• Cavitati
Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici
Rar la adenocarcinom
Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)
 ASPECTE RADIOLOGICE

• Aspecte particulare
Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice
Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat
 Localizari
Preferential plaman drept si lobii superiori
C.epidermoid si microcelular=central si periferic
Adenocarcinom=periferic
 BRONHOLOGIC
• Muguri neoplazici
Netezi neuniformi vegetanti
Hemoragici necrozanti
• Infiltratie
Neregulata stenozanta
Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
Bronhografic Obstructie bronsica distala
-amputare partiala/totala
-stenoza progresiva
-stenoza limitata cu bronsectazii in aval
 ALTE EXAMENE
PARACLINICE
• Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
• Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
• Tomografia computerizata
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Asociere cu B.A.F.
• Esofagografia
Invazia mediastinala
 EXAMEN HISTOLOGIC SI CITOLOGIC
CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI
• VSH
Crescut peste 50mm/ora
80% din cazuri
nespecific
• Anemie normo sau hipocroma
• Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE)
30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC
• Anticorpi monoclonali
 SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI:
• Neurologice: neuropatia Denny-Brown
polinevrite senzitive/motorii
sindroame cerebeloase
encefalomielopatii
• Musculare si cutanate
dermato si polimiozite
sd.psudomiastenice
acanthosis nigricans
 SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
• Osteoarticulare
sd.Pierre –Marie-Bamberger
sd.reumatoide
hipocratism digital
• Endocrine
sd.Cushing
hiper-tiroidism /paratiroidism
sd.Schwartz-Bartter
ginecomastie
 SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA
• Hematologice
anemii
poliglobulii
purpura
reactii leucemoide etc.
• Vasculare
flebite superficiale recidivante
 Clasificarea T.N.M. UICC 1988
-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva

-T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala
-T1 =tumora sub 3 cm /sa fie mai departe de 2 cm de
unghiul carinal
-T2 =tumora este de 3 cm /tb.ventilatorii segmentare sau
lombare
-T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat
pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de
2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la
tb.vent.ale intregului plaman
-T4 =epansament pleural ,invazie mediastin, cord, vase
mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee
 Clasificarea T.N.M. UICC 1988
-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara

-N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)
-N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.)
mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)
-N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali
sau ggl.supraclaviculari
 Clasificarea T.N.M. UICC 1988
-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

M
-M0 =metastazare absenta
-M1 =metastazare la distanta

Stadializare
Std. 0 –T1sNoMo
Std. I –T1NoMo;T2NoMo
Std. II –T1N1Mo;T2N2Mo;T3No,1,2Mo
Std. III –A-T1N2Mo;T2N2Mo;T3No,1,2Mo
Std. IV –toate T toate N M1
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
AL NB
• Cancerul periferic rotund
-metastaza unica pulmonara
-tuberculom
-granuloame infectioase (histoplasmoza,
coccidiodomicoza,aspergilom)
-granuloame neinfectioase
-hematom
-leziuni diverse(chist hidatic,pneumonie lipoida,
chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)
 -continuare-
• Cancerul centrohilar
-tuberculoza primara a adultului
-boala Hodgkin
-limfom non-Hodgkin
-tumori mediastinale
-sarcoidoza
-adenopatii silicotice
• Cancer cu opacitate segmentara lobara
-pneumopatie acuta (diverse etiologii)
-tuberculoza
-pneumonii cronice
-infarct pulmonar
-atelectazii de diverse cauze
 -continuare-

• Cancer cavitar
-abces pulmonar
-tuberculoza cavitara
-chist hidatic pulmonar
• Cancer bronsic cu pleurezie importanta
-toate tipurile etiologice de pleurezii
serofibrinoase,hemoragice sau chiloase
 CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
• Semne de cancer nerezecabil
-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral
-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)
Obstructia unei cave
Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
Compresie sau invazie esofagiana
Paralizia hemidiafragmului
Adenopatie mediastinala controlaterala(cu histologie +)sau
supraclaviculara –laterocervicala
Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la
<2cm de carina (dupa unii,lez.rezecabila)
-neoplasm cu celule mici (scc)cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo
(posibil leziune chirurgicala)
 CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
• Stare cardiaca
-insuficienta cardiaca necontrolata
-aritmii necontrolate
-infarct miocardic recent (3-6 luni)
• Rezerva pulmonara mica
-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg
CV<40%din valoarea anticipata
FEV1< 1l
-Pap < 35mmHg in repaus
 ETIOLOGIA NPS
• Nodul malign aprox.40%
-carcinom bronsic
-adenom bronsic
-leziune metastatica unica
• Nodul benign aprox.60%
-granuloame infectioase (tuberculom histoplasmoza,
coccidiodomicoza etc)
-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid,
granulomatoza ,Wegener etc.)
-tumori benigne (hamartom etc)
-diverse (infarct pulmonar,fistula arterio-venoasa , leziuni de
amiloid ,pneumonie lipida ,chist bronhogenic etc)
 METASTAZE
• Ganglioni mediastinali 30-90%
• Ficat 30-50%
• Ganglioni supraclaviculari 30-60%
• Pleurezii 5-30%
• Pulmonare 10-30%
• Cardio-pericardice 5-20%
• Cerebrale 20-30%
• Osoase 25-30%
• Renale 15-20%
• Subcutanate 1-5%
 PROGNOSTIC
NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN
• Factori determinanti:
-tip histologic
-timp de dublare
-stadiul TNM
-stare clinico-biologica
-varsta/sex
• Microcelular –supravietuire 1-6 luni
• Nemicrocelular –dependent de stadiul TNM
• Epidermoid S II- III 10 % la 5 ani
• Indicele KARNOFSKY (1948)
-capacitatea de activitate
-simptome
-nevoia de asistenta