Analgesia Epidural Que evidencia tenemos?

David Eduardo Ramrez Residente primer ao de Anestesiologa

Contenido
Historia Anatoma Fisiologa Dolor posquirrgico Anestsicos locales Tcnica Evidencia

Analgesia epidural

Historia
1901: Anestesia epidural caudal Jean Anthanse Sicard -Ferdinan Cathelin 1921: Descripcin tcnica lumbar Fidel Pags 1931: Perdida de resistencia Archile Dogliotti 1947: Aguja Tuohy Edwards Tuohy

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Historia
1947: Cateter para infusin continua Manuel Curbelo
1979: Peri-raqui en niveles diferentes Curelau

1982: Peri-raqui con tcnica de doble aguja Coates y Mumtaz

Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management, 2006

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Anatoma

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Anatoma
33 vertebras: 7 cervicales 12 torcicas 5 lumbares 5 sacras 4 coccgeas Curvaturas Apfisis espinosas Horizontal Agudo

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Anatoma
T6 T12

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Anatoma
Vertebras lumbares

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Anatoma

50% esta a 4 cm 80% esta entre 4 6 cm

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Anatoma
Medula Cauda equina Races

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Anatoma

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Efectos fisiolgicos
Niveles bloqueados S. Simptico
T1-T4, Corazn T5-L1
Vasos TGI

Bloqueo Motor

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Efectos fisiolgicos
Cardiovasculares Arriba T4 - Debajo T4 Respiratorio

Gastrointestinales

Rin y vas urinarias

Neuroendocrinos

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Conduccin Nerviosa

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Conduccin Nerviosa

Anestsico Local

Bloqueo de 3 ndulos de Ranvier Fibras gruesas ndulos mas espaciados C - A Bloqueo diferencial fibras:

Simpticas Dolor Temperatura

A Tono muscular

A - A Motor Propiocepcion

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Sensibilizacin Perifrica

Wall and Melzack's Textbook of Pain, 5th ed.

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Vias Perifericas y Centrales del Dolor

Tractos ascendentes
Corteza Talamo Mesencefalo

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Tractos descendentes

Puente

Medula

Medula espinal

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D B Carr et al Acute Pain The Lancet Junio1999

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Anestsicos locales
Ester Cloroprocaina Amida Lidocana Bupivacaina

Inicio de accin: pK Liposolubilidad Duracin: Unin protenas

Na Anestsico local

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Anestsicos locales

Peso Molecular pKa Liposolubilidad Union a proteinas

Lidocaina 234 7.7 4 65%

Bupivacaina 288 8.1 30 95%

Levobupivacaina 288 8.1 30 95%

Inicio Duracion Concentracion equipotente

10 - 15 min 15 - 20 min 80 - 120 min 160 - 220 min 2% 0.5%

15 - 20 min 160 - 220 min 0.5%

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Puncin Epidural: Equipo

Aguja Tuohy 16 18 G, 8-10 cm Estilete Adaptador Jeringa para perdida de resistencia Filtro Luer lok Catter epidural

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Puncin Epidural: Tcnica

Colocar posicin adecuada, Decbito o Sentado Asepsia y antisepsia Preparar dosis de prueba 45 mg lidocana + 15 mcg de adrenalina

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Puncin Epidural: Paramediana

Nivel torcico 45 medial y ceflica

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Identificacin de espacio epidural

Solucin Salina
Mejora la perdida de la resistencia Menos punciones drales Menos bloqueos en parches

Aire
Mejora la habilidad de identificar LCR Mayores complicaciones Dificultad para insertar el catter Parestesias Insercin intravascular Puncin durar

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Identificacin de espacio epidural

No diferencia efectos adversos significativa En pacientes con dolor crnico, menor incidencia de cefalea pos puncin dural en el grupo de solucin salina
Use la tcnica preferida que le brinde mayor seguridad

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Largo del catter epidural

Catteres en el espacio epidural entre 2 3 cm, proveen adecuada analgesia. Entre 3-4 cm aumenta el riesgo de migracin fuera del espacio epidural Catteres mas largos aumentan el riesgo de bloqueo unilateral o canulacion venosa
La mayora de los estudios recomienda una distancia de 5 cm en el espacio epidural

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Dosis de prueba
Propuesta por el Dr. Moore y Batra en 1981
45 mg lidocaina + 15 mcg epinefrina

Descartar inyeccion de anestesico intratecal, subdural o endovenosa Es positiva si se observa

Aumento FC > 10 lpm, TAS> 15 mm Hg Aumento amplitud onda T > 25%

No se recomienda en poblacin obsttrica

Dosis bajas de anestsico Falsos positivos Fentanil 100 mcg
Guay J. The epidural test dose: a review. Anesth Analg 2006;102:9219

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Factores que afectan el bloqueo epidural: Paciente

Edad >60 aos, req. <40%: >bloqueo motor y simptico Altura No se relaciona. Excepto tallas extremas Embarazo Req. < anestsico. Injurtacion venosa, progesterona

Peso/IMC
No afecta
Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

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Factores que afectan el bloqueo epidural: Tcnicos

Sitio de puncin Lumbar: No cambia los niveles bloqueados Ceflico = Caudal Torcico: segn el sitio cambia los niveles bloqueados Alto: predominio caudal Medio: Ceflico = Caudal Bajo: predominio ceflico

Algunos autores refiere una dosis 30% menor.

Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

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Factores que afectan el bloqueo epidural: Tcnicos

Posicin
Inicio mas rpido en decbito o sentado que supino

Direccin de la aguja y posicin del catter

No significancia

Velocidad de inyeccin
> velocidad mayor nivel de bloqueo Inicio mas rpido Mejor bloqueo perineal en epidural lumbar
Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

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Factores que afectan el bloqueo epidural: Tcnicos

Anestsico local (AL)
La cantidad de anestsico se relaciona con el nivel No existe una relacin lineal. La masa de anestsico es mas importante mas que el volumen

Aditivos a los AL
Bicarbonato, disminuye el tiempo de accin

Visser WA, Lee RA, Gielen MJ. Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia. Anesth Analg. 2008 Aug;107(2):708-21.

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Nivel de puncin Epidural

Tipo de ciruga Cardiaca Torcica Toracoabdominal Abdomen superior Abdomen inferior Aorta abdominal Extremidades inferiores rea de analgesia deseada T1-T10 T3-T9 T4-T12 T6-T12 T8-L2 T8-L2 T12-S1 Nivel de colocacin de catter epidural T2-T4 T6-T7 T7-T9 T8-T10 T10-T12 y lumbar T10-T12 L1-L4

Posicin del catter epidural congruente con el nivel de la incisin

BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 2455-2463

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Analgsicos
Los AL+ opiodes no proveen una mejor control del dolor que los AL solos El uso de solo AL se asocia a hipotensin Los AL + opiodes tienen un efecto sinrgico Disminucin de efectos adversos Los opiodes lipofilicos solos epidurales no son mejores que los parenterales

BM Block, SS Liu, AJ Rowlingson, AR Cowan, JA Cowan and CL Wu, Efficacy of postoperative epidural analgesia : a meta-analysis, . JAMA , 290 (2003), pp 24552463

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Mezclas recomendadas

Manion SC, Brennan TJ. Thoracic epidural analgesia and acute pain management. Anesthesiology. 2011 Jul;115(1):181-8.

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Mezclas recomendadas
Curatolo, 2000. Modelo de optimizacin: 13 mg/h bupivacaina + 25 mcg/h fentanil 8 mg/h bupivacaina + 30 mcg/h fentanil Mejores puntajes de dolor con menos efectos adversos Las mezclas lidocana/bupivacaina no aceleran el inicio del bloqueo sensitivo. Puede producir una recuperacin mas rpida

Curatolo M, Schnider TW, Scaramozzino P, Zbinden AM. A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):325-37. Lee SJ, Bai SJ, Lee KY. The duration of intrathecal bupivacaine mixed with lidocaine. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):824-7.

Analgesia epidural Y. Lim, A. T. H. Sia, C. Ocampo. Automated regular boluses for epidural analgesia:a comparison with continuous infusin. International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14, 305309

Mtodos de administracin

P. D. W. Fettes, C. S. Moore. Intermittent vs continuous administration of epidural ropivacaine with fentanyl for analgesia Infusin continua during labour. British Journal of Anaesthesia 97 (3): 359 64 (2006) Analgesia epidural controlada por el paciente

(PCEA) Leo S, Ocampo CE, Lim Y, Sia AT. A randomized comparison of automated intermittent mandatory boluses with a basal infusion in Bolos combination with patient-controlled epidural analgesia for labor Todos los mtodos de administracin son Capogna G, M, Stirparo efectivos Camorciabolus versus S, Farcomeni A. Programmed for intermittent epidural continuous epidural infusion
labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):826-31. Epub 2011 Jul 25. and delivery. Int J Obstet Anesth. 2010 Oct;19(4):357-64. Epub 2010 Sep 15.

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Evidencia
Meta anlisis iniciales evidenciaban grandes beneficios para analgesia epidural
Mortalidad, 30% IAM, 30% Neumona 39% Depresin respiratoria 50% TVP 44% TEP 55%

Cuestionamientos de diseo

Estudios viejo, previo a la profilaxis con Heparinas Mortalidad peri operatorias altas Cambio en tcnicas quirrgicas

Rodgers A,Walker N,Schug S,McKee A,Kehlet H,Van Zundert A. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinalanesthesia: results from over view of randomised trials.BMJ.2000;321:27681.

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Evidencia
Estudio MASTER Ciruga abdominal mayor 6 aos, 900 pacientes Analgesia epidural No Cambios en morbi-mortalidad
Solo menor incidencia de fracasos respiratorios

Mejor control POP, primeros 3 dias

Diferencia 1 1.5 en EVA 0-10

RiggJ RA,Janrozi KK,Myles PS,Silver BS,Peyton PJ,Parsons RAW. For the MASTER Anaesthesia Trial Study Group. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomisedtrial.Lancet.2002;359:127682.

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Evidencia

Se evaluaron 100 estudios Incluyo ciruga:

Valor promedio EVA en POP Abdominal Torcica Miembros inferiores Cesarea Pelvica Columna
Mejor control del dolor : En reposo Incidental

Comparando Vs Opiodes (Bolo, Infusion, PCA)

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Evidencia

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Que evidencia entonces tenemos?

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Beneficios
Cx Abdominal
Mejor analgesia que parenteral, primeras 48 H Mejora tolerancia a glucosa Disminucin consumo de oxigeno y catabolismo Disminucin episodios de isquemia y arritmias cardiacas Mejora la oxigenacin arterial y mecnica respiratoria, menos episodios de falla respiratoria No reduce complicaciones tromboembolicas Acelera la recuperacin del Ilio, epidural torcica Reduce la duracin de la hospitalizacin
Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:127682

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Beneficios
Cx Ginecolgica
Los estudios han sido en histerectoma Adecuada analgesia pos operatoria No beneficios en mortalidad ni morbilidad No beneficios uso intraoperatorio

Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB. Epidural local anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postoperative gastrointestinal paralysis. PONV and pain after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001893 Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, Silbert BS, Peyton PJ, Parsons RW, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:127682

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Beneficios
Cx de Aorta
Mejor control dolor en primeras 24 h, 48 h para dolor incidental Extubacion mas rpida a la mitad de complicaciones respiratorias No reducen las complicaciones cardiacas Reduccin de hipertensin intraoperatoria

Nishimori M, Ballantyne JC, Low JHS. Epidural pain relief versus systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD005059. DOI: 10.1002/14651858.CD005059.pub2

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Beneficios
Cx Vascular perifrica
No evidencia sobre mejor control de dolor No impacto cardiovascular Factor protector para trombosis del injerto No indicacin para uso intra operatorio

Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group, Christopherson R, Beattie C, Frank SM, Norris EJ, Meinert CL, Gottlieb SO, et al. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Anesthesiology 1993;79:42234

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Beneficios
Amputacin de miembros
Analgesia POP mejor que sistmica Igual analgesia que bloqueo perifrico No previene la aparicin del Sd de miembro fantasma

The PIRAT Study Group, Breslow MJ, Parker SD, Frank SM, Norris EJ, Yates H, Raff H, et al. Determinants of catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization.. Anesthesiology 1993;79:12029 Nikolajsen L, Ilkjaer S, Christensen JH, Kroner K, Jensen TS. Randomised trial of epidural bupivacaine and morphine in prevention of stump and phantom pain in lower-limb amputation. Lancet 1997;350:13537

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Beneficios
Ciruga de Trax
Muy dolorosa Adecuado analgesia Otras tcnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal la aparicin de arritmias Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%

de complicaciones pulmonares

207] Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:25163

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Beneficios
Cx Urolgica
Mejor analgesia que parenteral en ciruga Prostatectomia Radical Cistectoma Radical Uso intraoperatorio prostatectomia Disminuye sangrado hasta un 30% Disminucin de trombosis perifrica y TEP Disminucin leo en Cistectectomia Nefrectoma, No estudios controlados que apoyen su eficacia Estudios descriptivos sugiere adecuada analgesia
Allaire PH, Messick Jr JM, Oesterling JE, Byer DE, Myers RP, Lieber MM. A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-controlled analgesia after radical retropubic prostatectomy. Mayo Clin Proc 1992;67:103141 Suarez-Sanchez L, Perales-Caldera E, Pelaez-Luna MC, Bernal-Flores R. Postoperative outcome of open donor nephrectomy under epidural analgesia: a descriptive analysis. Transplant Proc. 2006 Apr;38(3):877-81.

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Beneficios
Cx Ortopdica: Reemplazo de Cadera
Adecuada respuesta analgsica No superior al bloqueo femoral, mas efectos adversos No beneficios durante la recuperacin, Terapia fsica Intraoperatoriamente se ha visto que reduce el sangrado

Singelyn FJ, Ferrant T, Malisse MF, Joris D. Effects of intravenous patient-controlled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous femoral nerve sheath block on rehabilitation after unilateral total-hip arthroplasty. Reg Anesth Pain Med. 2005 Sep-Oct;30(5):452-7. Choi PT, Bhandari M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003071.

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Beneficios
Cx Ortopdica: Fractura de Cadera
Pocos estudios Mejor analgesia Mejor recuperacin Estudios sugieren disminucin de eventos cardiovasculares

Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:15663 Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:30311

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Beneficios
Cx Ortopdica: Artroplastia de rodilla
Mas efectiva que PCA Mejor recuperacin
Mayor flexin de rodilla: Terapia fsica Disminucin de estancia hospitalaria

Papel limitado por el bloqueo femoral

Igual analgesia Menos efectos adversos

Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, et al. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia. Anesthesiology 2003;98:15663 Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, Orosz G, Silberzweig SB, Koval KJ, et al. The impact of post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain 2003;103:30311

Analgesia epidural

Beneficios
Cx de trax
Muy dolorosa Adecuado analgesia Otras tcnicas son equivalentes, Bloq. Intercostal

Disminuye la aparicion de arritmias

Frecuente FA, 8-16%, baja hasta 1%

Disminucin de complicaciones pulmonares

Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:25163

Analgesia epidural

Beneficios
Cx Cardiaca
Adecuada analgesia No reduce mortalidad, ni tasa de IAM Reduce la aparicin de arritmias cardicacas Menor tiempo de extubacion

Savage C, McQuitty C, Wang D, Zwischenberger JB. Postthoracotomy pain management. Chest Surg Clin N Am 2002;12:25163

Analgesia epidural

Beneficios
Trabajo de Parto ACGO y ASA El dolor es de la intensidad No hay un circunstancia causada por un sndromeaceptable para que un individuo experimente un dolor severo, tratable regional complejo con una intervencin segura, mientras este bajo
supervisin medica. En ausencia de una contraindicacin medica, la solicitud materna es suficiente indicacin para mejorar el dolor durante el trabajo de parto.

Joy L. Hawkins, M.D. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. N Engl J Med 2010; 362:1503-1510April 22, 2010

Analgesia epidural

Beneficios
Trabajo de Parto La analgesia epidural no aumenta el riesgo de cesrea, aun cuando se inicie temprano. D<4 cm Aumenta discretamente el riesgo de parto instrumentado En una escala de 0 a 100, el promedio de dolor en un estudio fue 85 con una reduccion a 27 puntos con analgesia epidural Vs Opiodes sistemicos
Dickinson JE, Paech MJ, McDonald SJ, Evans SF. Maternal satisfaction with childbirth and intrapartum analgesia in nulliparous labor. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2003;43:463-468 MD Smyth, Charlotte J Howell. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. The Cochrane Library 15 Aug 2005 Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005;352:655-665

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Efectos Adversos
Hipotensin, 7% Disminuir dosis: Goteo o Concentracin Bloqueo Motor, 2-3% Selectivo, Retirar Cateter 1 2 cm Suspender infusin Nausea/Vomito 20 -50% -> 45%-80% Prurito 60% con opioides Retencin Urinaria 10 30%

Millers Anesthesia, Seventh Edition

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Contraindicaciones
Rechazo del paciente Hipovolemia grave no corregida Incremento de presin endocraneana Infeccin sitio insercin Alergia a los componentes Trombocitopenia 50.000 a 80.000

Analgesia epidural

Recomendacin para terapia antitrombotica

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ASRA (Third Edition)

Conclusiones
La analgesia epidural persiste vigente Flexibilidad de uso No impone una gran dificultad Vs otras tcnicas regionales Debe Articularse con otras tcnicas de analgesia multimodal Su uso en el paciente adecuado e indicado se traduce en POP de calidad sin dolor El dolor POP nunca debe ser considerado como un suceso normal, debe ser intervenido