Miguel Delgado Valera MIR MFYC

Definicin
Sndrome clnico : Sntomas tpicos: Falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamacin de tobillos.
Signos tpicos: Taquicardia, taquipnea, estertores

pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia.

Anomala estructural o funcional del corazn en

reposo: Cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos.

Clasificacin (I)
Insuficiencia cardiaca aguda y crnica: Nueva aparicin: Primera presentacin.
1.

Episodio agudo o subagudo.

Transitoria: 1. Recurrente o episdica. Crnica: Persistente. 1. Estable, empeorada o descompensada.

Clasificacin (II)
IC sistlica y IC diastlica:
IC diastlica: Sntomas y/o signos de IC y la FEVI

conservada (> 40%-50%). IC con FEVI conservada, IC con FEVI normal o IC con la funcin sistlica conservada.

Clasificacin segn ACC/AHA y NYHA

Segn anomala estructural y dao en el msculo cardiaco Estadio A: Alto riesgo de IC. Anomala estructural o funcional no identificada; sin signos ni sntomas. Estadio B : Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relacin con IC, pero sin signos ni sntomas. Estadio C: IC sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente. Estadio D: Enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de IC en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Clasificacin funcional. Basada en sntomas y actividad fsica

Clase I: Sin limitacin de la actividad fsica. Ejercicio fsico normal sin fatiga, palpitaciones o disnea. Clase II: Ligera limitacin de la actividad fsica, no sntomas en reposo; la actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones o disnea. Clase III: Acusada limitacin de la actividad fsica, sin sntomas en reposo; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas. Clase IV: Incapacidad de realizar actividad fsica; los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica.

Clasificacin de Killip
Estimacin clnica de la severidad de los trastornos circulatorios en el tratamiento del infarto agudo de miocardio. Estadio I: Sin IC. Sin signos clnicos de descompensacin cardiaca. Estadio II: IC (Estertores, galope S3 e hipertensin venosa pulmonar, Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares). Estadio III: IC severa (Edema pulmonar franco con estertores en todos los campos pulmonares). Estadio IV: Shock cardiognico. Hipotensin (< 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis y sudoracin.

Pruebas Diagnsticas
Exploracin fsica, ECG, radiografa de trax, Ecocardiografa

Pptidos natriurticos

BNP < 100 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml IC crnica poco probable

BNP 100-400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml

BNP > 400 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml

Diagnstico incierto

IC crnica probable

IC Aguda
Rpida aparicin o cambios en los signos y sntomas de

IC. IC de novo o a la descompensacin de la IC crnica. Relacionada: Isquemia, alteraciones en el ritmo cardiaco, disfuncin valvular, enfermedad pericrdica, aumento de las presiones de llenado o elevacin de la resistencia sistmica.

Evaluacin inicial
Evaluar sntomas y signos ECG anormal? Congestin por radiografa? Pptidos natriurticos Enfermedad cardiaca o IC crnica conocida? S

No
Considerar enfermedad pulmonar

Anormal Evaluar mediante ecocardiografa

Insuficiencia cardiaca confirmada

Normal

Evaluar tipo, severidad y etiloga mediante estudios especficos

Planificar estrategia teraputica

Monitorizacin
Monitorizacin no invasiva: temperatura, frecuencia

respiratoria y cardiaca, presin arterial, oxigenacin, diuresis y cambios electrocardiogrficos. Monitorizacin invasiva: Va arterial, Vas venosas centrales, Catter arterial pulmonar, Angiografa coronaria.

Organizacin del tratamiento

Objetivos inmediatos: Mejorar los sntomas y estabilizar la

hemodinamia del paciente (IB).

Tratamiento sintomtico inmediato
Paciente angustiado o con dolor Congestin pulmonar Saturacin arterial de oxgeno < 95% Frecuencia y ritmo cardiaco normales S Analgesia, sedacin Tratamiento mdico Diurtico/vasodilatador Aumentar FiO2 Considerar CPAP, VNI con presin positiva, ventilacin mecnica

No

Marcapasos, antiarrtmicos, electrocardioversin

Manejo (I)
Oxgeno: Hipoxemia Sat O2 95% (> 90% EPOC). (IC)
VNI-PEEP : Mejora la funcin VI al reducir la

postcarga. (IIa, B) La morfina y sus anlogos: fases iniciales, escasa evidencia. Bolos de 2,5-5mg. Diurticos de asa: Congestin y sobrecarga de volumen. (I,B)

Manejo (II)
Antagonistas de la vasopresina: Tolvaptn.
Vasodilatadores: Fase temprana de la ICA, pacientes

sin hipotensin sintomtica, TA> 90 mmHg o valvulopata obstructiva importante. (IB) Agentes inotrpicos: Bajo gasto cardiaco, signos de hipoperfusin o congestin (IIa,B) Glucsidos cardiacos: Control de la frecuencia ventricular en la FA rpida. (IIb,C)

Algoritmo para el manejo de la ICA

Objetivo: Mejorar la O2 tisular y optimizar la hemodinamia valoracin inicial Considerar el tratamiento con oxgeno y la VNI

IC crnica descompensada

Edema pulmonar

IC hipertensiva

Shock cardiognico

IC derecha

ICA y SCA

vasodilatadores + diurticos de asa Disfuncin renal o TTO crnico con diurticos: Dosis altas. Hipotensin y signos de hipoperfusin orgnica: Agentes inotrpicos

Dolor o Ansiedad: Morfina. TA normal o alta: Vasodilatadores . Sobrecarga de volumen o edemas: Diurticos. Hipotensin y signos de hipoperfusin orgnica: Inotrpicos . Desaturacin: Intubacin y ventilacin mecnica.

Vasodilatadores Sobrecarga de volumen o edema pulmonar: Diurtico

Fluido 250 ml/10 min TA < 90 mmHg: Agentes inotrpicos Baln de contrapulsacin Intraartico Intubacin del paciente

Signos de hipoperfusin orgnica: Agentes inotrpicos Sospechar: Embolismo pulmonar e IAM ventricular derecho

Manejo de ICA en pacientes con ICC crnica tratados con IECA/ARA (I,A)
No hay consenso sobre el momento ideal para iniciar

el tratamiento con IECA/ARA en la ICA. Recomienda iniciar tratamiento antes del alta hospitalaria. Los pacientes en tratamiento con IECA/ARA que ingresen en el hospital por ICA deben continuar con este tratamiento siempre que sea posible.

Manejo de ICA en pacientes con ICC crnica tratados con bloqueadores beta (IIa,B)
Puede ser necesario reducir o suspender

temporalmente . Suspender: Inestabilidad hemodinmica con signos de bajo gasto cardiaco, complicaciones (bradicardia, bloqueo A-V avanzado, broncospasmo o shock cardiognico) o ICA grave y respuesta inadecuada al tratamiento inicial. IAM + sntomas de IC o disfuncin VI: Inicio precoz, antes del alta hospitalaria. ICA, administrar una vez estabilizado al paciente mediante IECA/ARA; preferiblemente antes del alta.

Manejo de ICA en pacientes con ICC crnica tratados con IECA/ARA y bloqueadores beta (IIa,B)
Mantener el Tto con IECA/ARA o BB durante el

ingreso por descompensacin, siempre que sea posible. Reducir o suspender dosis: Inestabilidad hemodinmica por signos de mala perfusin perifrica (IECA y BB), comorbilidad por insuficiencia renal e hiperpotasemia (IECA/ARA). La suspencin de estos frmacos es una prctica habitual durante las descompensaciones de cualquier grado y se sabe que este proceder lleva aparejado un peor pronstico para estos pacientes.

Estrategia de tratamiento para la ICA segn la presin sistlica

Oxgeno/VNI Diurticos de asa vasodilatador Evaluacin clnica

Presin sistlica > 100 mmHg

Presin sistlica 90-100 mmHg

Presin sistlica < 90 mmHg Valorar la correccin de la precarga con fluidos Inotrpicos (dopamina)

Vasodilatador (NTG, nitroprusiato, nesiritida), levosimendn

Vasodilatador y/o inotrpico (dobutamina, inhibidor PDE, levosimendn) Mala respuesta Buena respuesta Inotrpicos Estabilizar e iniciar Vasopresor tratamiento diurtico, Apoyo mecnico IECA/ARA, BB Considerar CAP

Estrategia de tratamiento para la ICA segn la presin de llenado del ventrculo izquierdo
Congestin pulmonar y presin sistlica > 90 mmHg Vasodilatadores, diurticos en caso de sobrecarga de volumen Inotrpicos Vasodilatadores Apoyo mecnico Considerar CAP Revaluar frecuentemente

No

GC adecuado reversin de acidosis SvO2 > 65% Perfusin orgnica adecuada

MUCHAS GRACIAS

Indicacin y dosis de diurticos en la insuficiencia cardiaca

Retencin de lquidos Moderada Diurtico Furosemida o bumetanida o torasemida Severa Furosemida Furosemida en infusin Bumetanida Torasemida Resistente a diurticos de asa Aadir hidroclorotiazida o metolazona o espironolactona Dosis diaria (mg) 20-40 0,5-1 10-20 40-100 (5-40 mg/h) 1-4 20-100 50-100 2,5-10 25-50 Comentarios Oral o intravenosa segn sntomas clnicos Ajustar la dosis segn respuesta clnica Monitorizar: K, Na, creatinina, TA Intravenosa; Aumentar la dosis Preferible en bolos de dosis muy altas Oral o intravenosa Oral Esta combinacin es preferible a dosis muy altas de diurticos de asa Ms potente si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min La espironolactona es la mejor opcin si no hay insuficiencia renal y si las concentraciones de K son normales o bajas Intravenosa Considerar ultrafiltracin o hemodilisis en caso de insuficiencia renal concomitante Hiponatremia

Con alcalosis Resistente a diurticos de asa y tiacidas

Acetazolamida Aadir dopamina (vasodilatacin renal) o dobutamina

500

Indicacin y dosis de vasodilatadores intravenosos en la insuficiencia cardiaca

Vasodilatador Indicacin Dosis Efectos secundarios ms importantes Hipotensin, cefaleas Hipotensin, cefaleas Hipotensin, toxicidad del isocianato Hipotensin Otros

Nitroglicerina

Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg IC hipertensiva, Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg Congestin/edema pulmonar; PA > 90 mmHg

Iniciar con 10-20 g/min, aumentar hasta 200 g/min Iniciar con 1 mg/h, aumentar hasta 10 mg/h Iniciar con 0,3 g/kg/min y aumentar hasta 5 g/kg/min Bolo de 2 g/kg + infusin de 0,015-0,03 g/kg/min

Tolerancia con el uso continuado Tolerancia con el uso continuado Sensibilidad a la luz

Dinitrato de isosorbida Nitroprusiato

Nesiritida

Dosis de agentes inotrpicos positivos en la insuficiencia cardiaca

Farmaco
Dobutamina (IIa,B) Dopamina (IIb,C) No No

Bolo

Infusin
2-20 mg/kg/min (+) < 3 mg/kg/min: efecto renal (+) 3-5 g/kg/min: inotrpico (+) > 5 g/kg/min: (+), vasopresor (+) 0,375-0,75 g/kg/min 1,25-7,5 g/kg/min 0,1 g/kg/min, se puede reducir a 0,05 o aumentar a 0,2 g/kg/min 0,2-1 g/kg/min 0,05-0,5 g/kg/min

Milrinona (IIb,B) Enoximona (IIb,B) Levosimendn (IIa,B) Noradrenalina Adrenalina

25-75 g/kg durante 10-20 min 0,25-0,75 mg/kg 12 g/kg durante 10 min (opcional) No Se puede administrar un bolo intravenoso de 1 mg durante la reanimacin, repetido cada 3-5 min