Atendimento do Paciente com Dor Torcica da Unidade de Emergncia a Unidade de Cuidados Intensivos Cardiovasculares

O Papel da Angitomografia Coronria na Dor Torcica

Prof. Dr. Carlos E. Rochitte Mdico do Setor de RMC e TCC do Hospital PrCardicaco RJ e do InCor HCFMUSP

ATENDIMENTO DE PACIENTES DE PRONTO-SOCORRO CARDIOLGICO

Sndromes Coronarianas Agudas

1,1 milho de infartos nos EUA por ano

> 40% Morte

Metade morre sem ser hospitalizado

700 mil internaes

Maior causa de mortalidade EUA , Europa

600 mil (Europa) e 500 mil (EUA) mortes

ATENDIMENTO DE PACIENTES DE PRONTO-SOCORRO CARDIOLGICO

8 milhes de pacientes com dor torcica

5 milhes de admisses

2-10% de IAM dispensados

30 % com SCA

UNIDADES DE DOR TORCICA

Principais objetivos

Reduzir o tempo para deteco do IAM Reduzir a incidncia de IAM no diagnosticado Reduzir o nmero de internaes desnecessrias Reduzir custos

UNIDADES DE DOR TORCICA

Estratificao Primria de Risco
Estratificao Secundria de Risco

Marcadores de necrose miocrdica Teste ergomtrico Ecocardiograma de repouso e estresse Cintilografia de perfuso miocrdica Ressonncia magntica

Tomografia das artrias coronrias

TOMOGRAFIA DAS ARTRIAS CORONRIAS Vantagens:

Baixo risco Avaliao anatmica

Escore de clcio

Angiografia

Independe de fatores como medicao, dieta, capacidade de realizao de exerccios, alteraes no ECG de base

ESCORE DE CLCIO
Escore (1 leso) = co-fator x rea (mm) 1 2 3 4 130 - 200 HU 201 - 300 HU 301 - 400 HU > 400 HU

Ag = rea(n) x co-fator(n)

J Am Coll Cardiol 1990;15:827-32

Correlao com doena aterosclertica, doena coronria obstrutiva e eventos cardiovasculares

Greenland et al. JAMA 2004;291:210-215

EBCT no Pronto Socorro

Ausncia de eventos em 4 meses de seguimento
Laudon DA et al. Ann Emerg Med 1999; 33:15-21

Distino entre pacientes de baixo risco (2%) e alto risco (8%) para eventos em 30 dias
McLaughlin VV, et al. Am J Cardiol 1999;84:327-8

EBCT mais custo-efetiva que teste de esforo e cintilografia para a avaliao inicial de dor torcica.
Raggi P, et al. Am J Cardiol 2000;85:283-288

ESCORE DE CLCIO

Limitaes:

No fornece informaes funcionais Populao sem evidncia de DAC Especificidade e valor preditivo positivo baixos Variabilidade de acordo com sexo, raa, idade qual o limiar? Relao escore de clcio e instabilidade da placa debatida

Escore de Clcio
A baixa especificidade (alto percentual de der resultados falsopositivos) pode resultar em testes adicionais custosos e

desnecessrios para descartar DAC.

ACC/AHA Expert Consensus Circulation. 2000;102:126

16xMDCTA

64xMDCTA

64xMDCTA

Valores Preditivos
Autor e Ano Nieman 2002 Ropers 2003 Dewey Mollet 2004 Martuscelli 2004 Hoffman 2005 Cordeiro 2005 Leber 2005 n 59 77 34 128 64 103 30 59 Detec. 16 16 16 16 16 16 32 32/64S 93 84 Aval. 92 90 VPN 97 97 95 98 98 99 96 VPP 80 79 88 79 90 87 72 -

Mollet 2005
Raff 2005 Leschkas 2005 Ropers 2006

52
70 67 84

32/64S
32/64S 32/64S 32/64S

90/97
88 100 96

99
93 99 98

76
93 87 83

Coronrias Calcificadas 2D vs. 3D

Cordeiro MASRochitte CE et al. Int J Cardiovasc Imaging. 2006 Jun-

Aug;22(3-4):507-16.

Heart Institute (InCor), University of So Paulo Medical School, So Paulo, Brazil

94% 89%

94%

89%

VPP

VPN

Concordncia com ECO 90% k = 0.88

Dirksen MS, et al. Am J Cardiol 2005;95:457-61

Chest pain evaluation in the emergency department: can MDCT provide a comprehensive evaluation?
96 96 96 96

87

87 83

CAD diagnosis General findings

83

Sens

Spec

VPP

VPN

White CS, et al. AJR 2005;185:533-40

Efficacy of Multislice Computed Tomography for the Detection of Acute Coronary Syndrome in the Emergency Department

95.5

88.9

Sens

Spec

Sato Y, et al.Circ J 2005;69:1047-1051

Multidetector computed tomography-guided treatment strategy in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: a pilot study

Tratamento correto foi dado a 86% dos pacientes

94 100

96 70 77 80

99 100

stenosis

Cateterismo sem interveno em 35% dos pacientes

%
PCI prediction

32% dos cateterismos podiam ser prevenidos

VPP

VPN

Dorgelo J, et al. Eur Radiol 2005;15:708-13

Quantificao da Estenose

Raff et al. JACC Vol. 46, No. 3, 2005

Acurcia

Raff et al. JACC Vol. 46, No. 3, 2005

Efeito da Calcificao

Raff et al. JACC Vol. 46, No. 3, 2005

Efeito da Obesidade

Dor Torcica no Pronto-Socorro Casos do InCor

9 12 IAM AI

6 8 sem estenose Angioplastia sem interveno Cirurgia

ER Chest Pain Cases at InCor

STENOSIS > 50%

95 90 87.8 89.3
80 60 40 20 0

STENOSIS > 70%

93.8
98.9 100 81.1 96.8 92.6

85 80 75 70 Sens Spec

80

PPV

NPV

Sens

Spec

PPV

NPV

One Stop Evaluation

CAD

Aortic Dissection

Pulmonar Emboli

Cardiac Function

Lung Disease
120 kV, 102 mAs, 0.4 sec/rot, 64 x 0.5mm 18 Sec Scan

Descarte Triplo pela Angiotomo

Triple Rule-out

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Diagnstico de Infarto Agudo

Sensitivity - < 50% Specificity 90%

Sensibilidade da CK-MB 3hs 30%; 6h 46.5%; 6-9h 82,3%; 9-12h - Max

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Protocolo de Infuso

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Custos

Todos

Pts sem Interveno

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Infarto Miocrdico Agudo

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Embolia Pulmonar

Savino G. etal. Radiol med (2006) 111:481496

Avaliao de Stents

120 kV, 109 mAs, 0.4 sec/rot, 64 x 0.5mm 8 Sec Scan

Courtesy of Radiologic Clinic, Singapore

120 kV, 109 mAs, 0.4 sec/rot, 64 x 0.5mm 8 Sec Scan

Courtesy of Radiologic Clinic, Singapore

Stent Evaluation

Avaliao de Enxertos

VIABILIDADE MIOCRDICA PELA TCMD

Corte Axial

Tioflavina S + TTC

TTC

Reconstructed Short Axis

TTC

Lardo AC, Cordeiro MAS, et al. Circulation 2006;113:394-404

VIABILIDADE MIOCRDICA PELA TCMD

Lardo AC, Cordeiro MAS, et al. Circulation 2006;113:394-404

CARACTERIZAO DE PLACA
4 x 1mm

Clcio

Lipdeo

16 x 0,75mm

SUMRIO

Limitaes:

Frequncia cardaca e arritmias

Dimetro da artria coronria < 1mm

Calcificao Importante Radiao

Contraste Iodado
Pacientes Instveis Dados limitados na literatura Falta de estudos de custo-efetividade

SUMRIO

Indicaes:

Dor torcica anginosa, ECG no diagnstico, enzimas normais

Testes no invasivos de isquemia inconclusivos, duvidosos ou conflitantes

Recusa ao cateterismo Avaliao de enxertos Avaliao de stents coronrios Avaliao ps-tromblise

Anlise de Placa artria culpada

Avaliao da Dor Torcica

Baixo Risco Risco Intermed. Alto Risco

Alta

CKMB seriada(0-2-4h)

Admisso Hosp.

(+)

Monit. segmento ST Observaao 6 h

(-)
Teste de Estresse

MDCT
Admisso Hosp.

(+)

(-)
Alta-Seguimeto 72 h

Concluso

Risco Intermedirio

Deteco precoce de Sind. Coronria Aguda Tratamento precoce adequado Melhor prognstico Custos menores
Diminuir infarto miocrdico no diagnosticado Detectar aterosclerose subclnica Tratamento Precoce Preveno Primria

Baixo Risco