Pericarditele

Pericardita acuta

Definitie

Inflamatie acuta a foitelor pericardului adesea asociata cu epansamentul pericardic Frecventa > la adulti tineri + Reprezinta 5% dintre durerile toracice necoronariene prezentate la serviciile medicale de urgenta

Etiologie (1)
I. o o o Pot fi determinate de: Cauze virale La subiectii tineri Sdr. gripal in zilele anterioare Coxsackie A+B, HIV, echoV, adenoV, influenze, urlian, v.hepatitice, CMV, Epstein-Barr, herpes simplex, varicelo-zost, rujeola, rubeola, enteroV

NB: enteroV, influenze, adenoV se pot asocia si cu miocardita

II. Cauze bacteriene o In special la pacientii imunodeprimati

o
o o

Determina in general tablou sever

Poarta de intrare: pulmonar, articular, ORL, endocardita Germeni: pneumococ, stafilococ, Neisseria, meningitidis, legionella

Etiologie (2)
III. BK o Determina 5% dintre PA si 7% dintre tamponade cardiace (TC)

o
o o

In special, in tarile putin dezv si la org imunodeprimate

Risc de ev catre constrictie pericardica (PC) Neo pulm, san, leucemie, limfom, mezoteliom

IV. Neoplazice

o
o

Risc de TC
Dg. stabilit prin biopsie peric + drenaj peric

V. Colagenoze + vasculite: LED, PAR, SD, b. Behcet, b. Churg-Strauss VI. Radioterapie: o o o Apare de obicei la 2-6 ani dupa radioterapie toracica Risc de evol constrictie pericardica 4% dintre pacienti cu radioterapie pt.b. Hodgkin

Etiologie (3)
VII. IRC VIII.Mixedem IX. Pericardita chiloasa X. IM o In primele sapt de la IMA (A! de evitat AINS interactioneaza cu remodelarea VS) Sdr. Dressler apare la 2-3 sapt postIMA

XI. Postpericardiotomii XII. Cauze traumatice XIII.Cauze idiopatice: 30% dintre pericardite

Diagnostic pozitiv
I. Semne generale II. Semne functionale III. Ex. fizic IV. Explorari paraclinice

Semne generale
o Febra o Alterarea starii generale

o Astenie fizica

Semne functionale
o Durerea toracica: Precordiala

Durata
Iradiaza in brate cu inspirul profund Intensitatea variaza cu modif pozitiei (A! pozitia antalgica = diminua in anteflexia toracelui) Nu este modif de NTG Poate fi insotita de dispnee, mialgii si semne de rinofaringita

Anamneza releva: In antecedente recente viroza Antecedente de pericardita / radioterapie mediastinala Teren favorizant

Ex. fizic (1)

o a) In formele necomplicate: este in general normal Ex.general:
Impune cautarea unor elem. care pot orienta catre o etiologie particulara Ex.ggl: adenopatii (in cazul b. limfoproliferative) Ex.abd: dc : durere abd la palpare + splenomegalie (subiectiv: diaree) Ex. faringelui faringita Ex.artic + musc: durere musc-artic difuza (in gripa) Eruptii cutanate: in viroze Frecatura pericardica: Localizare mezocardiaca Auscultatie - superficial Sistolo-diastolica Intensitate Poate fi fugace Persista in apnee Zg cardiace: cel mai frecvent asurzite; tahicardie sinusala

b) Auscultatia cardiaca:

Ex. fizic (2)

c) Semne de gravitate: hTA

Marmorare teg
Puls paradoxal Kussmaul Semne de decompensare cardiaca dr:

Hepatomegalie
Reflux hepato-jugular Jugulare turgescente Oligurie

Explorari paraclinice (1)

1. EKG: evolutie in 4 stadii 2. Stadiu I: ST concava in sus, nesistematiz pe teritorii, absenta modificarilor in oglinda Stadiu II: ST la linia izoelelectrica + T aplatizate Stadiu III: ST izoelectric + T () difuz Stadiu IV: revenirea undelor T la aspectul de baza Alte semne: PQ voltaj QRS, difuz In epansament peric imp: alternanta electrica + voltaj QRS in deriv perif (< 5 mm) cel mai frecvent = N (in abs lichidului peric) Uneori o a siluetei card prin epansament pericardic (= cord in carafa) epansament pleural asociat

Rx c-p:

Explorari paraclinice (2)

3. Echocardiografia Poate oferi date N

Epansament peric = spatiu clar in jurul inimii

Precizeaza: o Localizarea epansamentului

o
o

Marimea epansamentului
Rasunetul asupra fluxurilor intracardiace (prin Doppler)

Evidentiaza criterii de dg pt TC: epansament cu dimensiuni si rasunet asupra fluxurilor intracardiace Evidentiaza criterii de dg pt P constrictiva: aspect de dip-platou pt Insuf Pulm (det de egalizarea p diastolice in cavitatile drepte)

Explorari paraclinice (3)

4. CT + RMN cardiac Permit o analizare mai buna a pericardului

Indicate in cazul P constrictive

Explorari paraclinice (4)

5. Probele biologice
Sdr.inflamator (+): VSH, L , fibrinogen (+), PCR Pt dg diferential al durerii toracice: troponina T/I + CK = N in pericardita Creatinina serica + ionogr sg (pt afectiuni renale ) Dozare de hh tiroidieni (pt mixedem) Electroforeza proteinelor plasmatice (sdr mieloproliferativ) Hemocultura + urocultura (cand febra) Determinari serologice: HIV, VHB si C, CMV, Coxsakie Bilant imunologic (in cazul recidivelor): Atc.antinucleari, Atc. antiADN, C seric, fact reumatoid, etc.

6.

Biopsie pericardica Indicatii:

o o o Drenaj in caz de TC Suspiciune neo Recidiva pericarditei

Diagnostic diferential
In urgenta: o SCA cu ST o Disectie de Ao

o TEP
o Alte etiologii ale durerii toracice anterioare

Complicatii (1)
1. Recidive

o 30% dintre cazuri (favorizate in general de tratam cortizonic)

o Tratament: AINS + colchicina 2. TC o Urgenta majora medico-chirurgicala

o Compresie ac/subac a cavitatilor cordului printr-un epansament pericardic abundent

Fiziopatologie
o In absenta epansamentului pericardic, inspirul se acompaniaza de p intratoracice + intrapericardice Inspirul intoarcerii vv + dimens cavit dr In TC: epansamentul abundent p intrapericardice (A! pericardul = sac putin compliant) impiedica umplerea VD semne de decompensare card dr Umplerea VS = alterata dat: p intrapericardice + deplasarii SIV VS Initial: Dc=N, dat tahicardiei reflexe compensatorii Ulterior: in timp ce p intrapericardica nivel critic Dc + TAs vol de ejectie VS o o

o o o

Clinica
o o o o Semne de decompensare dr: vv jugulare turgescente + reflux hep-jugular (+) Semne de Dc : Tahicardie, TA, oligurie Puls paradoxal Kussmaul Auscultatie pulmonara normala

Pulsul paradoxal Kussmaul

TAS cu 10 mmHg in inspir Mec: vol de ejectie sistolic si apare o misc paradoxala a SIV VS Alte cauze de puls paradoxal: o o o TEP masiv Acces acut de astm bronsic Sdr. obstructiv pulm important

IMA de VD

Explorari paraclinice
a) EKG: o Alternanta electrica (= variatia amplitudinii QRS) o voltaj QRS: amplitudine QRS: < 5 mm in deriv perif < 10 mm in deriv precordiale b) Echocardiografia: o Decolare peric circumf cu epansament o Semne de compresie: Colaps diast al urechiusei dr Colaps diast al VD o Dilatare permanenta a VCI o Doppler pulsat: in inspir a v max flux tricuspidian si pulmonar (cu > 40%) v max in inspir a fluxului Mt + subAo (cu 20%)

Tratament
Urgenta medico-chirurgicala se spitalizeaza in TI Modalitati de conduita terapeutica o o Pacientul va fi perfuzat pt mentinerea TA + diureza Utilizarea pt PIV de sol macromoleculare/ser fiziologic pt imbunatatirea presarcinii o Drenaj pericardic in urg (sub ghidaj echo-subxifoidian / chirugical-in sala de operatii) o Analiza bacteriologica, biochimica si anatomopatologica a lichidului pericardic o Urmarirea echocardiografica pt prevenirea recidivelor

Complicatii (2)
3. Pericardita cronica constrictiva 4. Recidiva pericarditei o Apare la ~ 30% dintre pacienti

o Tratament: AINS + colchicina

Tratament
In PAc benigna: o Repaus la pat o Pozitie antalgica o AINS: Aspirina 1 g x 3/zi, 3-4 sapt o Protector gastric: Omeran o Urmarire clinica + echo In caz de recidiva: o Colchicina: 3 mg/ziua I; 2 mg/ziua II; 1 mg/ziua III 3 luni o Imodium (A! diaree) PAc TBC trat specific B colagen / vasculita corticoterapie Pericardita recidivanta, rebela la trat, cu contraindicatii la AINS: corticoterapie / colchicina. Restul formelor de PAc trat etiologic

Pericardita cronica constrictiva (1)

Frecventa Definitie: constrictie pericardica + greutate in expansiunea diast a cordului Anat-patologica: o Fibroza pericardica

o
o

Ingrosare pericardica
calcificare pericardica

Forme: o o Cu epansament pericardic Fara epansament pericardic (75% dintre forme)

Pericardita cronica constrictiva (2)

Fiziopatologie: constrictia pericardica impiedica relaxarea diastolica a ventriculilor si umplerea fiziologica o o Pt inima dr dil venoasa Pt inima stg vol de ejectie sistolic tahicardie de repaus

umplerii VD tablou IC dr

Pericardita cronica constrictiva (3)

a) Dg. pozitiv: PC survine cel mai frecvent: o Dupa o PAc o Dupa radioterapie o Dupa chirurgie cardiaca Semne functionale o Dispnee de efort o Astenie fizica o Hepatalgie de efort Ex fizic o Semne de: HT portala: ascita, hepatomegalie, splenomegalie, circulatie colaterala abdominala HT vv periferica: Sdr VCI - edem mb inf Sdr VCS edem facial, cianoza, reflux hep-jugular, turgescenta jugulara o Semnul Kussmaul o Puls paradoxal Kussmaul o Ex cardiac: N in ~ 20% dintre cazuri

b)

c)

Pericardita cronica constrictiva (4)

Etiologie: o apare dupa chirurgie cardiaca o TBC o Radioterapie o B. sistermice o IRC o Idiopatice Explorari paraclinice: EKG o FiA in 20% dintre cazuri o FlA o voltaj QRS: < 5 mm deriv perif < 10 mm deriv precord o Anomalii difuze de repolarizare (unde T () difuz) Rx c-p: o Calcificari pericardice o Vol card N (cel mai frecvent) Echocardiografie Doppler Cateterism cardiac CT + RMN cardiac

a)

b)

c) d) e)

Pericardita cronica constrictiva (5)

c) Echocardiografie Doppler o Ingrosarea foitelor pericardice o Uneori apare epansament peric o Semne de constrictie: Miscare paradoxala a SIV Rectitudinea peretelui postVS Panta de decelerare a insuf pulm f. accelerata inspiratorie a amplitudinii undei E (flux transmitral) Dil cavit dr, VCI + vv suprahepatice d) Cateterism cardiac o Tendinta de egalizare a p diastolice in vv periferice capilare pulm o p medii in urechiusa dr o p telediastolice a VD = p diastolice in a. pulm o Curba de p VD aspect tipic dip-platou e) CT + RMN cardiac o Ingrosarea peric + calcif o Dil vv cave o VD deformat

Pericardita cronica constrictiva (6)

Dg diferential o Ciroza hepatica o IMA VD o Fibroza endomiocardica o CMR: Echo Doppler cord Doppler tisular Evolutie: in absenta pericardectomiei evol spre tablou de ciroza cu epansamente recidivante Tratament: a. Simptomatic: o Diuretic o Evacuarea ascitei + epansament pleural b. Chirurgical: o Decorticarea foitelor peric + decalcificare sub circulatie extracorporeala