URGENCIAS POR ABDOMEN AGUDO y HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CTEDRA:
Enfermera Urgencias Emergencias y Desastres.

CATEDRTICA:
INTEGRANTES:

Mg. Marlene ,HINOSTROZA ROBLES.

Fiorella, ROJAS MARCOS Dorcas, ROJAS YAURI. Judith, ROQUE RAMOS. Fiorella, SALAZAR CUENTAS.
TARMA-PERU 2012

Corresponden a los pacientes con patologas Inflamatorias

Apendicitis, peritonitis
generalmente son pacientes menores de 30 aos

abscesos pancreatitis

Corresponden a los pacientes con patologas Obstructivas Hernias

pacientes mayores de 30 aos, generalmente tienen antecedentes de cirugas previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirrgico

Obstruccin intestinal

Corresponden a los pacientes con patologas Obstructivas Colecistitis perforada

son pacientes mayores de 60 aos, generalmente el diagnstico tardo presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirrgicos

Ulcera perforada

PERDIDA SANGUINEA

hemorragia abdominal
60 aos

generalm ente

embarazo ectpico

POR LO general ocurre por golpes producidos por accidentes

Generalment e ocurren por lesiones traumaticas

hematoma de la pared abdominal

Perforacin de vscera hueca.

Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo)

Peritonitis no bacteriana (rotura de quiste ovrico,...)

Ulcera pptica.

Apendicitis

Colecistitis.

Pancreatitis.

Rotura de embarazo ectpico

Obstruccin ureteral.

. metablicas

. torcica

insuficiencia suprarrenal aguda

neumona

diabetes,

rotura esofgica.

DOLOR

diarrea

incontiencia

palidez

fatiga

estreimiento

fiebre

nauseas

vmitos

- Si el dolor abdominal tiene menos de 6 horas: Enfatizar en patologas quirrgicas severas

- Si tiene ms de 48 horas pensar en patologas mdicas

- Si tiene entre 6 y 48 horas pensar en patologas quirrgicas comunes, apendicitis, colecistitis

 - Si la intensidad del dolor es severa: Pensar en causas que producen obstruccin, perforacin o isquemia

- Si es leve a Moderada: Pensar en causas de tipo inflamatorio

- Si el dolor es sordo - Si el dolor es de tipo quemadura - - Si el dolor lo define el paciente como desgarrador - - Si el dolor tipo clico intermitente: - - Si el dolor es constante

- Siempre que hay fiebre pensar en un proceso inflamatorio y/o infeccioso

- La ausencia de fiebre en el paciente anciano no descarta proceso inflamatorio y/o infeccioso.

- Si la fiebre se asocia con escalofro descartar patologas infecciosas como abscesos

- Si es sanguinolento, descartar patologas hemorrgicas

- Si es bilioso, pensar en patologas vesiculares y/o pancreticas.

. - Si es seco o alimenticio, pensar en obstrucciones intestinales altas.

- Si es sanguinolento, descartar patologas hemorrgicas

- Si es precoz, pensar en Pancreatitis. - Si es tardo, pensar en peritonitis y en obstrucciones de colon.

Si solo se present al inicio del cuadro

-Si est presente, descartar uso previo de Laxantes y/o enemas Descartar retencin de gases - Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones mecnicas

si presenta sangre fresca

- Si se presenta con melenas

-polaquiuria, nicturia -Si hay oliguria y/o anuria -colurica

EXAMEN DEL PACIENTE

Mtodos Auxiliares: Laboratorio: leucocitosis, Hto
Radiologa: (litiasis biliar, renal, pancretica).

Ecografa. Masas tumorales, abscesos.

Facies. Inspeccin: distensin, movilidad respiratoria, cicatrices. Palpacin: dolor provocado, dolor a la descompresin, defensa, contractura, tumoraciones. Percusin: timpanismo (localizado o generalizado), desaparicin de la matidez heptica, matidez fija en hipocondrio izquierdo. Auscultacin: silencio, ruidos H.A. de lucha. Tacto: rectal y vaginal

Las gomas de mascar. Comer sin masticar adecuadamente los alimentos. La leche y sus derivados, as como las bebidas carbonatadas que son productoras de gas.

Consumir frutas frescas. Beber t e infusiones tranquilizantes y relajantes. Ingerir alimentos de forma tranquila, que estn poco condimentados y sean bien masticados. Tomar agua. Hacer ejercicios

Protocolo de Atencin en abdomen agudo

valorar el estado general del paciente

hemodinmicamente

Estabilizar al paciente

Monitorizacin constante

oxigenoterapia

Antecedentes clinicos

Condicion hemodinamica

REALIZAR LA HISTORIA CLINICA

TOMA DE CONSTANTES 10 MINUTOS DESPUES DEL INGRESO/ANOTAR.

ASPIRACION DE SECRECIONES
APLICAR PROTOCOLO DE VIAS AEREAS- SEGN ESTADO DE CONCIENCIA

TOMA DE CONSTANTES 10 MINUTOS DESPUES DEL INGRESO/ANOTAR.

Extraer muestras de orina

Informar al medico

CANALIZAR VIAS VENOSAS PERIFERICAS(GRUESO CALIBRE )

Mayores de 40 aos EKG completo antecedentes

Cumplir con indicaciones medicas Sonda foley PACIENTE INESTABLE ESTABILIZADO

Rx
Instalacion de sonda nasogastrica Proceso de ingreso del paciente Mantener informada a la familia Tramites administrativos de la unidad

analgesia

Trasladarlo a sala de observacion

EL PACIENTE DEBE SER VALORADO POR EL CIRUJANO DE TURNO ANTE LA MENOR DUDA DE INDICACIN QUIRRGICA.

VIA PERIFERICA MUESTRA DE SANGRE MUESTRA DE ORINA DISTENCION ABDOMINAL

Realizar historia clnica ingreso de enfermera

NO SE ADMINISTRA ANALGESIA

VALORACION

SE MANTENDRA AL PACIENTE EN OBSERVACION CONTINUA

SIN ANALGESIA

MIENTRAS TANTO SE LE MANTENDRA

HIDRATACION VENOSA

AYUNAS

EL PACIENTE SE MANTENDRA EN SALA DE OBSERVACION

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE ENFERMERIA FILIAL -TARMA

URGENCIAS POR HEMORRAGIA DIGESTIVA

CTEDRA:
Enfermera Urgencias Emergencias y Desastres. Mg. Marlene ,HINOSTROZA ROBLES.

CATEDRTICA:

INTEGRANTES:

Fiorella, ROJAS MARCOS

Dorcas, ROJAS YAURI. Judith, ROQUE RAMOS. Fiorella, SALAZAR CUENTAS.
TARMA-PERU 2012

La prdida de sangre por el tubo digestivo.

EVOLUCIN

ORIGEN

Hemorragia aguda . Hemorragia crnica.

Hemorragia digestiva alta. Hemorragia digestiva baja.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

DIVERTICULO DE MECKEL. FISTULAS.

ULCERA GASTRICA . VARICES ESOFAGOGASTRICAS. LESIONES EN EL INTERIOR DEL ESTOMAGO. ESOFAGITIS. HERNIA DE HIATO. TUMORES.

MELENAS.
SHOCK_ MUERTE.

HEMATEMESIS.
AUMENTO DE RUIDOS INTESTINALES.

PERDIDA DE CONCIENCIA.
MAREO SUDOR FRIO.

TAQUICARDIA.

LESIONES EN ARTERIAS, VENAS Y CAPILARES. CAMBIOS EN LA PRESION INTRAVASCULAR.

ALTERACION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION.

NO CONSUMIR ALCOHOL NI MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS.

DIETA BALANCEADA.
NO FUMAR EXCLUIR ALIMENTOS SALADOS O CONDIMENTADOS. EVITAR ALIMENTOS MUY CALIENTES O MUY FRIOS. NO CONSUMIR CAF, TE.

PROTOCOLO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA:

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA CONSISTE EN ES MOTIVO DE

La prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, que se produce proximalmente al ngulo de Treitz o flexura Duodeno - yeyunal.

Hospitalizacin siempre a pesar de los avances teraputicos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10% en la hemorragia no relacionada con hipertensin portal y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio agudo.

EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/ao. Es una afeccin ms frecuente en el sexo masculino y entre los 50 a 60 aos

PUEDE EXTERIORIZARSE DE VARIAS FORMAS :

HEMATEMESIS: (25% de los casos) es el vmito de sangre, que puede ser roja, fresca, con cogulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida an en el estmago, o en forma de posos de caf , si ha dado tiempo a digerirla y a la formacin de hematina.

MELENAS: (50 % de los casos) emisin de heces negras como el alquitrn, debido a la formacin de hematina cida en la cavidad gstrica con evacuacin posterior. (Pueden persistir hasta cinco das despus del cese del sangrado).

HEMATOQUECIA: evacuacin de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ngulo de Treitz, implica trnsito acelerado que no da tiempo a la digestin de la hemoglobina por el cido gstrico.

DIFERENCIACIN DEL NIVEL DE SANGRADO

HEMORRAGIA Sntoma

ALTA Melena/hematemesis

Asp. gstrico

Hemorrgico

Ruidos intestinales

Aumentados

Bum Alto Bum/creatinina >30

lcera duodenal (40%)

lcera Gstrica (10%)

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

SON

Varices esofgicas (25%) Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofgico, lesiones agudas de la mucosa gstrica, MalloryWeiss, etc.

LA EVALUACIN DE UN PACIENTE CON UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA SE DEBE REALIZAR SIGUIENDO UN PROTOCOLO DIAGNSTICO QUE TIENE 4 PILARES BSICOS
Son los siguiente:

1. Evaluacin del paciente anamnesis

2. Exploracin fsica

3.Diagnstico diferencial 4. Tratamiento . 5. Criterios y condiciones de derivacin hospitalaria

VALORACIN DE LA SITUACIN CLNICA DEL PACIENTE

Se da cuando La evaluacin inmediata de la situacin hemodinmica de un paciente con hemorragia gastrointestinal SE REALIZA LOS SIGUIENTES Episodios previos de Hemorragia digestiva alta (HDA). 6.Ingesta de medicacin que dificulte la recuperacin hemodinmica del paciente (ejm.Betabloqueantes)

1.Interrogar de la presencia de hematemesis , melenas, hematoquecia.

2.Tiempo transcurrido desde el inicio.

3.Presencia de cortejo vegetativo.

4.Ingesta de txicos (ej. alcohol, custicos)

5.Ingesta de medicacin gastrolesiva (AINES, nifedipino en ancianos, esteroides, etc.)

ANAMNESIS
Se evala los siguientes Identificacin de otros sntomas, consecuencia del sangrado agudo en pacientes con patologa asociada (ej. Angor).

Episodios previos de hemorragia digestiva. Enfermedades concomitantes predisponentes: lcera pptica, hepatopata, alteraciones de la coagulacin, insuficiencia renal aguda Situaciones de estrs reciente: TCE, quemaduras, cirugas, IAM, radiacin

ANAMNESIS
Se evala los siguientes

6. Ingesta previa de alcohol o alimentos que modifiquen el color de heces.

7. Reflejar caractersticas del vmito y/o las heces.

8. Clnica acompaante: pirosis (lcera gastroduodenal), dolor abdominal acompaante (EII, isquemia intestinal) o ausencia del mismo (divertculos, angiodisplasia de colon), diarrea (EII o patologa infecciosa), tenesmo rectal (hemorroides, fisura anal), sndrome general (Ca color rectal), vmitos previos a la hemorragia (Sndrome de Mallory-Weiss),...

EXPLORACIN FSICA
Su objetivo es Determinar que efectivamente se trata de una HDA Se realiza como 3.Sonda nasogstrica:

1. Valoracin hemodinmica

2. Exploracin general:

4. Enema:

VALORACIN HEMODINMICA

Se valora Datos que nos informen acerca de la afectacin del estado hemodinmico, como

El cortejo vegetativo intenso (palidez y frialdad cutnea, diaforesis),

Disminucin del nivel de conciencia

Oliguria porque implican riesgo vital para el paciente.

Registrar la frecuencia cardaca la(FC), la tensin arterial (TA) ,FR y la variacin de estos parmetros con el ortostatismo: cuando se produce un descenso de ms de 10mmHg de PA sistlica y/o aumento de FC en ms de 20 latidos por minuto respecto a la posicin en decbito, hablamos de test de ortostatismo positivo

Aspecto: observar la presencia de palidez cutneo-mucosa

Como

Estigmas de hepatopata (telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotdea, ginecomastia) Telangiectasias mltiples (Rend-Osler), manchas melnicas peribucales (PeutzJegher) Petequias o hematomas (CID, hemopatas, vasculitis), cicatrices de laparotoma.

Se observan los siguientes:

EXPLORACIN GENERAL:

Abdomen: exploracin general buscando existencia de zonas dolorosas, masas o visceromegalias, ascitis o algn dato de irritacin peritoneal

Exploracin y tacto rectal: buscando identificar lesiones perianales, fisuras, hemorroides,... y confirmar la existencia de sangrado(rectorragia, melenas o hematoquecia).

Su colocacin debe limitarse a los pacientes con HDA en los que se estime que los hallazgos pueden tener valor diagnstico o pronstico

SONDA NASOGSTRICA

El objetivo del sondaje es confirmar la presencia de HDA si obtenemos un aspirado hemtico o en posos de caf

La sonda debe retirarse una vez evaluado el contenido gstrico. Est contraindicado el lavado con suero fro por su dudosa eficacia y por riesgo para el paciente

ENEMA
Es para
examinar el contenido de las ltimas porciones del tracto intestinal es una tcnica eficaz para el diagnstico

en

especialmente en
A los

los casos en los que la ampolla rectal est vaca o con un corto perodo de

de

evolucin de hemorragia.

ESTIMACIN DE LAS PRDIDAS NORMOVOLEMIA HIPOVOLEMIA LEVE 500-1250 ml (15-25%) > 100 mmHg HIPOVOLEMIA MODERADA 1250-1750 ml (25-35%) 90-100 mmHg HIPOVOLEMIA SEVERA > 2.500 ml (> 50%) < 60 mmHg

Prdidas % Volemia Tensin arterial Pulso

<500 ml ( < 15%) Normal

Normal

< 100 spm

100-120 spm

> 120 spm

Signos No acompaant es

Frialdad acra

Palidez, Sudoracin Inquietud

Palidez crea Estupor Coma

ACTITUD TERAPUTICA

1. Intubacin orotraqueal si existe deterioro de nivel de consciencia o depresin respiratoria. 2. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre suficiente (14 -16 F) e iniciar perfusin de cristaloides o coloides. 3. Posicin en decbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. 4. Elevar miembros inferiores si hay hipotensin severa. 5. Extraccin de muestra sangunea.
6.Omeprazol : 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina basada en la evidencia.

7.Traslado al Hospital.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

toda 1. Hemorragias de otro origen, sobre todo epistaxis y hemoptisis. 2.Frmacos y alimentos: ingestin reciente de alimentos que pueden dar al vmito un aparente aspecto de sangre fresca o posos de caf (cerezas, tomates, vino tinto,...).

Como Se puede ver: para

valorar la ingesta de alimentos (grelos, espinacas, regaliz,...) y frmacos (hierro y bismuto) que pueden dar a las heces una coloracin similar a las melenas. 3. Recordar que los vmitos oscuros pueden traducir contenido de retencin (fecaloideo), como puede ocurrir en las obstrucciones intestinales.

TRATAMIENTO
Se da lo que es

1. Valoracin hemodinmica del paciente: registrar FC, PA, valorar cambios de ambas con el ortostatismo, valorar datos de hipo perfusin y shock.

2. Canalizar por lo menos una va venosa y reponer la volemia preferentemente con soluciones cristaloides (suero fisiolgico o Ringer lactato)

Las soluciones coloides debern utilizarse en caso de inestabilidad hemodinmica y shock.

Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o ventimask al 28- 30%.

TRATAMIENTO

Como

4. Realizar eletrocardiograma: isquemia asociada.

5. Colocar al paciente en decbito supino y con la cabeza ladeada o en decbito lateral izado para evitar broncoaspiracin. Si hay bajo nivel de conciencia intubacin orotraqueal.

TRATAMIENTO Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuacin 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinizacin del pH gstrico inducida por omeprazol favorece la accin de los factores de coagulacin y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusin continua pero no hay medicina basada en la evidencia.

Pantoprazol: 40 mg IV/da administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo uso en su presentacin parenteral, an no introducido en Espaa, pero ideal en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas del omeprazol. Sedacin/medidas antiestres del tipo de sulpiride que adems tiene efecto antisecretor. Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %.

Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gstrica en que se asociar al omeprazol la administracin de sucralfato como protector de la mucosa gstrica, recordando que siempre debe ser administrado previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien cuando el medio es muy alcalino.

FARMACOTERAPIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Anticidos Ranitidina intravenosa

Vasopresores Octetrido

Profilaxis lceras de estrs: 1,5 Bolo i.v. 1 mg/kg/dosis mg/kg/da Perfusin i.i. 1 mg/kg/h Sangrado: 4-7 mg/kg/da (2-4 dosis) Vaspresina Omeprazol Bolo i.v. 0,3 U/kg en 2 ml/kg de SSF 0,25-0,5 mg/kg/12-24 h intravenosa o dextrosa, lento en 30 min 0,5-1 mg/kg/ 12-24 h oral Perfusin i.v. 0,2-0,4 U/1,73 m2/min Gastroprotectores Sucralfato: 0,5-1 g/6 horas. Va oral

CRITERIOS Y CONDICIONES DE DERIVACIN HOSPITALARIA

Se dan los siguientes

1. Todo paciente hemodinmicamente inestable

debe ser

Trasladado al centro hospitalario de referencia, una vez estabilizado, en Ambulancia medicalizada.

2.Los pacientes con HDA hemodinmicamente estables

debe ser como

trasladados en ambulancia convencional al centro hospitalario de referencia, para ingreso y estudio

3. Los pacientes con HDB y estables hemodinmicamente se trasladarn si existe sospecha de megacolon txico o colitis isqumica o si hay sangrado profuso o anemia importante.

PACIENTE SIN SIGNOS DE HIPERTENSIN PORTAL

Realizar historia y exploracin clnica
SE DAN LAS

Estimacin de la volemia Canalizar va venosa perifrica de suficiente calibre y va venosa central (que permite medicin de Presin venosa central). Infundir cristaloides y/o coloides. Extraccin sangunea para hemograma, estudio de coagulacin, perfil bioqumico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hemates. Colocacin de sonda nasogstrica. Valorar colocacin de sonda vesical para monitorizacin de diuresis.

QUE SON

MEDIDAS GENERALES

UNA VEZ CUMPLIMENTADOS ESTOS PASOS NOS PODEMOS ENCONTRAR:

Se da los siguientes

A .Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinmicam ente:Debe ingresar en sala general de Observacin y se har endoscopia urgente.

b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinmica mente: Debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y se debe realizar endoscopia de emergencia.

c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrgico: Debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirfano.