Caso clnico:

ORLANDO SOTO DORIA

IVU en lactante menor

JUAN CAMILO GMEZ ESTUPIAN

Introduccin
La mayora de las infecciones urinarias en el periodo neonatal son bacterianas ocurren va ascendente tras la colonizacin por grmenes intestinales del epitelio periuretral, uretral y vesical. Pueden alcanzar desde el urter el tejido renal y provocar dao en el parnquima, tambin pueden causar septicemia de origen renal y extensin de la infeccin hacia los tejidos perirrenales. Escherichia coli es el patgeno aislado con mayor frecuencia como causante de ITU en nios, seguido de Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa y Proteus mirabilis.

Presentacin del caso

Lactante de 8 meses de edad y sexo femenino es trada al servicio de urgencias del HSRT por sus padres por presentar un cuadro clnico de 2 das de evolucin consistente en fiebre cuantificada (39,5oC) y diarrea (4 deposiciones en 6 horas) asociado a llanto, irritabilidad y rinorrea. Los padres refieren que le administraron a la menor 5cc de Dolex jarabe cada 6 horas en 2 ocasiones con mejora momentnea de la sintomatologa. Actualmente los familiares refieren una mejora paulatina de la sintomatologa.

Revisin por sistemas

Adems de lo mencionado en la enfermedad actual, los padres no refieren alteracin alguna en los diferentes sistemas corporales indagados. Describen a la menor como una lactante saludable y con muy pocas alteraciones en su estado de salud. A pesar de su afectacin actual la lactante no refleja alteraciones en su patrn de sueo o de alimentacin (leche materna), adems la diuresis es positiva.

Antecedentes

Lactante producto de una primera gestacin de embarazo controlado a termino, con parto vaginal sin complicacin alguna. Vacunas: Padres refirieren que tiene todo su esquema de vacunacin para la edad al da. Psicosociales: Producto de embarazo a edad temprana (19 aos), padres estudiantes universitarios. Padres refieren vivir en compaa de abuelos paternos de la menor, manifiestan tener un buen entorno familiar, apoyo econmico. No refiere algn otro antecedente de inters.

Familiograma

Examen fsico
Apariencia general: Paciente en regular estado general, conciente, alerta, irritable, afebril, hidratado, mucosas hmedas, sin signos de dificultad respiratoria aparente, con edad aparente concordante con edad cronolgica y aparente buen estado112/65 mmHg nutricional.

SIGNOS VITALES

Tensin arterial Ruidos cardiacos rtmicos en los cuatro focos y sin soplos. Pulso al resto de Hemitorax simtrico, color acorde 114`min la piel, murmullo vesicular conservado y sin agregados. Buen patrn respiratorio. Abdomen blando, depresible, no doloroso, ruidos intestinales positivos, sin Respiracin 24 ` min signos de irritacin peritoneal. o 36,0 o C Extremidades mviles, sin alteracin alguna edemas. Temperatura Peso 8 kg

Manejo

1. Observacin 2.Bolo SSN 200 cc 3. SSN 40 cc/hora 4. Dipirona 80 mg/6 horas 5. Lactancia materna a libre demanda.

SS.

Cuadro hemtico Electrolitos PCR Parcial de orina Coproscpico Gram de orina sin centrifugar

Paraclnicos
HEMOGRAMA GLBULOS BLANCOS NEUTROFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINOFILOS BASFILOS GLBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM 13.100/UL 40,8% 46,1% 12,7% 0,0% 0,4% 5,05 mill/UL 11,8 mg/dL 35,7% 70,7fl 23,4pg VALOR DE REFERENCIA 4500-11000 31 61 5 3 1 3,7-4,9 12,5 1,5 33-38 70-84 23-30

CHCM
PLAQUETAS

33,1gr/dL
265.000/UL

31-37
250-600mil

Paraclnicos

ELECTROLITOS Y PCR Calcio Magnesio Sodio Potasio Cloro PCR

1,5-2,2 1,19mmol/L 2,23 mg/dL 141 mEq/L 4,35 mEq/L 105,2 mEq/L 1,33 mg/dL

V.N ---1,5-2,2 135-149 3,7-5,5 98-107 0-0,6

Paraclnicos
PARCIAL DE ORINA

MACROSCPICO
Color Aspecto Amarillo Lig. Turbio FISICOQUMICO 6.0 Negativos

GRAM Densidad DE ORINA SIN CENTRIFUGAR 1.005

pH Nitritos

Escasos bacilos gramnegativos Leucocitos 100 cel/ul Reaccin leucocitaria: 6-8/c Protenas Negativo
Glucosa C. Cetonicos Urobilinogeno Bilirrubina Sangre Leucocitos Hemates Bacterias Clulas bajas Negativo Negativo Normal Negativo Negativo SEDIMENTO 20-30/c 2-4 /c ++ 0-2/c

Paraclnicos
COPROSCPICO EXAMEN FSICO Color Consistencia pH Azucares reductores Sangre oculta Amarillo Blando 5.0 Negativos Negativo Aumentada 6-8/c No se observan No se observan

EXAMEN MICROSCPICO
Flora bacteriana Leucocitos Grasas Parsitos intestinales

Diagnostico y plan manejo

IVU

SS. Ecografa renal y de vas urinarias

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Hospitalizar en servicio de pediatra Dieta a libre demanda (leche materna) Cloruro de sodio amp 12,5cc (pasar a 38 cc/h) Cloruro de potasio amp 4,5 mm (pasar a 38 cc/h) Acetaminofn jarabe 4,5cc/6hr (si hay fiebre) Dipirona amp 80 mg/6hr (si To > 39 oC ) Metroclopramida amp 2,0 mg/8hr (si hay vomito) Ranitidina amp 10 mg/8hr Cefalotina amp 250 g/6hr CSV

Paraclnicos

ECOGRAFA RENAL Riones de tamao, forma, contorno normal. NO hay masas, lictiasis o quistes. Vejiga distendida de paredes normales.

* Ultrasonido dentro de la normalidad.

Evolucin

Paciente evoluciona satisfactoriamente, buen estado general, con buena respuesta al tratamiento administrado.

Se continua con el plan de manejo.

Continua en el servicio de pediatra en el espera del alta medica. Dx definitivo: IVU baja.

Discusin.

Normalmente, tan slo existen bacterias en la parte final de las vas urinarias bajas, a nivel del meato urinario y del extremo final de la uretra; el resto del sistema urinario es estril. Cuando se alteran los mecanismos de defensa, las bacterias aprovechan la situacin y llegan hasta las vas de diversas maneras; la forma ms frecuente de hacerlo es ascender desde el perin femenino o desde el prepucio en los varones. He aqu la importancia del aseo constante en la poblacin peditrica. Las bacterias tambin pueden ingresar directamente por el torrente sanguneo y afectar el parnquima renal. Mas comnmente este tipo de infecciones comprometen las vas urinarias bajas es decir la vejiga urinaria y uretra (Cistitis o uretritis). Un tratamiento no oportuno permite el avance infeccioso al parnquima renal complicando el cuadro produciendo una pielonefritis.

Discusin.

El diagnostico final es el de una infeccin de vas urinarias bajas considerando como primera mediada la predisposicin debido a la prematura edad, otro hallazgo relacionado es la diarrea das antes que lleva a pensar la colonizacin de algn germen infeccioso del contenido intestinal a travs de la contigidad de la zona anal y el meato urinario que en los lactantes es la forma mas frecuente de ingreso alas vas urinarias de bacterias. La sintomatologa es poco especifica pero por lo general la fiebre acompaada del rechazo al alimento, la irritabilidad, la diarrea y el llanto son indicadores de un proceso infeccioso asociado comnmente a IVU. Es necesario recordar que ante un nio con fiebre slo tienen valor predictivo de IVU la edad inferior a 12 meses, la temperatura superior a 39C, la duracin de la fiebre de 2 o ms das y la ausencia de otro foco infeccioso en la exploracin; y que a mayor temperatura mayor riesgo de IVU, especialmente durante el primer ao de vida.

En cuanto los exmenes paraclnicos los electrolitos y coproscopico estn bajo el parmetro normal, la PCR se encuentra elevada adems que en el cuadro hemtico una importante leucocitosis con predominio en monocitos la cual apunta a un proceso infeccioso apoyado esto con el parcial de orina que confirma leucocitos mas de 10xC, bacterias ++ y en Gram de orina presencia de bacilos gramnegativos con estos datos se concluye el diagnostico y comienza tratamiento antibitico ( cefalotina 250mg/6h ), con remisin exitosa de cuadro clnico.

Por ultimo ala paciente se le realiza ecografa renal con resultado normal esto para descartar complicaciones.

GRACIAS.