ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR.

Trastorno clnico patolgico, debido a alteracin circulatoria por oclusin o ruptura determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado. En Chile primera causa de muerte junto con infarto de miocardio Tercera causa de muerte mundo desarrollado.

CONSECUENCIAS
MORTALIDAD 30 das 8 - 20% 5 aos 40 - 60% INCAP. FUNCIONAL 24-54% Incap. total o parcial

RECURRENCIA 30 das 3 a 10% 5 aos 25 a 40%

DEMENCIA 34.5% a 52 meses Neurology1997;49;sup.

SUBTIPOS

PATOLGICOS.

Crisis isqumicas transitorias. Infarto cerebral ( 80 %)

trombosis, embolias origen cardiaco o arterio arterial, infartos lacunares, otros.

Hemorragia intraparenquimatosa ( 15%) Hemorragia subaracnoidea.(5 %)

ACV

ISQUMICO.

TIA Infarto cerebral dficit neurolgico que dura mas de 24 horas secundario a alt de flujo (necrosis neuronal y glial. Trombosis (magnitud del infarto depende de colaterales y tamao del vaso). Embola Desprendimiento de material trombtico desde un vaso a otro distal ( arterio arterial ) o desde el corazn. Lagunas oclusin de arteria penetrante Otro. Trombofilias, fibrodisplasia vascular etc

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

CAUSAS H. cerebral hipertensiva HSA alt hematolgicas. drogas ( cocaina y otras) tumor. otras

SINTOMAS Cefalea 70% H Arterial 70% Nusea y Vmito 50 a 70% Alt conciencia 50% Convulsiones 5%

Magnitud del problema anivel local

2.62%
TOTAL ACCIDENTES AVE TOTAL PACIENTES

97.38%

Tipos de ACV

17.32%
ISQUEMICOS HEMORRAGICOS INDETERMINADO

27.56%

55.12%

ACV en S. Medicina HRT

35,27

TOTAL ACCIDENTES AVE TOTAL PACIENTE AL SERVICIO DE MEDICINA

64,73

Deberes del equipo de Salud.

Educar a poblacin sobre factores de riesgo. Reducir incidencia con adecuada prevencin FR. Educar a la poblacin sobre formas de presentacin para consulta precoz. Tratar ACV. Prevenir complicaciones agudas Reducir mortalidad ACV. Reducir disabilidad. Rehabilitacin del paciente y familia Prevenir recurrencia.

Factores De Riesgo
Hipertensin Enf. Cardiacas. Diabetes M.. Dislipidemias Tabaquismo Alcohol, drogas. Infecciones Embarazo Obesidad. sedentarismo Estenosis carotdea A. R. Anual 1,3 <75% R. Anual 3.3>75% Pesquizar soplos derivar a estudio TIA R 8% primer mes R. 12% primer ao hospitalizacin.

Factores de riesgo
H art y diabet 11.4%

Diabetes 27.5%

Hipertensin 72.5%

Manejo ACV en Nivel primario. 1 nivel atencin.

Reconocer sntomas. Dficit focal neurolgico de inicio sbito. Trast de conciencia, Alt de lenguaje. Alt de fuerza o sensibilidad. Alt visual. Alt de equilibrio. Vrtigo Crisis convulsiva.

Ex fsico y neurolgico Demora app 10min Ante la sospecha de ACV, derivar para hospitalizar. Si los sntomas se resuelven espontneamente (TIA) Igual trasladar

Mientras se traslada al paciente.

Pesquisar evidencia de trauma crneo y/o cuello. Mantener va area permeable. Administrar oxigeno. Eventual intubacin. Si el paciente esta alterado de conciencia recostar sobre un costado con cabeza y trax elevado. Prevenir aspiracin por vmito. Descartar hipoglicemia especialmente en diabtico. Vigilar signos vitales. Si es posible colocar suero fisiolgico a 50cc/hr. Escala de Glascow al inicio y durante el trayecto. NO BAJAR PRESIN ARTERIAL

TRATAMIENTO
EMERGENCIA MDICA.

Hospitalizacin. Trabajo en equipo. Diagnstico precoz.

Preguntas al ingreso hospital Segundo nivel atencin.

Es este un evento vascular? Qu parte del cerebro esta afectada? Es isqumico o hemorrgico? Cul es la causa subyacente? Qu patologas coexisten y afectan trat? Tengo acceso a trat especifico( trombolisis?) Cmo empiezo el tratamiento? Qu puedo hacer para prevenir futuros eventos?

Ingresado a hospital. Primeras 24Hrs

Evaluar dficit neurol. TAC cerebral sin contr Asegurar oxigenacin. Reg O 24 horas. Considerar necesidad de SNY Hidratacin adecuada. Evitar soluciones hipotnicas.No restringir volumen primeras 24hrs. Control de glicemia. No indicar suero glucosado inicial Bajar temperatura si es > 38 No bajar PA si diast <110 y sistolica< 180. No usar nifedipino s/l. ECG Considerar posibilidad de trombolisis .

TAC cerebral
Por qu?
Discrimina lesiones no vasculares.

Cundo?
Si se plantea trombolisis de urgencia Signos isqumicos aparecen entre las 12 y 18 horas. Si son muy precoces implica injuria severa Hemorragias pequeas pueden resolverse rpido y no distinguirse posteriormente de infarto.

Discrimina entre infarto y hemorragia y evala extensin.

Realizar TAC cerebral sin contraste . Ideal dentro 24 hrs Trombolisis requiere protocolo especial

Trombolisis Activador Del Plasminogeno Tisular Recombinante ( rtPA) 3 nivel atencin.

Mejora clnica y significativa considerando evolucin inmediata y a tres meses. Mayor complicacin: hemorragia 6%. Beneficio absoluto droga 11-13% Beneficio relativo 30 a 50% Trat debe ser realizado en UCI. Requisitos : TAC, UCI, laboratorio, neurlogo y neurocirujano.

Se recomienda al plantear trombolisis .

Evaluacin mdica 3 minutos. Evaluacin neurolgica 15 min. TAC sin contraste 25 min Inicio trat 60min Antes de tres hrs de iniciado el ACV isqumico. Si el paciente despierta con dficit. Asumir inicio del
dficit al comienzo del sueo. Si no se logra establecer tiempo de inicio del ACV no administrar t-PA.

Criterios De Inclusin Trat. rtPA

>18 aos AVE con tiempo de inicio claro. Menos o hasta tres hr. de evolucin. Dficit neurolgico medible. TAC cerebral que descarta hemorragia

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Ant. de AVE o trauma 3meses antes PA >185/110 Clnica de HSA( an con TAC normal) Ant de aneurisma o MV Discrasia sangunea Glicemia< 50 >400 mg/dl Convulsiones iniciales.

Sangramiento activo o en los 21 das previos . Ciruga mayor 14 das previos. Trat. Anticoagulante. Mejora rpida dficit. Embarazo TAC precoz alterado. PL reciente.

MTODO trat . rtPA

Dosis total 0.9 por Kg va ev.10% en 1en bolo . Resto infusin continua 60 ( max 90mg) No dar heparina, aspirina , ant oral en 24hr. Monitoreo PA/15 por 2 hrs, c/30 por 6hrs ,c/60 por 24hrs y estado neurolgico. TAC 24hr, 7 das y en sospecha hemorragia
Tratamiento con aspirina desde las 12 hrs del ACV mejora el pronostico. Dosis entre 160-300mg Seguimiento 6m muestran beneficio estadisticamente significativo.

Pasada 24 horas .
Estabilizacin gral y metablica. Evaluar deglucin. Reiniciar alimentacin no despues del tercer da. Considerar SNY
Disfonia severa, Reflejo faringeo o de tos abolido, edad avanzada compromiso de conciencia acentuado, ACV bilateral.

Prevencin de complicaciones neurolgicas como H endocraneana, convulsiones, transf hemorrgica. Prevencin complicaciones sistemicas. Estudio etiolgico. Prevencin secundaria Rehabilitacin.

TRATAMIENTO RECURRENCIA
Aspirina < R 25 %

Ticlopidina

Clopidogrel
inhibidor selectivo de receptores de ADP

Trat recurrencia Endarterectomia.

Estenosis >70% ciruga (A)

Estenosis >50<70 Sintomatica T mdico Si recurre ciruga (C) riesgo angio mas ciruga no > 3%

Estenosis < 30% no quirrgicos (A)

Riesgo AVE post endarterectoma 2% ao.

Mortalidad

6,98%

6,20% 3,10%

ISQUEMICOS HEMORRAGICOS
83,72%

INDETERMINADOS VIVOS

Epicrisis
Diagnstico, tipo, localizacin y etiologa si es posible. Examenes realizados y resultados. Patologa concomitante. Disabilidad funcional (escala de Rankin). Indice de Barthel realizado por enfermera Indicaciones de alta claras al paciente y familia. Explicar posibles necesidades del paciente y complicaciones futuras.

Indicaciones claras de control medico, kinesico etc.

CONTROL POST ALTA HOSPITALARIA

Despus del alta el paciente debe continuar en control en atencin primaria. Tratar los FR mencionados (HA, DM, etc). Mantener antiagregantes plaquetarios anticoagulantes orales, antiespasticos etc. Realizar cambios de sonda, curaciones etc. . Apoyar trat kinesico y fonoaudiolgico Sospechar y derivar a especialidad ( 3 meses) por complicaciones tardas como Depresin, epilepsia espasticidad y Determinar invalidez.

Escala de Rankin
0 sin sntomas. 1 sin incapacidad importante ( realiza actividad habitual.) 3 Incapacidad moderada ( restringen su estilo de vida y
autonoma)

4 Incapacidad moderadamente severa. Requiere ayuda pero sin

atencin continua Incapaz de atender necesidades personales sin asistencia.

5 Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesita apoyo

da y noche.

6 muerte