CANCER GINECOLOGICO: OVARIO

DIANA AMALIS DELGADO CRUZ

CANCER DE OVARIO

Es el quinto cncer mas comn Quinta causa mas frecuente de muerte por cncer En el ao 2000 se diagnosticaron 23,100 nuevos casos, 14,000 murieron Una de cada 70 R. N. desarrollar CA de ovario en su vida

El pronstico del cncer de ovario depende del estadio: as, la supervivencia a los 5 aos de pacientes en estadios precoces es del 90%, mientras que en estadios avanzados desciende hasta un 18%.

FACTORES DE RIESGO

Teora de la ovulacin incesante. Parece que el microtrauma producido durante la rotura de la cpsula ovrica que ocurre en cada ovulacin sera un estmulo para la aparicin del cncer de ovario. Nuligestas: tienen mayor incidencia de cncer de ovario, ya que la gestacin es un perodo de reposo ovulatorio Parece que la ligadura tubrica y la histerectoma seran factores protectores debido a una disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin vascular. Gentico.

NEOPLASIAS DE OVARIO
Epitelio de supericie estroma
-Serosos -Mucinosos -Endometrioi-des -Clulas claras. -Clulas de transicin Clulas germinales
-Teratma. -Disgerminoma -T. -T.

T. Cordones sexualesestroma
-Granulosa. -Tecoma-

Metastsico. - Krukenberg

fibroma. Saco vitelino.

-Sertoli-

Mixtos de clulas germinales

estroma.
-Cordones

sexuales.

TUMORES EPITELIALES.

Suponen el 75% de todos los tumores de ovario (incluyendo benignos y malignos) y el 90% de los malignos. Engloba a un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario, y pueden evolucionar hacia:
Serosos Mucinosos Endometroides De clulas claras Tumor de Brenner Tumores borderline.

CANCER EPITELIAL DE OVARIO

Diferenciacin: lesiones benignas no proliferativas

Invasin: Invasin del estroma en tumores malignos

Proliferacin: en Tumores de bajo potencial maligno (borderline) sin invasin estromal

Cistadenocarcinoma seroso

Es el mas frecuente de todos los tumores. 35-50 de todos los tumores epiteliales malignos de ovario 60% de los casos son bilaterales 85% con diseminacin extraovrica al momento del diagnstico 50% exceden 15 cms., de dimetro Contiene quistes llenos de liquido serono, los cuerpos de Psammoma son caractersticos de estos tumores que aparecen en la mayora de bien diferenciados Los serosos malignizan 3 veces ms que los mucinosos.

Tumor Seroso

Cistoadenocarcinoma seroso

Cistadenocarcinoma mucinoso

La mayora son benignos (80%). Son bilaterales en menos del 10% Contienen quistes multiloculados, que pueden llegar a dimensiones de 17 a 17 cms, pero pueden alcanzar grandes dimensiones. Histolgicamente est compuesto predominanemente de clulas tipo intestinal La diferenciacin de este tumor est relacionado a la preservacin de arquitectura tipo glandular

Mucinoso

Endometrioide

20 % de los carcinomas de ovario. La mayoria son malignos, pueden ser asociados a endometriosis ovarica: son los quistes de chocolate, con comportamiento benigno. En el 30% se asocian a adenocarcinoma primario de endometrio.

Adenocarcinoma de clulas claras

Son los tumores malignos ms frecuentes en casos de endometriosis. Crece en la superficie del ovario. Clulas con abundante citoplasma claro. Formado a partir de los cordones de mller ca endometrioide.

Adenocarcinoma de clulas claras

TUMOR DE CELULAS TRANSICIONALES (Tumor de Brenner)

Compuesto por clulas que semejan carcinoma de clulas transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria Microquistes, espacios glandulares, revestidos por clulas cilndricas secretoras de mucina. Estroma fibroso ovario normal. Epitelio neoplsico. ca de epitelio transicional Sensible a la quimioterapia.

T. De Brenner

Cuadro clnico: Dolor en la regin del hemiabdomen. M Debilidad prdida de peso. Caquexia.

CARCINOMA INDIFERENCIADO

< Del 10% de las neoplasias epiteliales Tiene como caracterstica la ausencia de cualquier apariencia histolgica que permita colocarlo en cualquier categora histolgica

GERMINALES

Suponen el 25% del total. los tumores ovricos ms frecuentes en mujeres jvenes. El sntoma ms frecuente es el dolor y distensin. El teratoma qustico maduro o quiste dermoide, que supone el 90% de los casos, es benigno. Los del resto del grupo (10%) son malignos.

Teratoma qustico benigno

Es muy frecuente y benigno. Deriva de clulas germinales. Est constituido exclusivamente por tejidos bien diferenciados y es maligno slo excepcionalmente. Predomina tejido ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, pelo. Puede producir alfafetoprotena.

Disgerminoma. Teratoma inmaduro Tumor del seno endodrmico. Carcinoma embrionario Coriocarcinoma

Es el homlogo del seminoma masculino. Deriva directamente de la clula germinal. Es el tumor maligno ms frecuente de este grupo, y el maligno ms frecuente en pacientes menores de 30 aos. Es radiosensible. El tratamiento es quirrgico
El tejido que reproduce con ms frecuencia es el derivado del neuroectodermo (lo ms frecuente neural, cartlago, hueso).

Es altamente maligno. Produce alfafetoprotena. Tambin es causa de alfafetoprotena Es infrecuente. Produce HCG.

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA.

Suponen el 5% de todos los tumores del ovario. Derivan de los cordones sexuales (mesnquima sexualmente diferenciado). Contienen clulas de la granulosa, teca, Leydig o Sertoli. Son productores de hormonas esteroideas. Constituyen el 5-6% de los tumores malignos ovricos.

De la granulosa.

Pueden contener regiones acelulares por licuefaccin, PAS +, llamadas cuerpos de Call-Exner. Producen estrgenos, por lo que pueden dar clnica de pseudopubertad precoz, amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial. Esto facilita que se detecten pronto: el 90% en estadio I. Su mxima incidencia ocurre en la postmenopausia. Generalmente son benignos. El 50% de los tecomas producen estrgenos-andrgenos. El 40% de los fibromas producen ascitis, y en el 1% encontramos un sndrome de Meigs: ascitis, hidrotrax y tumor de ovario. Reproduce elementos testiculares. El 50% produce andrgenos, y por ello: acn, hipertrofia de cltoris, atrofia sexual secundaria, oligomenorrea, etc. Suelen ser benignos. Pueden estar derivados de clulas de Sertoli, de Leydig, o mixtos. Constituyen la primera causa de virilizacin de origen ovrico.

De la tecafibroma.

Androblastoma.

Ginandroblastoma. Son tumores mixtos entre los anteriores.

CLNICA

La clnica del cncer de ovario es poco especfica. El sntoma inicial ms frecuente es hinchazn abdominal, seguido del dolor abdominal, y, en tercer lugar, metrorragia. En tumores con gran crecimiento y en estadios avanzados aparece un sndrome constitucional (astenia, caquexia, etc.). Pueden aparecer complicaciones como: ascitis, torsin, rotura, infeccin, etc. Los siguientes signos nos hacen sospechar malignidad:

Ascitis. Palpacin de tumoracin plvica. Poca movilidad por adherencias. ndice de crecimiento rpido. Edad no reproductiva. Ndulos en fondo de saco de Douglas. Bilateralidad (la mayora de los benignos son unilaterales frente a los malignos, que suelen ser bilaterales)

CLASIFICACIN DEL CNCER DE OVARIO F.I.G.O.

Estadio I Ia Estadio Ib

Estadio Ic*

Estadio II

Estadio IIa Estadio IIb Estadio IIc*

Crecimiento limitado a los ovarios Crecimiento limitado a un ovario: cpsula intacta, no hay ascitis que contenga clulas malignas Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que contenga clulas malignas, cpsula intacta sin tumor en la superficie Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cpsula rota o con ascitis que contenga clulas malignas, o lavados peritoneales positivos El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensin Plvica Extensin y/o metstasis y/o trompas Extensin a otros tejidos plvicos El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cpsula o cpsulas rotas, o con ascitis que contenga clulas malignas o lavados positivos.

CLASIFICACIN DEL CNCER DE OVARIO F.I.G.O. Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, las mettasis hepticas superficiales equivalen a Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con extensin a intestino delgado o epipln por histologa Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembras microscpicas de de las superficies peritoneales abdominales por histologa Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histolgicamente positivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno superando los 2 cm, ganglios negativos Implantes abdominales de 2 cm. de dimetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metstasis a distancia, derrame pleural con citologa positiva, Metstasis en parnquima heptico

Estadio IIIa

Estadio IIIb

Estadio IIIc

Estadio IV

* Consignar si la rotura de la cpsula es espontnea o causada por el cirujano, y si las clulas positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.

DIAGNOSTICO

TCNICAS DE IMAGEN.
Ecografa

transvaginal Doppler. Actualmente es la tcnica de imagen ms efectiva en el diagnstico del cncer de ovario, con alta sensibilidad pero moderada especificidad, aunque no permite estudiar grandes quistes ovricos.

CANCER DE OVARIO

DATOS ULTRASONOGRAFICOS QUE SUGIEREN LA POSIBILIDAD DE UN CNCER DEL OVARIO

Pared del tumor con tejidos proliferativos Presencia de tabiques en el interior del tumor Imgenes slidas y lquidas dentro del tumor Estructuras ovricas normales reemplazadas por tumor Ascitis y tumor ovrico Bilateralidad de tumor ovrico Doppler a color con aumento de vascularizacin, trayectos vasculares anormales y dilatados

MARCADORES TUMORALES.

Ca 125. Est elevado en el 70-80% de los tumores. Es ms especfico n las pacientes postmenopusicas, ya que en las mujeres premenopusicas se asocia a otros procesos benignos, como endometriosis o gestacin. CEA (antgeno carcinoembrionario). Se eleva con menos frecuencia y es ms especfico de cncer mucinoso, estando elevado en el 70% de ellos. Alfafetoprotena. Se considera un marcador tumoral ideal del tumor del seno endodrmico. Inhibina. Secretada por las clulas de la granulosa aumenta en tumores de la granulosas y en los mucinosos. CA19.9. Es ms especfico de tumores mucinosos. HCG. Est elevada en el 95-100% de carcinomas embrionarios, que adems presentan un aumento de alfafetoprotena en el 70%. El coriocarcinoma secreta HCG. Hormonas tiroideas. Aumentadas en el estruma ovrico. Tumores de los cordones sexuales: los que son funcionantessecretan hormonas que ayudan a su diagnstico; as, los tumores de clulas de la granulosa y de la teca producen estrgenos; los de clulas de Sertoli y Leydig secretan testosterona

CNCER DE OVARIO

PADECIMIENTOS BENIGNOS EN LOS QUE EL ANTGENO CA-125 PUEDE ESTAR AUMENTADO Endometriosis Pelviperitonitis Leiomiomatosis uterina Embarazo Quistes ovricos con hemorragia Padecimientos hepticos

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial del cncer de ovario es siempre quirrgico, y la estadificacin postquirrgica. La ciruga de eleccin consiste en:

Histerectoma total con anexectoma bilateral. Lavado y aspiracin de lquido peritoneal. Exploracin de la superficie peritoneal y biopsia de lesionessospechosas. Omentectoma (extirpacin del epipln). Biopsias de peritoneo vesical, fondo de saco de Douglas, espacios parietoclicos y cpula diafragmtica. Apendicectoma, especialmente en los tumores mucinosos. Linfadenectoma de arterias y venas ilacas externas y comunes. Linfadenectoma plvica y paraartica.

2. Quimioterapia adyuvante. En los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna terapia adyuvante. En los estadios IA y IB con grado G3 y en el IC, daremos slo 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino). Desde el estadio IIA en adelante: IIB, IIC, III y IV, tratamos con poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y del taxol).