TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Alba Mendoza Critopher Portocarrero Alejandra Quisbert Juan Quispe

TUBERCULOSIS
Es una enfermedad infectocontagiosa que afecta principalmente a los pulmones Se transmite por microgotas provenientes de la tos o estornudo de un paciente infectado (primoinfeccion)

 Una vez inhalado el bacilo se agrega en los ndulos de Asshow multiplicndose y produciendo un infiltrado pulmonar para despues formar cavernas

EPIDEMIOLOGIA
Responsable en gran morbimortalidad de europa (XV y XVI) Alcanzo su punto mas alto en Inglaterra (XVIII) Bolivia ocupa el segundo lugar del continente La incidencia nacional es de 112 casos por cada 10 mil habiantes Una persona con tuberculosis contagia 12 personas

ANATOMIA PATOLOGICA
La lesin Tuberculosas que se observa en piezas quirrgicas y en autopsia. Son muy variadas Dentro de las lesiones que podemos encontrar. Tenemos

Tuberculoma
Nodulo fibrocaseoso Con reas de calcificacin Se produce por una reinfeccin.

Ndulo de Ghon Primoinfeccion

Cavernas:
Es la formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosos cuando se vacan.
De estructura Caseosa o fibrocaseosa Bronquiectasias

Estenosis bronquial
Con parnquima pulmonar
Atelectasico Fibrotico Supuracion postestenotica

Lobitis Retractil
Parnquima no funcionarte y cicatrizal Con tej. De granulacin y fibrosis

Diagnostico

La forma de presentacin de la TB es muy variable en que los signos y sntomas varan. Desde muy lllamativas hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatologa la podemos resumir como sigue:

Sndrome de impregnacin toxicobacilar

Decaimiento Inapetencia

Febrcula
Sudoracin Dolor torcico Disnea Tos Puede ser que no presenten ests sntomas

Otros
Complicaciones Pleurales
Neumotorax Derrame pleural

Expectoracion Hemoptoica
que puede oscilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca)

Metodos auxiliares
La radiografia de torax puede mostrar imgenes de difcil diagnostico diferencial con otras afecciones.

Adenopatas a nivel del hilio pulmonar derecho, manifestacin de tuberculosis primaria

Patrn miliar. Pequeos micromdulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

Prueba de Mantoux
Test intradrmico que se utiliza para detectar si se ha entrado en contacto con el bacilo de la tuberculosis.

En la cara anterior del antebrazo

Se valorara en resultado a las 48 o 72 horas

Esta Prueba puede ser Negativa

Compromiso inmunolgico (anergia)

Baciloscopia y cultivo
Tincin de Ziehl Neelsen
Costo bajo y de rpida ejecucin

Cultivo
Muestras biolgicas Crece muy lentamente 3 6 semanas a 37 C Apariencia de migas de pan

Tratamiento
Esquema 1 1ra Fase R, H, z, E 2 meses

2da Fase
Esquema 2 1ra fase 2da Fase 3ra Fase

HyR

4 meses

R, H, Z, E, S R, H. Z, E R, H, E

2 meses 1 mes 3 meses

Esquema 3 1ra Fase

2da Fase

R, H,Z
R, I

2 meses
4 meses

INDICACION QUIRUGICA
Menos del 5% de los enfermos de tuberculosis pulmonares requieren de tratamiento quirurgico

El tratamiento quirrgico puede ser indicado en:

Complicaciones evolutivas Secuelas Persistencia de la enfermedad

Complicaciones volutivas
HEMOPTISIS COMPLICACIONES PLEURALES

HEMOPTISIS

Hemoptoico
Lesiones ulceradas 5 cc

Hemoptisi
Compromiso vasclar >600 ml/ 24 48 Hrs

COMPLICACIONES PLEURALES
EMPIEMA con Peel Pleural Pioneumotorax

secuelas
La curacin de la tuberculosis se obtiene a expensas de secuelas que afectan estructuras broncopulmonares

Lobitis retrctil
espacio muerto que no participan en hematosis

Cavernas originan nuevas complicaciones por infecciones

Persistencia de la Enfermedad
Baciloscopia (+) persistente Lesiones focalizadas

Evaluacin pre quirrgica

La tuberculosis pulmonar exige :
Estudio de la funcin pulmonar
Permita pronosticar Reserva respiratoria pos quirrgica

Los estudios espirometricos indispensables

Los estudios espirometricos indispensables
Capacidad ventilatoria forzada (CVP) Ventilacin espiratoria forzada en 1 segundo(VEF1) y (VEF2575)

Otras pruebas
Prueba de marcha de 6 minutos y estudio de sangre arterial

No realizar reseccion en pacientes con:

SaO2 menor de 90%

pO2 pCO2 menor mayor de de 60mmHg 45mmHg

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

TORACOTOMIA EXPLORADORA
Esta indicada
Nodulos solitario
Biopsia por congelamiento

DRENAJE PLEURAL
Empleado para:
Neumotrax hidroneumotorax Empiema

En casos de empiema que cursan la etapa exudativa se utilizan drenajes pleurales en el 6 y 7 espacio intercostal con un dimetro no inferior a 1 cm.

DECORTICACION
Indicado en:
Peel Pleural
Basciloscopia negativa No evidencia de actividad tuberculosa (pleura parietal)

 Realiza la apertura del trax entre dos costillas (toracotoma). Entonces se procede a extirpar la corteza fibrosa que envuelve al pulmn y a la pleura.

RESECCIONES PULMONARES
ESTAN INDICADOS EN :
Bronquiectasias lobulares con baciloscopia +

NODULO CASEOSO , TUBERCULOMA O CAVERNA EMPASTADA

CAVERNAS GIGANTES Y MULTIPLES FRACASO DE LA COLAPSOTERAPIA EMPIEMA CON LESION CAVITARIA SUBYACENTE

RESECCIONES PULMONARES
Lobectoma Neumonectomia Lobectoma y segmentectoma Segmentectoma Bilobectoma Cavernectoma Reseccin Cuneiforme

Colapso pulmonar
Se realizaron diversas tcnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consista en hacer colapsar el pulmn para que permaneciera en reposo y as curar a la enfermedad.

 LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZARON SON :

condrotoma de primera costilla toracoplastias (amputacin de un nmero de costillas para conseguir el colapso)*

resecciones pulmonares
frenicectoma (seccin del nervio frnico para paralizar el diafragma) escalenotoma (seccin de los msculos escalenos) pneumolisis extrapleural neumotrax teraputico quiz el procedimiento quirrgico ms frecuentemente realizado

 COMPLICACIONES
Aparicin de cavidades residuales
Infeccin secundaria

OBJETIVO obtener una re-expancion pulmonar post- operatoria completa.

CASO CLINICO

Hospital Padre Hurtado, Servicio de Ciruga y Servicio de Medicina, Hospital INER y CT. Interno de Medicina de la Facultad de Medicina, Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo

CIRUGIA PULMONAR EN TUBERCULOSIS

INTRODUCCION
El objetivo de este trabajo es describir el tipo de pacientes que estn recibiendo tratamiento quirrgico: La proporcin de pacientes con TBC activa, El motivo de la indicacin El tipo de resistencia que presentan. En los pacientes con secuelas, describir cules son las lesiones y la temporalidad de ellas en relacin al diagnstico.

 Existen alrededor de 9 millones de casos nuevos de tuberculosis (TBC) y 2 millones de muertes anuales en el mundo1. La TBC es una pandemia cuya incidencia global est creciendo a pesar de intensos esfuerzos por controlarla. Los principales obstculos hacia la eliminacin de la TBC son el desarrollo de multirresistencia definido como resistencia simultnea a la rifampicina e isoniacida, la ausencia de programas de control adecuados, las migraciones, la pobreza y la coinfeccin con VIH/SIDA.

 Existen 2 tipos de resistencias La primaria, que se presenta en pacientes vrgenes al tratamiento La secundaria o adquirida, propia de pacientes ya tratados. Las cifras de multirresistencia han aumentado en los ltimos aos con importantes implicancias econmicas y pronosticas, pues la terapia es exitosa en no ms de 50% de los casos. En el caso de la polirresistencia, resistencia a otras drogas adems de rifampicina e isoniacida el xito teraputico es an menor y en ocasiones no existen esquemas curativos. Esto plantea la necesidad de alternativas de rescate como la reseccin del rgano comprometido.

 El manejo quirrgico de la TBC pulmonar surgi en el siglo XIX y fue por muchos aos la nica alternativa teraputica. El desarrollo de la terapia antibitica asociada permiti que la enfermedad se pudiera controlar farmacolgicamente y disminuy las indicaciones quirrgicas, limitndolas bsicamente al manejo de las secuelas, entre las que se encuentran las bronquiectasias, la hemoptisis masiva o recurrente (en ocasiones asociada a colonizacin por aspergillus), la fstula broncopleural y, por ltimo, la destruccin pulmonar, que conlleva complicaciones como reactivacin, aspergiloma y hemoptisis.

 Cabe sealar que la ciruga es slo una terapia adyuvante y debe utilizarse siempre en asociacin con antibiticos.
Llama la atencin que la ciruga de reseccin pulmonar an forme parte del arsenal teraputico,

siendo la TBC una enfermedad infecciosa para la

cual existe un tratamiento antibitico eficaz.

MATERIAL Y METODO
El estudio incluye los pacientes con TBC que fueron sometidos a ciruga torcica desde enero del ao 2000 hasta julio del ao 2006 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Ciruga Torcica, centro de referencia nacional. Los casos se obtuvieron a partir del registro de pabelln. Se realiz una evaluacin retrospectiva de las fichas clnicas por 2 revisores independientes registrndose los datos en un formulario estndar. En aquellos casos en que hubo diferencias en el registro se recurri a una tercera revisin. Las cirugas incluidas son slo aquellas con fines teraputicos.

 Algunos pacientes tenan lesiones secuelares y otros lesiones activas. Los criterios para considerar las lesiones como secuelares fueron: historia previa de tuberculosis, lesiones pulmonares compatibles y ausencia de BAAR en el tejido pulmonar resecado, tanto en el examen directo como en el cultivo. El criterio diagnstico para tuberculosis activa fue bacteriolgico. Se consider colonizacin por Aspergillus la presencia de una imagen pulmonar sugerente asociada a serologa positiva o la presencia de este hongo en el estudio anatomopatolgico. El motivo que se seala como determinante de la indicacin quirrgica es aqul definido por el equipo tratante.

 El estudio preoperatorio incluy una radiografa de trax, escner de trax, estudios de funcin pulmonar y cintigrama de perfusin (para predecir la funcin respiratoria postoperatoria). El seguimiento se obtuvo de los registros de controles postoperatorios y del programa nacional de tuberculosis del Ministerio de Salud. En el caso de los pacientes fallecidos la causa de muerte es aquella que consta en el certificado de defuncin de acuerdo al Registro Civil.

RESULTADOS
Un total de 33 pacientes fueron sometidos a ciruga de reseccin pulmonar. La edad promedio fue de 45 aos (rango 18 a 73) e incluy 24 hombres y 9 mujeres. Todos los pacientes eran de nacionalidad chilena a excepcin de un peruano. Seis pacientes tenan antecedentes de ciruga pulmonar: 4 con lobectoma previa, 1 con cavernotoma y otro haba sido sometido a pleurodesis por neumotrax recurrente. La comorbilidad se registra en la Tabla 1. Hubo 15 pacientes sin patologa asociada y slo cinco pacientes con ms de una comorbilidad.

 La indicacin quirrgica ms frecuente fue la hemoptisis (15 pacientes), siendo la mayor parte de ellas masivas.
Otras indicaciones fueron pulmn destruido (9 pacientes) y TBC resistente activa (9 pacientes). Uno de los pacientes operados por TBC activa presentaba adems hemoptisis, sin embargo, sta no fue el motivo de la ciruga. Estas frecuencias estn expresadas en la Tabla 2.

Cabe destacar que los 9 casos de TBC activa eran no multi sino polirresistentes.

Todos presentaban resistencia secundaria y en 5 de ellos se consignaron problemas de adherencia al tratamiento. Los factores asociados con mala adherencia fueron alcoholismo, intolerancia a las drogas y abandono precoz de la terapia.
En relacin a la disponibilidad de drogas, en dos ocasiones se consigna que la cicloserina no fue entregada en forma oportuna, argumentndose ausencia de la droga en nuestro pas.

De los nueve pacientes operados por TBC resistente activa 7 recibieron, en promedio, 2 meses de terapia antituberculosa adecuada (segn los perfiles de resistencia), sin lograr negativizar las baciloscopias. El nico paciente que fue operado con baciloscopias negativas recibi 11 meses de tratamiento preoperatorio, un paciente fue operado por hemoptisis masiva sin recibir terapia previa. Los pacientes operados con TBC resistente activa se detallan en la Tabla 3.

Del total de pacientes 11 tenan evidencias de aspergilosis pulmonar, en 7 de ellos la hemoptisis fue la indicacin quirrgica y slo uno de stos presentaba adems TBC activa, siendo el nico paciente VIH positivo. Los pacientes operados por secuelas de TBC presentaban, en promedio, 18 aos desde el diagnstico de TBC, con un rango de 1 a 56 aos. El tipo de cirugas realizadas se enumera en la Tabla 4.

 Once pacientes presentaron complicaciones (Tabla 5), dos de los cuales desarrollaron ms de una: un caso de hemotrax que requiri reintervencin y evolucion con un empiema y otro caso de una fstula broncopleural y empiema. Slo una de las complicaciones se present en un paciente con TBC activa y no hubo mortalidad operatoria ni postoperatoria precoz. En relacin al seguimiento realizado hasta mayo de 2007, existe un paciente operado por TBC activa, cuya situacin vital desconocemos. De aquellos pacientes operados por secuelas de TBC dos fallecieron; uno por EPOC descompensado y otro por cncer pulmonar.

En el grupo de pacientes con TBC resistente activa hay dos fallecidos, siendo las causas de defuncin una insuficiencia respiratoria aguda y un accidente de trnsito, ambos seis meses despus de la ciruga y aun recibiendo tratamiento antituberculoso. En relacin a los otros seis pacientes con TBC resistente, 4 presentaron curacin confirmada bacteriolgicamente y 2 abandonaron la terapia; uno a los 12 y el otro a los 10 meses de tratamiento, ambos con baciloscopias negativas en esa fecha.

 La ciruga torcica en enfermedades inflamatorias benignas se considera un procedimiento de muy alto riesgo, que debe evitarse siempre que sea posible. A pesar de esto, existen situaciones en las cuales sta es la nica alternativa teraputica. Los casos de TBC polirresitente son habitualmente derivados a este Instituto, puesto que es el centro de referencia nacional. Esto nos permite suponer que nuestra serie es un buen reflejo de las cirugas pulmonares realizadas en pacientes con TBC activa en nuestro pas, por el contrario, la ciruga en lesiones pulmonares inactivas podra realizarse en distintos centros que dispongan de ciruga torcica.

La mortalidad operatoria reportada en las distintas series flucta entre 0% y 3,3%4,7,8 siendo mayor en los casos de tuberculosis activa. En nuestra serie no hubo mortalidad operatoria precoz ni tarda (a 30 das), lo que puede explicarse por la adecuada evaluacin y seleccin de los pacientes, adems de la experiencia del equipo quirrgico.

 Cinco pacientes evolucionaron con empiema pleural y dos con fstula broncopleural, una de las complicaciones ms temidas. Ninguna de estas complicaciones se observ en pacientes con TBC activa, a diferencia de lo descrito en otras series.

 En relacin a los pacientes con TBC activa multirresistente, existe controversia en la literatura en relacin al tiempo ptimo de terapia farmacolgica previo a la ciruga. Inicialmente se sugeran al menos tres meses de tratamiento, considerando el tiempo promedio de negativizacin de las baciloscopias.
El aumento global de la resistencia ha motivado una conducta cada vez ms agresiva, considerndose la ciruga en forma precoz. No existen trabajos comparativos randomizados al respecto y, a la fecha, el momento quirrgico est determinado exclusivamente por el juicio clnico.

De ocho pacientes con TBC resistente slo uno falleci por esta causa. Aun si los pacientes que se perdieron del seguimiento presentaran TBC activa, el pronstico de la ciruga sera mejor que el pronstico reportado sin ella.
Lamentablemente no tenemos el seguimiento completo, esto refleja lo difcil que resulta el control de esta patologa, aun en pases como el nuestro donde la terapia es supervisada y existe un adecuado registro y seguimiento de los enfermos.

De los pacientes con lesiones secuelares, la mayora fueron operados muchos aos despus de la TBC activa, lo que seala que muchos de los pacientes que operamos hoy fueron diagnosticados y tratados en la poca de los inicios del DOTS. Por otra parte existen casos que son operados por pulmn destruido a slo un ao de finalizado el tratamiento, es decir con lesiones extensas, lo que sugiere que ste fue iniciado en forma tarda. Esto nos alerta a no descuidar la importancia de la pesquisa precoz.

Si bien el Aspergillus se encuentra con frecuencia en cavidades tuberculosas ya curadas, la infeccin por Aspergillus de una cavidad infectada por Mycobacterium tuberculosis es rarsima. Esto se observ en un solo caso, siendo el nico paciente con VIH/SIDA. Lo anterior sugiere que probablemente se necesita un marcado deterioro de la inmunidad para que exista coinfeccin.

La ciruga en pacientes con lesiones pulmonares por TBC, ya sea secuelares o activas, ha demostrado ser un herramienta til a pesar de su alta morbilidad.

Considerando el aumento mundial de la tuberculosis resistente, la ciruga probablemente jugar un papel cada vez mayor.

GRACIAS