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Preveno de Doenas Alrgicas

Alergias no Brasil
At 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da populao Entre 1970 e 1990-20% da populao era atingida Atualmente -30/35% da populao tem alguma alergia As principais so a asma, a rinite alrgica e a dermatite atpica.
As casas eram com piso de taco, mveis de madeiras, no existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colches de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis

Hiptese higinica
De acordo com a Hygiene Hypothesis as doenas atpicas esto aumentando devido a falha na 1. Infncia de montar um desvio do TH 2 para TH1. Uma das explicaes para esta falha a falta de estmulos infecciosos para o desvio TH1 por vacinaes nesta fase da infncia
Gruber C. et als- Pediatrics 111(3):282-8,2003

Epidemiologia
A Asma acomete 300 milhes de pessoas de todas as idades e raas (GINA, 2004). O Brasil ocupa o 8 lugar em prevalncia de Asma no mundo (ISAAC,1998). A Asma ocupou o 3 lugar em n de internaes em 2001 (Datasus).

Prevalncia De Asma No Brasil


A prevalncia de doenas alrgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da populao A asma atinge hoje 25% da populao entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998) a terceira causa de internaes hospitalares: 350.000 internaes em 1996 e gastos com o SUS de 76 milhes de reais

A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no perodo de 1970 para 1996.
Climed-APReis

Prevalncia de sintomas nasais no ltimo ano em escolares brasileiros - ISAAC fase III
50 % 40 6-7a: 25,7% 13-14a: 29,6%

30

20

10

Manaus

Caruaru

Macei

F.Santana

V.Conquista

B.H.

SP-Oeste

S.Andr

Itaja

P.Alegre S.Maria

Belm

Natal

Recife

Aracaju

Salvador

Braslia

N Iguau

SP-Sul

Curitiba

P.Fundo

Sol et al Pediatr Allergy Immunol 2005

Inter-relao de Rinite x Asma

Rinite
Asma 40-50%

Asma
Rinite 70-90%

Climed-APReis

COM DILUENTE . .

COM ALERGENO

Reis,AP WAO Congress 2003

DERMATITE ATPICA
DADOS DE PREVALNCIA
ISAAC Studies Lancet 1998-351:1225

155 centros de estudo em 56 pases e universo de 463.000 crianas: 6-7 anos de idade.....................2 a 16% 13 14 anos de idade................4 a 12% No Brasil 6-7 anos de idade......................14.8% 13-14 anos de idade...................10.3% Cada vez mais aumenta esta prevalncia e cada vez maior a associao com alergia respiratria. Mudana de estilo de vida urbana considerado o maior fator.
APReis-Climed

DERMATITE ATPICA A marcha atpica A marcha atpica a histria natural das manifestaes de atopia e caracterizada por uma tpica progresso de sinais de atopia, com alguns se tornando mais pronunciados enquanto outros diminuem. Em geral os sinais clnicos da Dermatite Atpica antecedem o desenvolvimento de Asma e Rinite Alrgica, sugerindo que a Dermatite Atpica um ponto de entradapara subsequentes doenas alrgicas. Os pacientes com DA que no tem IgE aumentada,no tm doena respiratria e tm testes cutneos negativos, APReis-Climed no seguem esta marcha.

Alergenos no Mundo
M.Chapman- AAAAI-maro 2002

Estudos epidemiolgicos mostram forte relao de sensibilizao alrgica e asma com alrgenos dos caros ambientais sendo que D.pteronyssinus,D.farinae ,E.maynei tem distribuio mundial. B.tropicalis aparece apenas em regies tropicais e subtropicais e tem antgenos espcie-especficos. Nveis acima de 2g/g do grupo I dos alrgenos est associado com sensibilizao ao alrgico.

OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALVEIS NO BRASIL

POEIRA DOMICILIAR-caros FUNGOS DO AR BARATAS PELO E SALIVA DE ANIMAL-Co e gato PLENS-gramneas-milho-margarida-dlia-crisntemo IRRITANTES PRIMRIOS-poluio-fumo-cheiros ativos

Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,1998

Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratria Crnica e Prick Testes Positivos

Plens Gato Co Fungos 2 Fungos 1 Barata B.tropicalis D.farinae D. pteronyssinus

0.2% 3.8% 7.2%


8.3%

10.2% 12.5% 71.4% 75.8%

20

40

60

80

100

Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus .

Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,1998

FIGURA 2-CONTROLE

DE EXPOSIO E IMUNOTERAPIA EM PATOLOGIAS ALRGICAS


Gestao Gestao

Controle de Exposio da Me

Seleo de cels T Controle Ambiental e Infeco Natural Imunoterapia Consolidao de TH1 Alergenos

TH1

TH2

Infeces Virais

Lactentes Crianas at 2/3 anos

Cigarro Consolidao de TH2 Alergenos

Reis,AP-Pediatria (So Paulo) 20(2):106-111,1998

Inflamao
(H.R.-ALERGIAS)

Crianas Maiores e Adultos

Fatores que favorecem o balano TH1 e TH2 durante a infncia


Mudanas na flora comensal Endotoxinas bacterianas Aumento na exposio a infeco natural Vacinao anti-TBC Exposio a alergenos ambientais Imunoterapia especfica Infeces Virais Alimentao materna e do lactente Exposio a fumaa de cigarro
TH1 Adaptado de Romagnani,S.JACI 105:399-407,2.000 TH2

Controle Ambiental
Controle ambiental recomendao primria em todos os guidelines para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2006 O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.007 recomenda : Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental
APReis-Climed

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biolgicas,reservatrios e material em suspenso no ar Encapar colcho e travesseiro com material impermevel ao caro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelcia-mveis estofados-estantes

Lavar roupa de cama em gua a 55c


Limpar a casa com pano mido e usar aspirador de p com filtro de gua ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetizao Remover do ambiente co,gato e ou outros bichos de plos ou penas

Acaricidas

Climed-APReis

Addressing issues of asthma in inner-city children


Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80. Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50 Interveno ativa em 469 casas e sem interveno em 468: reduzir exposio a caros,evitar fumo passivo,combater baratas, roedores, mofos e retirar animais domsticos. Controle durante 1 ano com medio semestral e seguimento por 2A Concluses: 1-A interveno foi efetiva e reduziu exposio alergnica 2-Houve reduo dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergncias(2.22 vs 2.57/ano p=.04) 3-Os benefcios perduraram aps 1 ano da interveno 4-No houve modificao nos valores das provas respiratrias

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28.
Euan Tovey-AAAAI SanDiego-2007

Concluses: Interveno multifacetada tm muito maior chance de sucesso para reduo clnica de asma do que intervenes monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianas abaixo de 5 anos

AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.

AAAAI 2007

Hiptese Higinica das Doenas Alrgicas

Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13

Cruber EC et als Pediatrics 111(3):282-88, 2003

Efeitos da fumaa de cigarro sobre desenvolvimento TH2


Estudo retrospectivo com 5.762 crianas em idade escolar: Exposio materna in tero exclusiva sem exposio ambiental associou-se a maior prevalncia de asma diagnosticada por mdico(OR=1.8);asma ativa((OR=2.3) comparados a no expostos. Exposio ambiental atual ou prvia,no foi associada a aumento da prevalncia,mas sim e de modo consistente aos subtipos de sibilncia. CONCLUSO: a exposio materna est relacionada a risco de asma,mas a exposio atual est relacionada a maior prevalncia de sibilncia. Gilliand FD et als:Am.J.Resp.Crit.Care Med.2001;163:429

Imunoterapia

A imunoterapia consiste na administrao em doses crescentes do alrgeno com o objetivo de modificar a resposta imune ou induzir imunomodulao com conseqente reduo dos sintomas dos alrgicos.

A Imunoterapia especfica pode alterar o curso natural da doena alrgica? Produz reduo da inflamao Produz reduo da hiperreatividade brnquica no especfica Previne novas sensibilizaes IgE especficas

Previne Asma em pacientes com Rinite Alrgica Permanece efeito aps cessar a imunoterapia

Percentagem de novas sensibilizaes

Desenvolvimento de novas sensibiliza es em crianas monosensibilizadas:123 crianas com acompanhamento por 6 anos
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 IT Controle

Pajno GB et als Clin Exp.Allergy 9/2001

Durao dos efeitos clnicos em IT por 3 anos aps o trmino:


Vrios trabalhos com IT por 3 anos demonstram que aps cessar a IT ( alguns at por 7 a 12 anos) permanece o efeito clnico e comparvel aos que mantm a imunoterapia, bastante diferente dos controles
Durham SR et al NEJM 1999;341:468-75 Niggemann B et al Allergy 2006;61:855-9 Valorvita E et al JACI 2006;117:121 Eng PA et als Allergy 2006;61:198-201 Canonica G.W. et als Allergy 2007;62:317 Jacobsen et als Allergy 2007;62:943-8

Interveno Precoce com Tratamento Antiinflamatrio

Hiptese do Remodelamento na Asma Brnquica :


Corticosterides Inalados-PEAK study

Corticosterides e Broncodilatadores InaladosPrograma GINA Antihistamnicos uso precoce-ETAC study


Costicosterides Inalados e Cromonas X Broncodilatadores-CAMP study

Prevention of Early Asthma in Kids (PEAK study)


Estudo multicntrico com crianas asmticas com 2 a 4 anos que devero usar corticoide inalado por 2 anos para estudar a preveno de asma persistente mais tarde(NIH/NHLBI). Estudo baseado no conceito de remodelamento com espessamento da membrana basal das vias areas e que pode ser prevenido por ao de corticoides(Trigg CJ et als Am.J.Respir.Crit.Care Med
1994;150:17-22)

Programa GINA em Belo Horizonte de 1996-2.000


A prevalncia de Asma na criana de 20% da populao 6140 crianas foram envolvidas no programa,sendo 72.2% abaixo de 5 anos de idade. 68.5% das crianas com asma persistente Todas receberam orientao de cuidados em casa e medicao preventiva com beclometasona e agonista adrenrgico.
RESULTADO: Antes do programa:40% foram hospitalizadas nos 12 meses prvios Depois do programa:8.5% necessitaram de internamento hospitalar e houve grande diminuio de custos

Estudo ETAC com cetirizina


1

Prababilidade para Asma

0,9
( Anlise multivariao-Cox )

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

GP+PLA(n=34) GP- CTZ(n=293) GP- PLA(n=294) GP+ CTZ(n=36)

12

18

24

30

36

18 meses de tratamento

18 meses de acompanhamento

Adaptado de Warner JO-JACI 2001;108:929-937

Childhood Asthma Management Program(CAMP) 1993-1999 e mais 4 A em progresso.


Estudo com crianas asmticas e submetidas a tratamento a longo prazo com corticoide inalado(budesonida) ou nedocromil inalado x broncodilatador sintomtico (albuterol) e prednisona quando necessria:

FEV1 melhorou 103.2% do previsto no grupo corticoide no incio mas ao final corticoide e nedocromil=placebo Hiperreatividade brnquica com metacolina foi reduzida significativa e consistentemente no grupo corticoide A melhora mais significativa foi em relao a ocorrncias: Internaes:budesonida 2.5 x placebo 4.4/100 crianas/ano Pronto-Socorro: 12 x 22 /100 crianas/ano Uso de prednisona: 70 x 122/100 crianas/ano Spaln,JD & Szefler,SJ-JACI 109:3-13,2002

F I

OBRIGADO

Internaes no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05


(n)
Milhares 900 800

2001
2005

700
600 500

400
300 200 100

0
PNEUMONIA CNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM

Ministrio da Sade Sistema de Informaes Hospitalares do SUS

Farmacoeconomia da Asma
Brasil, 1997 2001 (SUS)
Doenas respiratrias
14% hospitalizaes

Asma

376.672 hospitalizaes/ano

2% das causas respiratrias de hospitalizao 3% de todas as hospitalizaes Gasto mdio anual: US$ 64,5 milhes Gasto mdio p/ hospitalizao: US$ 171

Nmero Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003


2725 2597 2545 2485 2447 2408

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

19 80

19 82

19 84

19 86

19 88

19 90

19 92

19 94

19 96

19 98

20 00

Mortes / Populao 1980 = 0,0019 % Mortes / Populao 2000 = 0,0015 %

Fonte: datasus.gov

20 02

2286

2291

2288

2289

2225

2193

2163

2132

2047

2024

1990

1992

2001

1894

1889

1849

1747

6 mortes notificadas / dia

1695

Inter-relao de Rinite Alrgica e Asma


378 pacientes com Asma Brnquica e Testes de Puntura positivos foram interrogados a respeito de ocorrncia de sintomas de Rinite Alrgica(rinorreia,congesto,prurido e espirrros) durante o mesmo perodo de ocorrncia dos sintomas de Asma:
58% dos pacientes com Asma tinham sintomas de Rinite Alrgica

Reis,AP- Rev.Bras.Alerg.Imunopatol. 21:112-121-1998