Trauma cranioenceflico (TCE)

Dra. Viviane Cordeiro Veiga

Epidemiologia
Mundo - 10 milhes/ano internaes 3 maior causa morte Homens > Mulheres (2:1) Jovens Causas:
Acidente trnsito Quedas Agresses Esportes

Fisiopatologia
Primria: diretamente conseqentes ao impacto do TCE

Secundria: reaes orgnicas que se desenvolvem a partir do impacto inicial.

Presso Intracraniana
Normal 10mmHg. Volume total do contedo craniano constante. Determinantes:
Encfalo Lquor Sangue Aumento de qualquer um PIC

Mecanismos de Compensao
Expulso lquor dos ventrculos e das cisternas para o espao subaracnideo Diminuio sangue contido no sistema venoso enceflico

Presso de perfuso cerebral

PPC = PAM PIC

NORMAL > 60mmHg

Classificao
Mecanismo
Fechado Penetrante

Classificao
Gravidade Leve (G 14 15) Moderada (G 9 13) Grave (G 3 8)

Escala de Glasgow
Abertura ocular
Espontnea 4

A estmulo verbal 3
A estmulo doloroso 2

Sem resposta - 1

Escala de Glasgow
Resposta motora
Obedece comandos 6 Localiza dor 5 Flexo normal (retirada) 4 Flexo anormal (decorticao) 3 Extenso (descerebrao) 2 Sem resposta - 1

Escala de Glasgow
Resposta verbal
Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensveis 2 Sem resposta 1

Classificao
Morfologia Fraturas de crnio:
Calota Base

Leses intracranianas:
Focais Subdural, Extradural, Intracerebral Difusas Concusso, LAD

Fraturas de crnio

Fraturas da calota

Fratura da base de crnio

Sinais clnicos
por fstula liqurica (otorria e rinorria) equimose periorbital (olhos de guaxinim) equimose retroauricular (sinal de Battle) disfuno do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audio)

Leses intracranianas

Concusso
Perda temporria da funo neurolgica que pode ser desde amnsia e confuso at breve perda da conscincia.
Leve Clssica recuperao conscincia < 6 horas

Leso axonal difusa (LAD)

Leso axonal difusa

Seco fibras nervosas Conseqentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo Mortalidade: at 33% Alterao importante da conscincia Sem indicao cirrgica

Leso axonal difusa tronco cerebral

Contuso cerebral e hematoma intraparenquimatoso

Contuso cerebral/HIP
Comprometimento da superfcie cerebral com vrios graus de hemorragia petequial, edema e destruio tecidual. Dficit: localizao e tamanho da leso

HIP: Podem ocorrer alguns dias aps TCE

Hematoma Extradural

Hematoma Extradural ou Epidural

Localizados entre a dura-mter e a calota craniana Forma biconvexa ou de lente Mais freqente: temporal ou tmporoparietal Comumente resultam de ruptura da a. menngea mdia

Hematoma extradural
intervalo lcido fala e morre Tratamento cirrgico:
Sintomtico DLM > 10mm Assintomticos quando hematoma > 10mm

Resultado: diretamente relacionado com estado neurolgico do paciente antes da interveno

Hematoma extradural

Hematoma subdural

Hematoma subdural
Mais freqentes 30% TCE graves Habitualmente recobrem toda a superfcie do crebro Unilateral 80% Mais comum: fronto-tmporo-parietal

HSD
Clnica:
Alterao nvel conscincia Dficits localizados Anisocoria Posturas patolgicas

Grande efeito massa -> herniao: Trade de Cushing (hipertenso, bradicardia e bradipnia)

Hematoma subdural

HSD

Tratamento Atendimento inicial

A vias areas com proteo da coluna cervical B respirao e ventilao C circulao com controle hemorragia D estado neurolgico E exposio (despir paciente)

Tratamento
Escala Glasgow Tomografia computadorizada crnio

Preveno e tratamento hipotenso e hipxia. Se necessrio -> IOT

TCE leve
CT se perda conscincia > 5minutos, amnsia, cefalia grave, ECG < 15 ou dficit neurolgico focal Se exames normais e paciente assintomtico -> aps algumas horas pode receber alta sob observao nas prximas 24h.

TCE moderado
CT crnio + avaliao NCR TODOS Hospitalizao em UTI Avaliao neurolgica freqente Nova CT se necessrio

TCE grave
Prioridade correo de hipotenso e hipxia Avaliao neurolgica + CT crnio IOT (cuidado com broncoaspirao) Monitorizao PCO2 (manter entre 30 e 35mmHg) evitar hiperventilao Se necessrio expanso volmica cristalides

Tratamento TCE grave

Normalizar PIC Otimizar PPC Prevenir eventos que exacerbem ou desencadeiem leses secundrias Evitar complicaes iatrognicas

Normalizar PIC
Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 5 10 min Se possvel, drenar lquor para controle PIC Evitar hiperventilao (realizar somente se refratariedade) Manitol eficiente (0,25 1g/kg)

Normalizar PIC
Reposio volmica para evitar hipovolemia Cabeceira elevada a 30 e centrada Sedao: midazolam / propofol + opiceo
Coma barbitrico Bloqueador neuromuscular

Corticide no recomendado Hipotermia moderada (32 a 34 C)

Manter PPC
PPC > 60mmHg Capacidade transporte oxignio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95% Expanso volmica adequada BH cuidadoso Ajuste sedao Drogas vasoativas, se necessrio

Prevenir eventos que exacerbam HIC

Prevenir e tratar hiponatremia Normovolmico Evitar hipertermia Evitar hipoxemia Anticonvulsivantes (fenitona/carbamazepina) Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)

Resumindo...
Diagnstico precoce aval. neurolgica e CT

Conduta precoce clnica / cirrgica