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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Autores:
Dra. JOANA SNCHEZ CALERO, Residente 1er ao MGI E-mail: joasc82@yahoo.es Dra. MILADYS MARTN ALZUGARAY, Especialista 2do grado Ciruga General

INTRODUCCIN
La hemorragia del tracto digestivo superior constituye un reto diagnstico y teraputico para el mdico que la enfrenta. Su frecuencia oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100 000 habitantes al ao, y la edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos, de tal forma que en la actualidad ms de un 45 % de los pacientes sangrantes tienen ms de 60 aos. La mortalidad global del SDA oscila en la mayora de las series entre 8 y 12%. A pesar de los avances en el conocimiento, diagnstico y tratamiento, la mortalidad por esta patologa no ha variado sustancialmente en los ltimos 30 aos, lo que obedece a mltiples y diversas circunstancias, entre las que por solo citar algunas se encuentran el incremento de la edad en pacientes con SDA.

Es debido a la importancia y actualidad de este tema, refrendada por los cambios que se han suscitado en los ltimos aos en el conocimiento y manejo del SDA, destacando de forma notoria entre ellos el incremento de la edad en los enfermos sangrantes, las posibles modificaciones en la frecuencia y distribucin etiolgica de las hemorragias debido al mayor consumo de AINES, la identificacin de ciertos pronsticos clnicos y endoscpicos capaces de predecir con bastante exactitud la evolucin y mortalidad de la hemorragia, el desarrollo de la endoscopia teraputica en el SDA y la atencin a estos enfermos en unidades especiales, as como la elevada incidencia que tiene en nuestro pas esta patologa que nos motivamos a realizar la caracterizacin clnica de esta enfermedad y enfatizar el papel tan importante que juega el mdico de la familia en la prevencin de los factores de riesgo, en el seguimiento de las enfermedades asociadas, en el cambio de los estilos de vida y en la rehabilitacin del paciente al egreso del hospital.

OBJETIVOS
GENERAL: Caracterizar diferentes aspectos acerca de la Hemorragia Digestiva Alta ESPECIFICOS 1. Identificar las etiologas que pudieran desencadenar una HDA. 2. Describir los sntomas que componen el cuadro clnico de esta enfermedad. 3. Mencionar los signos detectados durante el examen fsico. 4. Conocer las diferentes fases por las que transcurre el tratamiento de esta enfermedad. 5. Caracterizar mediante encuestas realizadas a los mdicos de la familia la incidencia, los principales factores de riesgo, las enfermedades asociadas y el seguimiento de los pacientes con HDA en la comunidad.

DEFINICIN
La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz.

Etiologa
Enfermedad ulcerosa pptica (35-50 %) Vrices esofgicas (25-35%) Gastritis (10-15%) Sindrome de Mallory-Weiss (10-15 %) Esogagitis (3-5%) Neoplasias (1-2%) Otras (5-8%)

ANTECEDENTES:
-Sangramiento digestivo previo o historia familiar -Sndrome ulceroso -Consumo de alcohol -Consumo de AINE

FACTORES DE RIESGOS
EDAD: La edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos, en la actualidad ms de un 45% de los pacientes tienen mas de 60 aos Enfermedades asociadas como: cirrosis coagulopatas, entre otras.

FORMAS DE PRESENTACION
-Hematemesis y/o melena -Vmitos en poso de caf. Vmitos negruscos. -Vmitos de sangre roja. -Rectorragia o hematoquezia -Anemia crnica (sangrado) inaparente y persistente. -Anemia aguda (si no es masiva)

CUADRO CLNICO
Los sntomas digestivos previos de una HDA son: Epigastralgia, pirosis, nauseas, vmitos y disfagia. Los signos clnicos de exteriorizacin de la hemorragia son: Hematemesis y melena. La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: sndrome de Mallory-Weiss. Sntomas sistmicos que pudiera ocasionar son: fiebre; escalofros que pueden asociarse a causa inflamatoria o infecciosa y prdida de peso.

CONFIRMACION DE LA HEMORRAGIA
-Signos de mala perfusin tisular -Tacto rectal -Hemorragias ocultas -Sonda nasogstrica: verifican presencia de sangre en el estmago o poso de caf.

RELACION ENTRE LOS SIGNOS CLINICOS Y LA MAGNITUD DE LA HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA

Hipovolemia Signos clnicos Prdida volumen sanguneo.

Nula Leve

Ninguno Taquicardia leve, hipotensin ortosttica, frialdad ligera de pies y manos Taquicardia (100-120 ppm) hipotensin (< 100 mm Hg) disminucin de la tensin del pulso, inquietud, sudoracin, palidez y oliguria.

10-15 % (500-750 ml) 15-25 % (750-1250 ml)

Moderada

25-35 % (1250-1750 ml)

Grave

Taquicardia > 120 ppm, TA < 60 mm Hg, 35-50 5 (1750-2500 ml) estupor, palidez extrema, pulso tenue, extremidades fras y anuria.

DIAGNSTICO
A.-Historia clnica: Cirroticos sern vrices esofgicos, gastropata hipertensiva. 50 % de los cirrticos sangran por causa diferente a las vrices. Ingesta alcoholica reciente o embarazo. Asociado a vmitos profusos y sangre fresca pensar en Mallory Weiss. Uso de aspirina-aine-tac-uremicos (presentan lesiones erosivas difusos) En pacientes con historia lcerosa previa pensaremos en un nuevo rebrote de su enfermedad. Grandes quemados-sepsis-lceras de stress.

B.-Endoscopa Digestiva. Elemento de eleccin tanto diagnstico como teraputico. C.-Radiologa: De escasa utilidad. D.- Angiografa selectiva ubicar el sitio de sangramiento. Necesita que haya una prdida de
0.5 ml/ minutos.

TRATAMIENTO

1.-Hospitalizacin 2.-Va venosa 3.-Controles frecuentes de pulso, presin arterial, frecuencia respiratoria, diuresis, PVC. 4.-Reposicin de volemia -Transfusin de sangre fresca(con una prdida de un 25 % del volumen sanguneo no esta justificada transfusin.) -Cuando se transfunden GR por otra va hay que colocar expandidores de volumen plasmatico. -Hay que tener un hematocrito 30 a 35 % para proporcionar nivel ptimo de oxigeno a los tejidos. Antes de la transfusin si la urgencia lo requiere indicar suero Ringer.

5.-Sonda Naso Gstrica Efectuar lavados gstricos: permite vaciar el estmago y se vera el contenido gstrico (no colocar aspiracin contnua) 6.-Tratar la causa 7.-Alimentacin lo ms precoz posible despus de efectuar el diagnstico endoscopico. 8.-Ciruga HDA exsanguinante cuyo origen no sea por vrices esofgica. HDA masiva que persista por ms de 24 hrs..

ESTUDIO DE LA ENCUESTA
En el estudio realizado sobre la prevencin y el seguimiento de pacientes con Hemorragia Digestiva Alta en 20 consultorios del mdico de la familia en los municipios Cerro y Diez de Octubre, encontramos que en una estudio de 11870 pacientes dispensarizados en la comunidad, tenan antecedentes de HDA 38 pacientes, 21 del sexo masculino y 17 del sexo femenino, lo cual concuerda con la revisin realizada donde prevalece el sexo masculino, quizs por la mayor asociacin a factores de riesgo como el alcohol y el tabaquismo.

Las principales medidas preventivas o curativas que se realizan con ellos son: .Charla educativa, medidas higinico-dietticas y tratamiento farmacolgico en cada caso. .La eliminacin de posibles factores predisponentes como: alcohol, caf y tabaco. .Tratamiento de la enfermedad de base y cambios de estilos de vida. .La no prescripcin de medicamentos irritativos de la mucosa a pacientes de riesgo, ejemplo ancianos. .Seguimiento peridico a los pacientes cirrticos y su remisin temprana si fuese necesario.

La frecuencia de consulta de estos pacientes se mantuvo entre los 3,4 6 meses, si el paciente no se encuentra en crisis en el caso de enfermedades crnicas y por supuesto si el proceso no es agudo. Todos coincidieron en la realizacin de educacin a los familiares sobre la teraputica llevada a cabo por estos pacientes como un factor importante en el tratamiento y prevencin de HDA en enfermedades crnicas. TABLA#2

Tabla #2: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn la frecuencia de consultas en su comunidad.
FRECUENCIA DE CONSULTAS No Cada 3 meses 9 Cada 4meses 5 Cada 6 meses 2
FRECUENCIA DE CONSULTA
2

% 23,68 13,15 5,26

Cada 3 meses Cada 4meses

Cada 6 meses

Grfico #2: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn la frecuencia de consultas en su comunidad.

Estudios recientes revelan que es relativamente frecuente encontrar lesiones severas, incluyendo lceras y perforaciones, en sujetos asintomticos que han consumido frmacos antiinflamatorios no esteroideos(AINEs). Casi la mitad de los pacientes fallecidos de complicaciones relacionadas con las lceras han consumido recientemente AINEs y el 24 % de los fallecimientos relacionados con las complicaciones ulcerosas, hemorragias y perforaciones, se asocian con la ingesta de AINEs. En el caso de pacientes con antecedentes previos de enfermedad ulcerosa pptica (EUP), se ve incrementado en cinco veces el riesgo de sufrir hemorragia digestiva alta (HDA). Aproximadamente el 50 % de las HDA asociadas a AINEs son asintomticas. En nuestra poblacin la incidencia de HDA y el consumo de estos frmacos se constat en 14 pacientes, uno de ellos por automedicacin.

Adems se analizaron otros factores de riesgo, como son el consumo de caf y alcohol, y el hbito de fumar. El alcoholismo ha sido planteado por numerosos autores refiriendo su notable importancia como factor de riesgo en la HDA, sobre todo los pacientes portadores de lcera pptica, por la gran destruccin de la barrera citoprotectora, y la consecuente erosin de la mucosa sobre todo a nivel gstrico, trayendo consigo el incremento de la frecuencia de sangramiento. En nuestro estudio 8 pacientes consuman alcohol, lo cual representa un 21.05 %. Adems 16 son fumadores, lo cual constituye un importante factor de riesgo, lo que representa un 42.10%.Tabla#1.

Tabla #1: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn los factores de riesgo encontrados.
FACTORES DE RIESGO Hbito de fumar Consumo alcohol Consumo de AINES No 16 8 14 % 42,10 21,05 36,84

FACTORES DE RIESGO
Hbi to de fumar Consumo al cohol Consumo de AINES

Grfico #1: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn los factores de riesgo encontrados.

Las principales enfermedades asociadas encontradas fueron:

.lcera Pptica .Cirrosis Heptica

.Gastroduodenitis
.Hipertencin Arterial .Diabetes Mellitus

Coincidiendo con la referencia estudiada de la lcera pptica, esta es una de las principales enfermedades asociadas con la HDA, constituyendo la primera etiologa de la misma, lo cual representa un 26.31 %, seguida del alcoholismo y de la cirrosis heptica, donde encontramos 6 pacientes, lo cual representa un 15.78 %. Muchos de estos pacientes son alcohlicos, lo que los conllev a esta severa enfermedad.Tabla#3

Tabla #3: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn las enfermedades asociadas que presentan.

Enfermedades Asociadas lcera Peptica Alcoholismo Cirrosis Hepatica Hipertenin Arterial Gatroduodenitis Diabetes Mellitus

No 10 8 6 4 1 1

% 26,31 21,05 15,78 10,52 2,63 2,63

10 8 6 4 2 0

lcera Pptica Alcoholism o Cirrosis Heptica Hipertencin Arterial Gastroduodenitis Diabetes Mellitus

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Grfico #3: Distribucin de los pacientes con Hemorragia digestiva alta segn las enfermedades asociadas que presentan.

CONCLUSIONES

La hemoragia del tracto digestivo superior constituye un reto diagnstico y terpetico para el mdico que la enfrenta. En el estudio realizado encontramos que la HDA no tiene una alta incidencia en la poblacin estudiada, de 11 870 pacientes solo tuvieron sangramiento digestivo alto 38 de ellos, lo cual se contradice con el gran nmero de pacientes que arriban a los servicios quirrgicos de nuestro hospital, esto puede ser obra de la casualidad o quizs hay un gran nmero de casos de HDA en la comunidad que no han sido detectados. Hubo una mayor incidencia de HDA en el sexo masculino, lo cual representa un 55,26%. En estos pacientes un 42.10% tiene antecedente de hbito de fumar y un 36,84% de consumo de AINES. La frecuencia de consulta establecida por los mdicos de familia oscila entre los 3 y 6 meses. De las enfermedades asociadas la que tuvo mayor prevalencia fue la lcera pptica, la cual constituye la etiologa ms frecuente de

sangramiento digestivo alto.

La Ulcera pptica gastroduodenal, las lesiones agudas de las mucosas gstricas o duodenal y la ruptura de vrices esofgicas son la etiologa de HDA ms frecuente. La edad de aparicin ha aumentado en los ltimos aos deforma tal que en la actualidad ms de un 45% de los pacientes sangrantes tienen ms de 60 aos.

La HDA se manifiesta clnicamente por hematemesis y melena independiente de la lesin de origen, diferencindose solo por su magnitud, evidenciable a travs de la presencia o ausencia de compromiso hemodinmico y magnitud del mismo.

La endoscopa precoz permite el diagnstico de certeza en ms del 90 % de los casos, y no slo permite identificar la causa de la hemorragia, sino que adems informa de su severidad, permitiendo visualizar en las lesiones ulcerosas si la hemorragia es activa, en forma de sangramiento pulstil o babeante (Forrest I) o si existen signos de sangramiento reciente tales como vasos visibles o cogulos adheridos al fondo ulceroso (Forrest II), los cuales son signos importantes de prediccin de recidiva hemorrgica.

De todo ello se deduce la necesidad de asociar a la endoscopa diagnstica tcnicas teraputicas que permitan controlar la hemorragia de forma definitiva, o al menos durante el tiempo suficiente para ofrecer al paciente una ciruga electiva de menor riesgo.

RECOMENDACIONES

Continuar profundizando en el conocimiento de este tema en la comunidad con el objetivo de brindar una mayor atencin al paciente con HDA, para con ello lograr una disminucin de la morbimortalidad por esta patologa, enfatizando la prevencin de la misma como estrategia de primera lnea.

Realizar endoscopia precoz a todos los pacientes que acudan al cuerpo de guardia con HDA con fines diagnsticos y teraputicos, evaluando de este modo la magnitud del sangramiento, posibilidad de recidivas y aplicacin de un adecuado tratamiento endoscpico si este se requiere.

El xito del enfrentamiento del paciente con Hemorragia Digestiva Alta depende del enfoque precoz, racional y multidisciplinario.