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Caso Clnico

Pez Villa Monserrat R1P Jun 2010 Hospital ngeles del Pedregal

Ficha de Identificacin

Interrogatorio: Directo/Indirecto Nombre: MPB Sexo: Femenino Edad: 15 aos Lugar de nacimiento: Distrito Federal Lugar de residencia: Valle de Chalco, Edo. de Mxico Escolaridad: 3 de Secundaria Grupo Sanguneo: Desconoce

Antecedentes Heredo Familiares


Hermano: finado a los 8 meses de edad por leucemia no especificada Madre: hiperuricemia Padre: finado a edad no especificada por cirrosis heptica alcoholo-nutricional Abuelos maternos: finados a edad y causas desconocidas. Abuela paterna: enfermedad ocular no especificada Abuelo paterno: enfermedad auditiva no especificada

Antecedentes Personales no Patolgicos


Habita casa en zona conurbada, propia, con todos los servicios intra y extradomiciliarios Dieta regular en calidad y cantidad, integrada a la dieta familiar Adecuada higiene personal: bao diario con cambio de ropa interior y exterior, lavado de manos regular y cepillado de dientes 3 veces al da Desconoce grupo sanguneo y Rh

Antecedentes Personales Patolgicos


Varicela a los 7 aos Quemaduras de 3er grado en brazo izquierdo que requiri injerto tomado de miembro plvico izquierdo Miopa COMBE negativo Transfusiones, tatuajes y perforaciones negados

Antecedente Gineco-Obsttricos

Menarca y pubarca a los 12 aos, telarca a los 13 aos. Poliproiomenorrea y dismenorrea. Ciclo irregular. 27-31/5-6

Antecedentes relacionados a PA

A los 5 aos crecimiento ganglionar cervical acompaado de artralgias, mialgias y dolor farngeo con tos no productiva A los 9 y 12 aos mismo cuadro clnico con marcada debilidad muscular, predominando en manos y miembros plvicos, adinamia, fotofobia, visin borrosa, con limitacin leve de sus actividades normales Ambos episodios se presentaron en pocas invernales con exacerbacin con el fro, llegando a presentar fenmeno de Raynaud

PA

Inicia 3 das previos a su ingreso con debilidad muscular de miembros plvicos sin limitacin de actividades cotidianas Por la tarde aumento astenia con sensacin de hormigueo en las piernas llegando a adinamia, cefalea y mareos 2 das previos presenta coxartralgia, inflamacin de la rodilla izquierda con dolor limitante a la flexin. Disfagia a slidos, acompaado de vmito postprandial de contenido alimenticio en 3 ocasiones

Evolucin

Hipertermia 39C, sbita, sin predominio de horarios, precedida de piloereccin y escalofros Un da previa su ingreso acude con facultativo, quien le receta paracetamol Acude al Hospital con mismos sntomas predominando astenia y adinamia agregndose tos no productiva, no cianozante disneizante ni emetizante

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas


Refiere, astenia y adinamia con perdida de 14kg en 1 ao Cardiorrespiratorio: disnea de pequeos a medianos esfuerzos Aparato digestivo: nusea, hiporexia, odinofagia, dolor tipo clico en cuadrante superior derecho de intensidad 3/5, constipacin de 2 das de evolucin Aparato genitourinario: disuria, poliaquiuria, sensacin de calor al orinar.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas


Sistema msculo-esqueltico: referido en padecimiento actual Sistema nervioso: Cefalea sin predominio de horario, mareo sin predominio de horario, sin sntomas acompaantes. Sentidos: Visin borrosa en ocasiones

Exploracin fsica

Exploracin Fsica

FC: 98x FR: 21x TA: 100/60 Peso: 34 kg Temperatura: 38.5 C Femenina de 15 aos con edad aparente menor a la cronolgica, de conformacin pcnica, con fascies lgica, alerta, cooperadora orientada en las tres esferas Palidez de tegumentos, conjuntivas y mucosas + Limitacin de movimiento a expensas de dolor en miembros plvicos, marcha no valorable

Exploracin Fsica

Cabeza: crecimiento de ganglios retroauriculares submaxilar (5mm aprox), dolorosos a la palpacin, rinorrea escasa Cuello: cilndrico con presencia de adenomegalias cervicales y yugulares dolorosas a la palpacin de 5mm aproximadamente Trax normolneo

Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos aumentados de intensidad. Soplo mitral sistlico II/IV

Exploracin Fsica

Abdomen

Peristalsis aumentada en hemiabdomen izquierdo Blando, depresible, doloroso en cuadrante superior derecho y periumbilical a la palpacin profunda, hepatomegalia con matidez a la percusin 3.5cm por debajo del reborde costal derecho, sin adenomegalias ni datos de irritacin peritoneal. Se encuentran puntos ureterales superiores positivos

Exploracin Fsica

Extremidades superiores: sin alteraciones, con fuerza muscular 5/5 y ROTS normales Extremidades inferiores: dolor a la palpacin de cara anterior de tibia izquierda, con nodulaciones subcutneas, fuerza muscular 2/5 bilateral y ROTS normales

Resultados de Exmenes de Laboratorio

INGRESO

Biometra Hemtica

Eritrocitos: Leucocitos: Neutrfilos: Linfocitos: Monocitos: Hb: Hto: VCM: HCM: Plaquetas:

4 500 000/L 5 900/L 4 100 /L (70%) 900/L (15%) 800/L (13.9%) 12.3g/dL 35.6% 90.8 fL 31 pg 27 000/L

Resultados de Exmenes de Laboratorio

Qumica Sangunea

Glucosa: Creatinina: BUN: Ac. rico: Colesterol: Albmina: AST: ALT: Bilirrubinas Totales: Bilirrubina Indirecta:

119 mg/dL 0.8 mg/dL 8.2 mg/dL 3.6 mg/dL 109mg/dL 3.4 mg/dl 28 UI/L 14 UI/L 0.8mg/dL 05mg/dL

Resultados de Exmenes de Laboratorio

Electrolitos sricos

Tiempos de coagulacin

Na: K: Cl: TP:

137 mEq/L 4.2 mEq/L 104 mEq/L 100%

Examen General de Orina


VDRL en suero: Negativo

Clulas epiteliales abundantes Leucocitos: 3-6 por campo Eritrocitos: 2-4 por campo Bacterias escasas

Exmenes de gabinete

Placa de Rx:

AP de trax y abdomen AP de manos

4 da Evolucin

Biometra Hemtica

Leucocitos: Neutrfilos: Linfocitos: Monocitos: Hb: Hto: VCM: HCM: Plaquetas:

17 800/L 13 400 /L (75%) 3 200/L (18%) 1 100/L (7%) 12.5g/dL 37.8% 90.1 fL 32 pg 23 000/L

Protena C Reactiva VSG 60 mm VIH Estreptolisinina O +

Medicamentos administrados

Esteroide: Prednisolona Ranitidina Paracetamol ASA Metoclopramida Fluconazol Penicilina

Revisin bibliogrfica

Artritis reumatoide juvenil

Dolor e inflamacin articular que se presenta antes de los 16 aos edad.

Tres subtipos (presentacin clnica, curso y complicaciones):

Oligoarticular: mujeres, menos de 5 articulaciones. Desarrollo de uveitis. Poliarticular: mujeres, simtrica, anemia, desnutricin, no hay compromiso ocular. Sistmica: menos comn (10-20%) dx diferencial con Sx febril. (diagnstico por exclusin)

Enfermedad de Still

Fiebres altas Erupcin cutnea Artralgia

Caractersticas generales:

Rash evanescente Serositis Visceromegalias Fiebre Trombocitosis Compromiso ocular es raro

Criterios diagnsticos
1.
2.

3.
4.

Edad de inicio antes de los 16 aos Artritis de curso crnico (>6-8 semanas) Derrame sinovial Dolor a la palpacin y/o movimiento articular o prdida funcional articular)

Complicaciones:

Grado articular Dficit funcional Alteraciones locales y sistmicas Complicaciones hematolgicas

Formas severas

Poliartritis Trombocitosis Hemoglobinas < 10gr

Sndrome mononuclesico

Signos y Sntomas

Manifestacin Sntomas

Porcentaje de Pacientes

Dolor faringeo Malestar general Dolor de cabeza Dolor abdominal, nausea o vmito Escalofros

75 47 38 17

(50-87) (42-76) (22-67) (5-25)

10 (9-11)

Manifestacin
Signos

Porcentaje de Pacientes

Linfadenopata Fiebre Faringitis o amigdalitis Esplenomegalia Hepatomegalia Rash Edema periorbital Enantema en paladar Ictericia

95 (83-100) 93 (60-100) 82 (68-90) 51 (43-64) 11 (6-15) 13 (2-34) 7 (3-13) 5 (2-10)

Exmenes de Laboratorio

Clulas blancas elevadas10,000 a 20,000 uL durante la segunda o tercera semana Linfocitos >10% atpicos

El 90% funciones del hgado alterados


Niveles de aminotransferasa y fosfatasa alcalina en el suero ligeramente elevadas Bilirrubina en suero elevada en -40%

SNDROME CONSUNTIVO

Sndrome Consuntivo.

Definicin.

Sndrome clnico en el cual un individuo ha perdido ms del 10 % de su peso corporal normal en ausencia de infecciones activas o cualquier otra causa identificable de prdida de peso. Prdida de peso involuntaria Comprende signos y sntomas que se presentan principalmente en infeccin por VIH.

Sndrome Consuntivo.

Esto puede ocurrir en cualquier etapa de infeccin y por lo general sugiere que la enfermedad de VIH progrese. La prdida de peso puede ser sustancial y hacerse cada vez ms mayor. Adems, la prdida de peso crnica es asociada con la desnutricin, que puede contribuir a una supresin inmune.

Causas

La prdida progresiva de peso puede ser resultado de:


Malabsorcin. Diarrea Disminucin en la ingesta de alimentos y cambio en el metabolismo. La prdida de peso puede ocurrir en ausencia de infecciones oportunistas u otras causas identificables de prdida de peso.

Causas

La Malabsorcin y la diarrea puede ser causados por un considerable nmero de infecciones oportunistas, incluyendo:

Infecciones parsitas como Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium, Entamoeba histolytica y Giardia lamblia Infecciones virales como cytomegalovirus (CMV) Infecciones bacteriales como Mycobacterium avium intracellulare (MAI), Salmonella, Campylobacter y Shigella.

Alteracin en la Ingesta.

Puede estar ocasionado por lceras bucales y lesiones debido a Candidiasis, Herpes simple, u otras enfermedades que puedan causar odinofagia y disfagia. Los desrdenes neuropsicolgicos asociados con la infeccin de virus de inmunodeficiencia humana puede causar la prdida de apetito (hiporexia y anorexia). La depresin y la ansiedad que puede acompaar una enfermedad que amenaza la vida a menudo interrumpen rutinas normales y tambin suprimen el apetito.

Lupus Eritematoso Sistmico.

LES

Definicin.

Padecimiento autoinmune crnico con componente inflamatorio importante, que causa dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos en diferentes rganos, aparatos y sistemas. Distribucin mundial, de mayor gravedad en raza negra, predominio por el sexo femenino en proporcin 9:1, se manifiesta en cualquier edad siendo ms frecuente entre los 20 a 40 aos.

Epidemiologa.

Factores Genticos

Presentacin ms frecuente (hasta 10 veces) en los familiares de pacientes con LES que en la poblacin general. Mayor concordancia entre gemelos idnticos comparada con heterocigotos (60% vs. 9%).

Factores Hormonales

Predominio en mujeres, inicio con frecuencia en los periodos cercanos a la menarquia, durante el embarazo o en el periodo posparto. Alta relacin con uso de anticonceptivos.

Factores Ambientales

La relacin entre la exposicin a la luz solar y el inicio o la exacerbacin del LES. Relacin entre infeccin (virus y bacterias) y la exacerbacin del LES. Relacin entre LES e implantes de silicn y desnutricin proteicocalrica.

Manifestaciones Clnicas.

Sndrome constitucional: fiebre, astenia, adinamia y prdida de peso. Dermatolgicas Fotosensibilidad, F. de Raynaud. Musculoesquelticas. Miositis, Artralgias y Artritis. Renales Flujo Blanco-Amarillento Cardiovasculares. Soplo mitral sistlico Pulmonares GI Hematolgicas

Datos de Laboratorio.

Anemia normoctica normocrmica. Leucopenia leve a moderada. Velocidad de sedimentacin globular est invariablemente aumentada. Presencia de anticuerpos antinucleares en prcticamente todos los pacientes. Anticuerpos anti DNA, de gran especificidad, anti Sm, anti RNP, antihistonas, anti Ro y anti La. Anticuerpos antifosfolpido.

Tratamiento.

Cremas Fotoprotectoras. AINES. Antipaldicos. Corticoides. Inmunosupresores.

Fiebre Reumtica

Enfermedad inflamatoria que afecta rganos como articulaciones, corazn, piel, tejido celular subcutneo y sistema nervioso central Es producida por infecciones del tracto respiratorio superior causada por el Streptococo B-hemoltico del grupo A Complicaciones agudas, recadas y secuelas tardas

Epidemiologa

Afecta nios entre 6 a 15 aos Predileccin en las mujeres para presentar corea de Sydenham y estenosis mitral En hombres la estenosis artica Es ms frecuente en pases en vas de desarrollo por las condiciones higinicas y de salud El riesgo de recurrencias aumenta durante las siguientes infecciones faringeas hasta en el 50% el primer ao y 10% a los 5 aos

Signos y Sntomas. Criterios de Jones. Mayores

Artritis: 75%, en grandes articulaciones, migratoria, casi nunca produce deformidad y coincide con el pico de anticuerpos antiestreptococcicos Carditis: 40 90%, es raro que lleve a insuficiencia cardaca o muerte, es ms frecuente que afecte las vlvulas. Soplo, cardiomegalia, falla cardaca o frote pericrdico Ndulos Subcutneos: 10%, no son patognomnicos, casi siempre se asocia a carditis. Firmes, dolorosos, mviles, redondos y miden de 0.5 a 2 cm, desaparecen en das o semanas

Signos y Sntomas. mayores

Eritema Marginado: menos del 5%. Puede persistir cuando los anteriores han desaparecido, no son patognomnicos. Anillos rosados, blanquean con la presin, se ubican en tronco y parte proximal de extremidades. Corea de Sydenham (Corea menor o enfermedad de San Vito): menos del 15%. Movimientos involuntarios sin propsito, rpidos, (en manos signo del ordeador), dolor en miembros, con labilidad emocional y puede estar slo como nico signo de la FR (puede aparecer en mujeres despus de la pubertad). Desaparece con el sueo. Puede durar de una a dos semanas hasta 2 aos. Periodo de latencia 6 meses.

Signos y Sntomas. Criterios de Jones. Menores.

Manifestaciones menores: Fiebre, artralgias, dolor abdominal, epistaxis, neumona, bloqueo cardaco o leucocitosis

Curso

Fiebre sntomas articulares carditis y ndulos subcutneos Signos tardos: eritema marginado y corea. La duracin de la enfermedad es de menos de 3meses en el 90% de los casos. El pronstico depende de la prevencin de la infeccin por SBHGA y de que no halla compromiso cardaco

Tratamiento

Artritis y artralgias sin carditis: Analgsicos tipo codena o salicilatos (50-75 mgkgda cada 4 horas por 1 a 2 das y luego cada 6h por 2 semanas) Carditis sin falla cardaca: ASA 90-100 mgkgda por 2 semanas y luego 60-70 mgkgdia por 6 semanas, se suspende paulatinamente segn PCR o VSG. Adems de reposo por 2 semanas y luego deambulacin gradual

Tratamiento

Carditis con falla cardaca: Glucocorticoides tipo prednisolona 2 mgkgdia por 2 a 3 semanas (mximo 40-60mgda) y disminucin gradual en siguientes 3 semanas. Dar ASA por 1mes mas que los esteroides para evitar rebote de la enfermedad. Reposos durante el episodio de falla cardaca y deambulacin gradual por 3meses. Corea: Reposo ms fenobarbital o halopidol o diazepam o clorpromazina.

Tratamiento

Prevencin secundaria: Se administra hasta los 20 aos en pacientes sin enfermedad cardiaca Penicilina Benzatnica cada 4 semanas IM o cada 3 semanas en pacientes con enfermedad cardaca o FR reciente Penicilina V oral 250 mg BID Sulfadiazina 500mg UID (-27kg) o 1 gr (+27 Kg) Pacientes alrgicos Eritromicina 250 mg BID

Bibliografa.

http://www.aidsmap.com/en/default.asp http://www.drscope.com/privados/pac/generales/ reumatologia/lupus.htm Garca-Consuegra Molina J. Lupus eritematoso sistmico. En: Enrique Gonzlez Pascual. Manual Prctico de Reumatologa Peditrica. Editorial mra SL, 1999. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, Schaller JG, Talal N, Winchester RJ. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271-1277.