Dr.

Hctor Garca Requena Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Unidad de Neurociruga Peditrica UNCIP

El paciente peditrico con neurotrauma y el politraumatizado es en realidad un problema serio de salud pblica y en donde debemos actuar a nivel preventivo. El traumatismo encefalocraneano es la patologa ms frecuente a la que se enfrenta cualquier servicio de emergencia.

EL TRAUMATISMOCRANEO ENCEFALICO (TEC)DIRECTO O INDIRECTO, FUNDAMENTALMENTE ES UNA INJURIA FOCAL O DIFUSA DEL PARENQUIMA ENCEFALICO (CEREBRO, TRONCO CEREBRAL Y CEREBELO); ASOCIADA FRECUENTEMENTE A UNA INJURIA SECUNDARIA COMO LA HIPOTENSION ARTERIAL O LA HIPOXIA .

Rango de mortalidad puede estar asociada hasta un 40 % La mayoria de las Muertes ocurren dentro de las 48 horas Esta asociada a ssevera morbilidad

Tiene tres componentes Identificacin de la patologa craneal es tratable Prevencion de la injuria secundaria Identificacion de factores que amenaza la vida del paciente

Deciciones de destino GCS 13-15 departamento de emergencia GCS 9-12 centro de trauma GCS < 8 centro de trauma con neurocirujano pediatrico

Manejo inicial Va area ventilacin Circulacin dficits examen neurolgico

Se estima que un 4 % tratamiento inicial fallece durante el tratamiento inicial

Crneo del lactante es extremadamente maleable y elstico Combinacin de columna flexible, cabeza grande y Musculatura cervical dbil Fontanelas abiertas: masas intracraneales puedan hacerse grandes antes de presentar sntomas La alta incidencia de malos tratos y abandono

De todos los hematomas intracraneales, el hematoma epidural es el mas comn. Lesiones occipitales son generalmente de mal pronstico especialmente cuando hay fractura occipital Hematomas intracerebrales e intracerebelosos son poco comunes en todos los grupos peditricos . Cualquier nio que presente alteracin en la conciencia , cefalea , vomito persistente ,fractura craneana o convulsiones requiere estudio TAC.

La isquemia y la hipoxia, son insultos al tejido cerebral, que comunmente acompaan al traumatismo craneal.

DISMINUCION DE NIVEL DE ESTADO CONCIENTE (ECG <7). NECESIDAD DE HIPERVENTILAR TRAUMATISMO MAXILOFACIAL GRAVE NECESIDAD DE ADMINISTRAR BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES PARA EVALUARLO O TRATARLO

objetivo PO2 > 60 or Sat > 90; PaCO2 35-40

Distres respiratorio Compromiso de va GCS <8

Los nios con traumatismo encefalocraneano grave tienen mayores posibilidades de sobrevivir si son tratados en centros de trauma peditrico o en centros de trauma de adulto especialmente equipados y con personal con experiencia y capacitacin adicional para la atencin peditrica.

1. Valoracin clnica: - Reactividad oculopupilar. - Aparicin de focalidad. - Valoracin de los reflejos de tronco. - Patrn respiratorio. - ESCALA DE GLASGOW. 2. Tomografa Axial Computerizada. (TAC). 3. Catter de Presin Intracraneal (PIC). 4. Monitorizacin de la perfusin cerebral: - Presin de Perfusin Cerebral. (PPC). - Flujo Sanguineo cerebral. (FSC) - Doppler Transcraneal. (DTC).

TAC:

Nos permite valorar la existencia de lesiones ocupantes de espacio, evacuables ( Hematoma epidural, Subdural y hematoma o contusin de gran tamao >50ml) y no evacuables, clasificar las lesiones del TCE en difusas y locales, valoracin de lesiones secundarias. Debemos realizar una TAC cerebral a las 48 horas del ingreso y ante cualquier empeoramiento de la situacin neurolgica del paciente.

Diagnostico Clnico del TEC. DE Escala de coma de Glasgow- Peditrica Diagnostico Tomogrfico

APERTURA DE OJOS: Espontnea .............................. 4 A la voz .................................... 3 Al dolor .................................... 2 Ninguna ................................... 1 RESPUSTA VERBAL : Orientada ................................. 5 Confusa ................................... 4 Palabras Inapropiadas ...........3 Sonidos Incomprensibles.......2 Ninguno ...................................1 RESPUESTA MOTORA:Obedece rdenes ..................6 Localiza dolor .......................... 5 Retina (dolor) .......................... 4 Flexin (dolor) ......................... 3 Extensin (dolor) ................... 2 Ninguno .................................. 1

Topico

Nivel I

Nivel Nivel II III

Presion artaerial y oxibenacion

Terapia hiperosmolar Hipotermia Profilactica Infeccion profilaxis Drenaje de LCR Indicacin para monitoreo de presin intracraneal Tecnologia para monitoreo de presion intracraneal Presion intracraneal Presion de perfusion cerebral Monitoreo de oxigenacin cerebral Anestsicos, analgsicos y sedantes nutricin

X
X X . X X X X X

X
X X X X X X X X

Profilaxis anticonvulsivante Hiperventilacin

corticoides

No

X X
-

X
-

MONITORIZACIN DE LA PRESION INTRACRANEAL

INDICACIONES:
GCS < 8 puntos. TAC grados 3 / 4 de Marshall. TCE con GCS 9 3 y/o lesin de lbulo temporal. Si se precisa ventilacin mecnica y sedacin profunda c/s relajacin. Injuria en multiples sistemas con nivel con conciencia alterado (con terapias que pueden tener efecto deletorio sobre la PIC. Luego de haber sometido a cirugia. Inconciencia con signos de lateralizacin motora. Con signos decorticacin y de descerebracin.

LESION DISUSA TIPO I: no se visualizan lesiones en la TAC. LESION DIFUSA TIPO II: pequeas lesiones hiperdensas o mixtas de tamao menor de 25ml sin desplazamiento de la lnea media. No hay borramiento de cisternas ni ventrculos. Es compatible con lesin axonal difusa (L.A.D). LESION DIFUSA TIPO III: Incremento del volumen cerebral (Swelling bilateral). Compresin o ausencia de cisternas o tercer ventrculo. Puede haber lesiones asociadas de tamao menor de 25ml.

LESION DIFUSA TIPO IV: Lesiones menores de 25ml y desplazamiento de la lnea media mayor de 5mm. LESION EVACUADA: Mayor de 25ml. LESION NO EVACUADA: Lesin de 25ml de alta o mixta densidad, no evacuada quirurgicamente.

Temperatura FC, ECG TA (intrarterial) PVC. Eventualmente PCP. Sat. tc O2 ETCO2 PIC Sat j O2 . EEG

1.- Catter intraventricular conectado a un transductor externo: el sistema de eleccin por su mayor fiabilidad y por permitir tambin el drenaje de LCR. Permite el recalibrado. Debe mantenerse el transductor externo a una altura constante con respecto a la cabeza del paciente para no registrar lecturas errneas con cambios inadvertidos de la posicin corporal. 2.- Catter intraparenquimatoso con sensor electrnico en la punta. Todos los sistemas con sensor ptico se calibran inicialmente y no pueden recalibrarse lo que puede conllevar errores por desviacin progresiva con el paso de los das. 3.- Sistemas subdurales con sensor en la punta o catter conectado a un transductor externo. 4.- Tornillo subaracnoideo conectado a un transductor externo. 5.- Sistemas epidurales

 Posibilidad de sacar LCR (con finalidad diagnstica o para reducir la presin) Evitan la hidrocefalia tras la hemorragia intraventricular Tras la ciruga de fosa posterior (con frecuencia existen importantes diferencias entre las presiones suprae infratentoriales)

Presion Intracraneal

Factores de conversion entre mmHg y Cm de H2O

1mmHg (torr)= 1.36 cm H2O

1cm H2O = 0.735 mmHg (torr)

Presion Intracraneal Normal

Grupo Etareo
Adultos y Nios mayores Lactantes y Pre Escolares Infantes atermino

Rango Normal mm Hg. < 10 - 15

3-7 1.5 - 6

Edad Pretrminos

PPC (mmHg) >30

RNT
Lactantes Nios

>40
>50 >60

Adolescentes

>60

Elevacin de gran amplitud (50-110 mmHg), progresiva y que se mantiene de 5 a 20' con aumentos importantes de PIC. Significa que existe una prdida de la autorregulacin cerebral y su consecuencia es la hipoperfusin cerebral. La clnica incluye cefalea y disminucin del nivel de conciencia con posturas de decorticacin o descerebracin. Es una emergencia mdica o neuroquirrgica.

Gua:

PPC = TAM - PIC

Elevacin de gran amplitud (50-110 mmHg), progresiva y que se mantiene de 5 a 20' con aumentos importantes de PIC. Significa que existe una prdida de la autorregulacin cerebral y su consecuencia es la hipoperfusin cerebral. La clnica incluye cefalea y disminucin del nivel de conciencia con posturas de decorticacin o descerebracin. Es una emergencia mdica o neuroquirrgica.

TEC Grave (GCS 8 o menos)

Intubacin Resucitacin con fludos

Evaluacin ATLS
Herniacin? Deterioro?

Procedimientos diagnsticos o teraputicos de emergencia como est indicado

S Hiperventilacin Manitol o sol hiperosmolar(1 g/kg)

Ventilacin (PCO2 ca 35)

Oxigenacin Sedacin Parlisis neuromuscular? (drogas de accin ultracorta) S Resolucin?

TC
Lesin quirrgica?

No S
Ciruga

UTI Monitoreo de PIC

Saturacin Venosa Yugular

Interpretacin
Normal: 55-75% DA-V 6ml/dl. Hiperemia: >o= 75%. DA-V <o= 4ml/dl. FSC>>CMRO2 Oligohemia: < o = 45%. DA-V >o = 8ml/dl. FSC<<CMRO2. Isquemia: <40% . FSC<<<CMRO2.

NO SE DEBE EMPLEAR COMO METODO PREVENTIVO SI SE COLOCA UN MONITOR PIC, SOLO SE DEBE HIPERVENTILAR Y POR BREVE LAPSO CUANDO LOS SIGNOS CLINICOS O TOMOGRAFICOS INDIQUEN HTE

MANTENER PCO2=30-35 mmHg No se debe llevar la pCo2 por debajo de 30 mmHg (porque reduce el flujo cerebral pero no necesariamente disminuye la PIC

1.

2.

Hipotermia ( ya tratada). Barbituricos: Debido al tiempo de concentracin la terapia barbiturica parece jugar un pequeo rol, para la proteccin de la isquemia focal en el manejo de ataques trombticos o emblicos que se desarrollan fuera del hospital. Por otra parte el uso de barbituricos como un anestesico adjunto durante la ciruga cerebrovascular puede jugar un papel importante ya que la droga puede ser administrada dentro de un perodo de tiempo terapeuticamente efectivo(1) .

1.

2.

3. 4. 5. 6.

7.
8. 9.

Reduce el consumo metablico regional de 02 (CMRO2, valor normal de 3 ml / 100 g / min ), por reduccin de la energa liberada en la transmisin sinptica, lo cual mantiene la energa requerida para las funciones celulares. Logra establecer cambios en el flujo sanguneo cerebral manteniendo la relacin FSC / CMRO2, en el tejido sano, lo cual permite aumentar el flujo a las zonas isquemicas (efecto Robin Hood). Acta sobre el metabolismo de los cidos grasos libres y radicales libres favorablemente. Suprime los ataques convulsivos con lo que reduce el metabolismo cerebral y el consumo energtico resultante. Estabiliza la membrana lisosomal. Reduce la liberacin de neurotrasmisores durante la isquemia. Reduce el Ca+ intracelular en el rea isquemica. Tiene propiedades anestsicas. Se plantea la capacidad de los barbituricos para bloquear los canales del Na+, lo que ayuda a reducir el CMRO2.

Por dems, somos del criterio que el coma barbitrico es una medida en desuso hoy y que solo debe ser indicada en casos de HTE de difcil control, como una medida de control.

Manitol: Es el medicamento ms utilizado en el mundo para el tratamiento del edema cerebral vasognico, pero adems protege contra la isquemia focal por varios mecanismos: Reduce el edema cerebral. Mejora el FSC. Mejora la microcirculacin cerebral. El manitol deshidrata las clulas rojas hemticas haciendo ms pequeo su volumen efectivo, aumentando su capacidad para migrar a travs de la microcirculacin. Este no mejora la supervivencia neuronal luego de la isquemia global.

1. 2. 3.

Signos de HTE Signos de efecto de masa. Deterioro antes de realizar la TAC. Despus de TAC si lesin esta asociada al aumento de PIC. Despus TAC si paciente va ha ser operado Para salvar (desaparicin de funcin de tronco enceflico

Bolo de 0.25-1g/kg durante 20 minutos. Efecto maximo : a los 20 minutos

No se recomienda como prevencin por efecto hipovolemico Hipotensin o hipovolemia.

Relativa: Puede tener un efecto anticoagulante ICC Puesto que antes de causar diuresis , tiene efecto hipovolemico intravascular, se recomienda uso con precaucin. Previamente sera necesario el uso de la furosemida.

En primer lugar administrar sedantes o , bloqueantes musculares y efectuar un drenaje de LCR. Es conveniente hidratar antes del uso de manitol. Adems es necesario hiperventilar hipovlolemicos hasta que se le pueda administrar el farmaco

El uso prolongado del manitol produce un estado hiperosmolar que puede ocasionar rebote haciendole inefectiva su accin, adems de provocar fallo renal agudo. En la actualidad se recomienda la dosis aplicada en horas c/4horas a razn de 0.25g/kg/dosis.

En el TCE se ha demostrado que no tienen una base clnica justificable, solamente se ha ensayado el lazaroid a altas dosis adems de la metilprednisolona, pero los efectos colaterales hacen declinar su uso rutinariamente(38).

Ejercen una depresin del SNC, estimulando los receptorees del cido gamma amino butrico (GABA). Tal estimulo produce un flujo de ines Cl dentro de la neurona, impidiendo as la despolarizacin(Bormann), facilitando la trasmisin Gabaergica. Las benzodiazepinas ejercen un efecto neuroprotector similar a los barbitricos, con la ventaja de una menor depresin miocardica.En realidad el diazepam y el midazolam, son menos eficaces que los barbitricos por no modificar estos ltimos la relacin FSC/CMRO2(3).

Hematoma subdural,epidural Fractura de craneo abierta con hundimiento y lesion prenquimatosa Convulsion dentro de las 24 horas de ocurrido el traumatismo Puntaje <10 Traumatismo cerebral penetrante Antecedentes de alcoholismo Contusion cortical hemorragica

Las medidas de "primera lnea" para control de la PIC como son: la ciruga de procesos expansivos traumticos, la adecuada oxigenacin, el control de la temperatura corporal, la sedacin, la elevacin de la cabeza, la estabilizacin hemodinmica, la infusin de manitol, la hiperventilacin y el drenaje de Lquido Cfalo Raqudeo (LCR), cuando hay colocado un drenaje ventricular o cisternal, por lo general logran estabilizar o dominar los ascensos de presin. Cuando esas medidas fallan, se pueden poner en prctica.

Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (I)

Monitorizar PPC > 70
PIC > 20

Drenaje Ventricular
S
PIC > 20

No
Repetir hasta Posm 320 Euvolemia

Manitol 0.25 1 g?kg/ bolo Considerar repetir TC S

PIC > 20

Retirar tratamien to

No

HV PCO2 30 - 35

PIC > 20

No

Algoritmo para el tratamiento de la HEC establecida (II)

S

PIC > 20
S

N o

Otras teraputicas de segunda lnea (hipotermia, terapia hipertensiva, craniotoma descompresiva)

Barbitr icos en altas dosis

Hiperventilacin PCO2 < 30 Torr Monitorizar SjO2, DAYO2 o FSC

Teraputicas de segunda lnea

TEC edema cerebral hemorragia subaracnoidea

CONTUSION CEREBRAL

HEMATOMA EPIDURAL

LESION AXONAL DIFUSA

LESION AXONAL DIFUSA

Si el paciente tiene un TEC severo el tratamiento ser dirigido al ABC (Va Area, estado circulatorio y ritmo ventilatorio). Posicin de la cabeza en 30 Soluciones Isotnicas o hipertnicas a travs de una buena va endovenosa. Analgesico. Antibioticos. Manitol 20% de 0.25-1gr/kg/dosis c/4hrs. Anticuonvulsivantes. Hiperventilacin. Barbitricos. Los dos ltimos en el paciente crtico y en una unidad de terapia intensiva.

Identificar los signos y sntomas de hipertensin intracraneal Mantener una buena presin arterial y saturacin de oxigeno Un simple episodio de hipotension o hipoxemia incrementa la morbilidad y mortalidad Prevenir la injuria secundaria