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CASO CLINICO

Len Ojeda Jackeline

ANAMNESIS : Fecha y hora: 17/10/12 -- 11.30 am- Tipo indirecta y confiable


I.Filiacin: Nombre: Prez Armas Jesus Edad: 35 aos Sexo: Masculino Raza:Mestiza Estado civil: Soltero Religin: Catolica Grado de instruccin: Superior (computacin e informtica) Ocupacin: Estudiante Procedencia: Trujillo Lugar y fecha de nacimiento: 07/04/1977- Trujillo Domicilio: Humboldt 320 Urb. Daniel Hoyle. Fecha de ingreso: 16/10/2012

Perfil del Paciente


Paciente naci a los 9 meses, parto eutcico en Hospital Vctor Lazarte Echegaray, es del segundo de 5 hermanos (2 hombres y 3 mujeres). Sus madres y padre le brindaron una niez tranquila y feliz junto a sus hermanos. Realizo sus estudios primarios en el centro educativo Daniel refiere haber sido buen alumno. Hace 5 aos padre fallece, razn por la cual le lleva estudiar computacin e informtica, por ser una carrera corta.

Datos Bibliogrficos

Modo de vida actual Hijo segundo de 2 hermanos y 3 hermanas. Vive en compaa de su madre. Respecto a su vivienda, refieren que es de un piso, de material noble, de aproximadamente 160 m2,piso y techo de cemento la cual tiene 3 dormitorios, 1 cocina, 1 sala comedor y 1 cocina, 1 bao. Contando con los servicios de fluido elctrico, agua potable y desage, el recojo de basura diario. Refiere cras Loros Australianos y que su casa cuenta con una buena ventilacin e iluminacin natural. Con respecto a su situacin econmica, el y su mama depende de un ingreso de 400 soles mensuales que alcanza para sus necesidades bsicas. En cuanto a su recreacin y actividades, refiere que sale a pasear con sus nietos, esposo y familia en general.

Niega hbitos adictivos: alcohol,drogas, tabaco,sedantes. Refiere consumo eventual de caf. Hbitos alimentarios: Su alimentacin consta hasta de tres comidas diarias: Desayuno: 1 taza de leche soya + 1 pan con pollo frito/Mantequilla/Palta Almuerzo: Sopa + Arroz+ Carne/ pollo/ pescado +jugo+ensalada Cena: Te+ Tostada

La descripcin de un da rutinario: 8: 00 am: Se levanta, realiza su higiene personal prepara desayuno 9:00 am: Toma desayuno 10:00 am : se va estudiar 12.00 pm: Regresa a su cama a dormir 4:00 pm: Almuerza 5:00 pm: Conversa con su mama 6:00 pm: Sale con su amigo a jugar futbol 8:00 pm: Regresa a casa se ducha 11:00 pm: Mira tv y descansa.

Molestia principal: Dolor Torcico y Disnea

Enfermedad Actual

TE: 2 horas Progresiva

FI: Brusca

Curso:

Paciente con Dx de HTA desde hace dos aos en tratamiento irregular con enalapril 10 mg. Tb diaria. Refiere que durante 3 hrs se encontr realizando esfuerzo fsico cargando una piedra con el fin de arreglar su jardn.

Hace 1 da

Refiere que mientras se duchaba presento un dolor en regin cervical de leve intensidad, tipo punzante, sin irradiacin ni exacerbacin, el cual refiere no le dio importancia. 15 minutos despus dolor se transmite a la regin retroesternal, es de moderada intensidad tipo opresivo, no irradiado, acompaado de sudoracin profusa. Una hora despus sintomatologa se agrava, dolor muy intenso y se irradia hacia miembro superior izquierdo, se le agrega disnea, motivo por el cual se automedica con isorbide tb. Y enalapril 1 tb. Via oral, la sintomatologa persiste por lo que deciden trasladarlo de emergencia al Hospital regional, donde recibe tratamiento de sndrome coronario agudo, le realizaron exmenes donde se evidenci elevacin de CPK-MB y de Troponina I,motivo por el cual lo hospitalizan
Paciente se encuentra estable, lucido, presenta cansancio, niega fiebre, nauseas, vmito, disnea, dolor torcico.

Da del abordaje:

Funciones Biolgicas:
Apetito: Disminuido Orina: Conservado Sed: Disminuido Deposiciones: Conservado Peso: Aumentado 1 Kilo/mes en los ltimos 6 meses.

Antecedentes Patolgicos
-Enfermedades anteriores y su tratamiento: Refiere diagnostico de HTA hace dos aos en tratamiento irregular con enalapril 10 mg. tb. En las maanas. - Hospitalizaciones previas: No refiere Ninguna solo esta ltima que se presento en la enfermedad actual. - Intervenciones Quirrgicas: diagnsticos, resultados y complicaciones: No refiere - Eliminacin de parsitos. no refiere -Accidentes y secuelas. no refiere - Vacunaciones, sueros y transfusiones. Vacunaciones completas Transfusiones : No - ltima Rx. de pulmones. Ninguna - ltimo control oftalmolgico. Ninguna Alergia a medicamentos. Ninguna Medicina de consumo Ninguno

Antecedentes Familiares
Madre: Con Dx de HTA en tratamiento regular con enalapril 2 veces al dia, con antecedentes de 4 infartos de miocardio. Padre: Fallecido por complicacin de aneurisma cerebral. Abuelo Materno: Valvulopatia no especifica tipo. Abuelos Paternos: No refiere

Examen Fsico

Signos Vitales: Temperatura Axilar: 36.8C Frecuencia Respiratoria: 24x Frecuencia Cardiaca: 68 x Presin Arterial: 130/90 mmHg.

SOMATOMETRA: Peso: 78 kg. Talla: 1.70 m. 27,4 : Sobrepeso

IMC:

Aspecto general:
Paciente hombre que aparenta su edad cronolgica,OTEP, en regular estado general, agudamente enferma, regular estado de nutricin e hidratacin,en posicin decbito supino con ventilacin, viste de acuerdo ocasin , con aliento no caracterstico, fascie dolorosa, habito corporal atletico TCS: Grasa distribuida predominantemente en el abdomen.Edema de miembros inferiores que deja fvea 3 seg. Aproximadamente +/+++, hasta mitad de ambas piernas

EXAMEN REGIONAL
CUELLO: Cilndrico, simtrico, en lnea media, no lesiones ni tumoraciones, Trquea: En la lnea media, simtrica (con respecto al ECM),no soplos, ingurgitacin yugular .
TORAX: Inspeccin: Simtrico, presenta dimetro antero posterior menor que transversal, no presencia de tumoraciones, depresiones. Movimientos respiratorios simtricos, No presencia de aleteo nasal tirajes ni retracciones. Auscultacin: Crepitos Bibasales.

CARDIOVASCULAR: Inspeccin En la regin precordial no se aprecia el choque de punta ni el pulso artico en la regin del epigastrio, no se observan otros latidos. Palpacin Choque de punta localizado en el 5 espacio intercostal a 2 cm hacia dentro de la lnea medio clavicular izquierda, rtmico, y de leve intensidad. No hay presencia de dolor a la palpacin, sin frote pericrdico. Percusin rea de matidez cardiaca del 2do EII al 5to EII a 4 cm de la LME, del 2do EII al 5to EII a nivel de la LMC izquierda Auscultacin Ruidos cardiacos arrtmicos y regulares, de leve intensidad en los focos artico, pulmonar, mitral y tricuspideo no se ausculta soplos. Tercer ruido cardiaco

Exmenes Auxiliares
Enz. Srica: Ck mb: 16/10/12: 165 U/L (VN: <160 U/L) 17/10/12: 250 U/L Troponina I: 16/10/12: 2.29 (VN: <0,35ng/mL) ECG: ONDAS q I,II,III avf. Elevacin de segmento ST I,II avf.

1. Hombre 35 aos, Sobrepeso 2. Hipertenso con tratamiento irregular 3. Dolor Torcico 4. Elevacin de CPK-MB y de Troponina 5. Edema de miembros inferiores 6. Crepitos Basales en ambos campos pulmonares 7. Injurgitacin Yugular 8. Ruidos cardiacos arrtmicos 9. Se auscula 3er ruido cardiaco. 10. ECG: Presencia de Ondas Q y elevacin de segmentos ST

DATOS BSICOS

Clase funcional Killip I: paciente sin signos ni sntomas de insuficiencia cardaca izquierda.

Clase funcional Killip II: paciente con estertores o crepitantes hmedos, tercer ruido cardaco o aumento de la presin venosa yugular.
Clase funcional Killip III: paciente con edema agudo de pulmn. Clase funcional Killip IV: pacientes en shock cardiognico, hipotensin (presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg), y evidencia de vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis o diaforesis).

Problema de Salud:
IMA Killer I (2,3,4,5,6,7,8,9,10) Sobrepeso (1)

H1: IMA secundario a Cardiopata Isqumica H2: IMA secundario a HTA

Hiptesis Diagnostica: :