Coagulacin y Anticoagulacin en el Embarazo

Residente de 2 ao de postgrado: Jos M. Loreto A.

La hemostasia en el Embarazo
En el embarazo se producen alteraciones del mecanismo hemosttico que determinan condiciones particulares. Se ha comprobado que en el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad, por lo que se ha incluido en el grupo de las llamadas trombofilias adquiridas. En la tendencia trombtica del embarazo intervienen decisivamente elementos esenciales del mecanismo hemosttico, el sistema de la coagulacin, las plaquetasy el mecanismo fibrinoltico.

La hemostasia en el Embarazo
Plaquetas:

Funciones:
1. Adherencia 2. Liberacin

3. Agregacin
4. Interactuan con la Coagulacin 5. Retraccin del coagulo

La hemostasia en el Embarazo
Factores de la Coagulacin:
I II III Fibringeno Protrombina Tromboplastina Histica

IV V
VII VIII IX X XI XII XIII

Calcio Proacelerina (Factor Labil)

Proconvertina (factor estable) Autotrombina I Factor Antihemoflico A Factor Antihemoflico B Autotrombina II Factor de Von Wilenbrand Factor Stuar Power Autotrombina III Factor antihemofilico C Factor de Hageman Factor estabilizador de la fibrina

La hemostasia en el Embarazo

Inhibidores de la Coagulacin: Antitrombina III Protena S Protena C Procalicreina

Cambios en el mecanismo de la coagulacin durante el embarazo

Aumento de la masa eritrocitaria Disminucin del recuento plaquetario Aumento del fibringeno. Diminucin del factor XIII

Aumento de la trombina
Disminucin de la actividad fibrinoltica del plasma Disminucin de la protena C Disminucin de la protena S

Coagulacin Intravascular Diseminada

Actividad descontrolada del sistema de coagulacin Aumento de la actividad fibrinoltica Aumento de la destruccin y recambio de plaquetas Acumulacin de fibrina en los pequeos vasos Hemolisis de eritrocitos Lesin isqumica de los tejidos Consumo de los factores de coagulacin Fibrinlisis secundaria Hemorragia difusa

CID asociada al embarazo

Desprendimiento prematura de placenta

Feto muerto y retenido Embolia de liquido amnitico

Septicemia
Preeclampsia Eclampsia

Cuadro clnico

Hemorragia extensa de piel y mucosa Acrocianosis perifrica Trombosis y cambios pregangrenoso en dedos de mano, genitales y nariz

Diagnostico de laboratorio

Trombocitopenia
Esquistosis Prolongacin del tiempo de protrombina

Prolongacin de PTT
Disminucin del fibringeno

Enfermedad Tromboembolica del Embarazo

Se presenta de 2-3 por cada 1000 embarazadas

Mas frecuentes en embarazadas de mas de 40 aos de edad

Se presenta con mayor frecuenca en la pierna izquierda Son mas frecuentes antes del parto

Sindrome Antifosfolipido

Anticuerpo antifosfolipido Anticuerpo anticardiolipinas Anticoagulante lupico

Sindrome Antifosfolipido
Fisiopatologa: Interferencia con el endotelio vascular

Activacin de las plaquetas

Incremento de procoagulantes la produccin endotelial de

Inhibicin de la sntesis de prostaciclina

Alteracin de la fibrinlisis Inhibicin de la activacin de la protena C

Infartos placentarios

Sindrome Antifosfolipido

Consecuencias Clnicas:
Perdida recurrente del embarazo Muerte fetal inexplicable

Restriccin de crecimiento intrauterino

Preeclampsia severa

Los cambios mas relevantes en el mecanismo hemosttico durante el gestacin se expresan por activacin de la coagulacin sangunea y de las plaquetas, as como la disminucin de la activacin del sistema fibrinolitico, lo que explica la frecuencia de la enfermedad tromboemblica y la CID observadas en el embarazo.

Anticoagulacin en el Embarazo

La terapia anticoagulante se indica durante el embarazo para la prevencin y tratamiento del embolismo sistmico en pacientes portadoras de vlvulas cardiacas mecnicas y valvulopatias con fibrilacin auricular, y habitualmente para la prevencin de complicaciones durante el embarazo en mujeres con anticuerpos antifosfolipidos.

Anticoagulacin en el Embarazo
Heparina: Es un mucopolisacarido de 4.00040.000 Daltons.
Heparina Antitrombina III

Potencia la accion de la Antitrombina III Neutraliza la actividad de los factores IXa , Xa , IIa

Heparina de bajo peso molecular

No atraviesa la barrera placentaria Tiene vida media prolongada Menos riesgos de complicaciones No altera el PTT En embarazadas Tromboembolismo trombofilicas. esta indicado en: TVP, pulmonar, alteraciones

Debe ser discontinuada 24 horas antes del parto electivo

Anticoagulantes Orales

Derivados cumarinico de PM de 1000 Daltons Bloquean los vitamina K factores dependientes de la

Su efecto se puede potenciar

Riesgo de Tromboembolia durante el embarazo

Aumento del fibringeno

xtasis venoso
Obesidad importante Inmovilidad prolongada

Antecedentes de tromboembolia

Indicaciones de los anticoagulantes durante el embarazo

En caso de tromboembolia en embarazo previo Insuficiencia venosa grave Deficiencia de Antitrombina III Trombosis venosa profunda Embolia pulmonar Protesis valvular cardiaca

Anticoagulacin Profilctica
Heparina:

Primer trimestre 5000 uds c/12 h VSC

Segundo trimestre 7500 uds c/ 12 h VSC Tercer trimestre 10000 uds c/12 h VSC

Preoperatoria 5000 uds 2 horas antes

Postoperatoria 5000 uds cada 12 horas

Anticoagulacin Profilctica

Antiplaquetario:
El uso de cido acetilsaliclico en dosis de 75 a 162 mg/dia es considerado seguro durante el embarzo.

Anticoagulacin terapeutica
Trombosis de venas superficiales
Calor hmedo y elevacin de las extremidades Trombosis venosa profunda Heparina: 5000-10000 uds. dosis de impregnacin 1000-1600 mantenimiento. uds. / hora dosis de