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Perturbacin del parto por

Exceso de Volumen Feto Presentacin y situaciones anmalas Cambios cantidad de lquido amnitico Brevedad o procidencia del cordn Anexos Insercin anormal de placenta Resistencia de las membranas

Huevo

Distocias: Absolutas y Relativas


No permiten nacimiento vaginal sin poner en riesgo vida materna o fetal

Absolutas:

Relativas

No necesariamente evitan nacimiento vaginal

Absolutas

Situacin Transversa Macrosoma Fetal Hidrocefalia Gemelos unidos

Relativas

Presentacin de pelvis Malas posiciones fetales Distocia de hombros Distocias corporales

Situacin Transversa

Situacin Transversa
Eje longitudinal de feto perpendicular a eje longitudinal de la madre

1 de cada 300 partos

Causas: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de placenta, fetos con malformaciones o tumores

Situacin Transversa
Diagnstico:

Palpacin abdominal- Leopold Tacto vaginal

Confirmacin

Eco obsttrica

Por qu es distocia absoluta?

Imposibilidad del parto normal an con fetos pequeos Cesrea necesaria siempre

Situacin transversa+ Posibilidad de prolapso del cordn al Dorso superior + Ruptura de membranas: inicio de dilatacin del crvix URGENCIA

Feto presenta polo plvico 3 a 4% de todos los partos Asociado con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.

Dx:
Palpacin abdominal: Polo ceflico en abdomen superior Auscultacin de ruidos cardacos por encima de ombligo TV: Polo plvico

Confirmacin:
Estudio ecogrfico Estudio el radiolgico (en ausencia del primero)

Se conserva actitud fetal TV: Sacro y dos pies del feto

Presentacin de pelvis pierde la actitud fetal

Puede ser

Franca de nalgas Incompleta mixta

Presentacin franca de nalgas

Presentacin incompleta mixta

Presentacin incompleta mixta

Presentacin incompleta mixta


Tambin asfixia e hipoxia severas por prolapso o compresin cordn umbilical entre trax o cabeza fetales y pelvis materna Desprendimiento de hombros- Fx dehmero o clavcula y lesiones de plexo braquial

Aumenta morbimortalidad
Tendencia: Practicar cesrea electiva. Cesrea no garantiza parto atraumtico

Presentacin incompleta mixta


CESREA EN PIM: Se recomienda:

Incisin mediana en pared abdominal y transversal en segmento uterino

Prolongacin en J hacia los lados

Extraccin del feto: Llevar dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extraccin, la cual debe ser cuidadosa y rpida

Presentacin incompleta mixta


Mdico experimentado En medio hospitalario Por lo menos otro obstetra, anestesilogo, pediatra y personal de enfermera.

ATENCIN VA VAGINAL

Estudio ecogrfico Dx, edad gestac, tamao, peso, dimetros, grado de flexin de cabeza, malformaciones, implantacin y caractersticas de placenta, anormalidades uterinas

Valoracin plvica materna Tamao, conformacin, dimetros Certeza de pelvis ginecoide, tamao promedio o mayor a normal

Presentacin incompleta mixta

Mejor pronstico va vaginal:


Modalidad franca de nalgas Presentacin de pelvis completa Peso fetal 2.000 - 3.200 g Cabeza flejada, tamao normal Pelvis ginecoide amplia Encajamiento temprano de presentacin Membranas ntegras hasta expulsivo Cuello blando y bien borrado

Presentacin incompleta mixta


Ideal: Monitora permanente (Sufrimiento fetal o compresin oculta del cordn)

Extremar controles de FCF

Partograma debe ser normal

Presentacin incompleta mixta


Indicaciones de cesrea:

Presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso (sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es completa)

Perodo expulsivo prolongado (>1h nulpara; >30 min multpara)

Presentacin de pelvis incompleta mixta y membranas rotas (peligro de prolapso de cordn)

Presentacin incompleta mixta


Parto vaginal en presentacin de pelvis:
Desprendimiento de polo plvico debe ser completamente espontneo, hasta que ombligo fetal llegue a perin materno y espalda rote hacia posicin anterior Hasta ese momento: Sostener polo presentado con compresa en forma de hamaca (evitar estimulacin del feto) Luego se hace descender un asa del cordn umbilical (evitar compresin funicular) ngulo inferior del omoplato fetal llega a nivel de la snfisis pbica: Inicio de intervencin: Sostener pelvis fetal pelvis fetal y dirigir hacia abajo (permitir desprendimiento de hombro anterior) Se levanta pelvis fetal hacia arriba y adelante (parto de hombro posterior) Rotacin externa de hombros (dorso siempre arriba) Traccin de feto hacia abajo y adelanta hasta que aparezca occipucio sobre snfisis. En este momento se empalman muslos de feto y se flejan sobre su abdomen (maniobra de Bracht) y se levanta haciendo traccin suave hasta prcticamente acostarlo de espaldas sobre vientre materno, para desprender cabeza fetal

Liimpieza de secreciones apenas aparece boca en perin, despus de salida de orificios nasales
Desprendimiento de cabeza debe ser suave y espontneo (Evitar cambios bruscos de presin)

Si es necesario: Realizar episiotoma amplia (Primigestantes)


Retencin de cabeza: Frceps de Piper retencin de cabeza los frceps de Piper.

Se pierde actitud fetal normal de flexin de cabeza Deflexin: Altera Dimetros ceflicos que se presentan

Deflexin: Mnima Acentuada Mxima

0.01% de los partos a termino. Deflexin ms acentuada Dimetro de presentacin es mento-occipital (13,5 cm) Pronostico grave
Igual a presentacin de cara Multparas: 75% de casos Palpacin: Polo ceflico se percibe prominencia ms elevada y marcada que presentacin de cara Frente es punto ms declive pero fuera de eje central de pelvis Siguiendo sutura metpica Pirmide nasal y rbitas, sin mentn Tumor serosanguinolento- Regin frontal

Punto de reparo: Nariz

Etiologa

Dx

TV:

Deformidades plsticas

Pronstico:

Mal pronostico: Peligro de enclavamiento Anula progresin

Tratamiento:

Cesrea

Frecuencia 0,05% de los partos a termino.

Lordosis pronunciada de la columna cervico-dorsal.

Deflexin total. Variedades:

Mento- anterior: Dimetro de presentacin es submento- bregmtico (9,5 cm) Permite parto vaginal Mento-posterior: Dmetro es preesternosincipital (13,5- 15 cm): Impide parto vaginal

Signos clnicos:

Imposibilidad para identificar fontanela posterior Identificacin de fontanela anterior o una de las rbitas, la base de la nariz o el mentn.

Asociado a DCP, prematuridad y RPM, circulares de cordn y anomalas fetales

Progresin anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeos.

Causas

Maternas: presentaciones secundarias, estrechez plvica (platipeloides), multiparidad, tumores Fetales: fetos grandes, malformaciones ceflicas (modifican rea de contacto), bocio congnito (impiden flexin), vicios conformacionales de columna (lordosis) Ovulares: Circulares de cordn, hidramnios, placenta previa
Cesrea (riesgo de enclavamiento)

Tratamiento:

+ Fcte: OccipitoPosterior persistente (Fcia 10- 15%). No sucede rotacin interna Estrechez plvica relativa de estrecho medio, DCP Causas:

Sospecha:

Progreso lento de fase activa Dolore exagerado irradiado a dorso Persistencia de reborde anterior de cuello Prolongacin de descenso TV: Persistencia punto de reparo en posicin posterior

Confirmacin:

Evaluar pelvis materna, estrecho medio y estado fetal Rotacin difcil Cesrea

Puede intentarse rotacin manual o instrumental

Mala posicin de la cabeza fetal Sutura sagital no se sita en plano medio de distancia entre promontorio y pubis (sinclitismo) Se inclina sobre uno de los parietales Asinclitismo posterior: Sutura sagital ms cerca de snfisis Asinclitismo anterior: Ms cerca al promontorio Sospechar DCP Si asinclitismo no corrige Encajamiento retarda Persistencia Cesrea

0,1% de partos 1 o 2 extremidades fetales entran simultneamente con parte fetal que se presenta en canal pelviano + Comn: Ceflica mano
Nalgas mano Cabeza- brazo/pie

Procidencia de miembro: Cuando membranas rotas Procbito de miembros: Membranas intactas

Complicacin + frecuente: Prolapso de cordn (20%) Dx al comienzo de parto: Dejar evolucionar, no romper membranas (miembro se devuelve espontneamente) Dx en etapas avanzadas: Tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos. Reduccin se puede acompaar de trauma fetal, prolapso de cordn, etc. Ceflica-mano:
Ms frecuente RN puede presentar edema de mano x 48- 72h

Rara vez es necesario practicar una cesrea

5% de RN > 4.000 gry 0,05% > 4.500 gr Mayor volumen Distocia de estrecho superior (no permite descenso ni encajamiento)
Distocia en estrecho inferior Distocia de hombros

Clnicamente: Ccto uterino > normal, DM, obesidad materna, antec de fetos macrosmicos Confirmar por eco Si se prolonga trabajo de partoInercia uterina, distensin de segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal Tratamiento, luego de comprobar desproporcin fetoplvica por macrosoma: Cesrea.

- Impactacin de hombro anterior detrs de snfisis pbica materna - hombro posterior obstruido por el promontorio Puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad: fracturas de hmero y clavcula, lesiones severas de plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas tardas.

Causas: Macrosoma fetal, extraccin instrumental rpida de cabeza fetal

En madre: Hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales.

0,2%- 2% de partos Diagnstico: Emerge la cabeza fetal y resto del cuerpo queda atrapado y no sale con maniobras normales de parto eutcico. Cabeza fetal se retrae contra perin y no hace rotacin externa (Signo de la tortuga) Ms frecuente en: > o = 42 semanas DM mal controlada, Peso materno >90 kg Antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros Feto masculino Peso fetal estimado mayor de 4000 g

Solicitar cooperacin de anestesilogo, un pediatra y un ayudante

Drenar vejiga si est distendida.

Ampliar episiotoma

Realizar maniobra de Kristeller suave + Maniobra de McRoberts

M. de McRoberts: Soltar piernas de madre de mesa ginecolgica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior. M. de Kristeller: Presin sobre fondo uterino

Maniobra de Woods

Introducir mano por espalda fetal y rotar hombro posterior 180 Desencajar hombro anterior.

Parto de hombro posterior: Introducir mano para tomar brazo posterior fetal y pasarlo por delante de trax y cara fetal, para luego extraerlo ( Dimetro interescapular y desencaja hombro)

Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el trax.

Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesrea.

Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfisiotoma y la embriotoma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.

LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos Causas: Gentivas, virales, congnitas del SNC (Obstruccin de sist ventricular) Puede asociarse a otras anomalas intra o extracraneanas en ms de 50% de casos (Cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal) 11%: anomalas cromosmicas Dx: Palpacion de cabeza fetal francamente aumentada Eco: Comprobar Dx: Sistema ventricular dilatado y valorar presencia de otras malformaciones asociadas. Hidrocefalia no complicada: Mantener embarazo hasta lograr madurez pulmonar Cesrea: Fetos macroceflicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obsttricas.

Frecuencia: 1 por 25.000 partos

Dx: Ecografa Nacimiento por cesrea

Absolutas Hidrops fetal


Inmune o no inmune Distocia por dificultad para extraccin de abdomen fetal: Atrapamiento del feto Tratamiento: Cesrea

Tumores fetales
Tumor de Wilms, Poloquistosis renal bilateral, teratomas sacrococcgeos, tumores slidos del hgado, quistes de ovario, higromas qusticos, etc Dx: Ultrasonido Tto: Mayora cesrea

DISTOCIAS POR ANOMALAS DE ANEXOS OVULARES

Impide descenso de presentacin o provoca DPNI

Pueede prolongar el trabajo de parto u ocasionar abruptio placentae.

Sospechar cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta

Tratamiento: Cesrea

Sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en MF durante trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin Dx: Eco obsttrica: Cordn alrededor de nuca fetal

No encajamiento o sufrimiento fetal Cesrea Casos con encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en expulsivo Terminar el parto rpidamente con frceps o esptulas.

No es distocia verdadera Pone peligro vida fetal Conocida tambin como prolapso de cordn Cordn se presenta en estrecho superior Membranas intactas: Procbito de cordn
Tratar de rechazar cuidadosamente cordn y permitir que polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra: Romper membranas (en presentacin ceflica) Permitir entrada de la cabeza en estrecho superior Si no se logra: Cesrea

Membranas rotas: Procidencia de cordn: Emergencia obsttrica (alta mortalidad fetal) Cesrea, manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg

Placenta previa
Implantada total o parcialmente en segmento uterino inferior, en zona de borramiento y dilatacin de crvix Obstruccin para descenso de presentacin Ppal signo clnico: Sangrado indoloro Dx: Ultrasonografa Conducta: Cesrea

Desprendimiento de la placenta normalmente inserta


Emergencia obsttrica Sangrado proveniente de cavidad uterina, dolor intenso (desprendimiento de placenta no localizada en segmento.) Definir rpidamente va del parto (Cesrea si no hay inminencia de parto vaginal)

Insuficiencia placentaria
Placenta no es funcionalmente capaz de aportar oxigenacin y nutricin fetal Evitar trabajo de parto normal porque durante contracciones se riesgo de asfixia neonatal.

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