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Exceso de Volumen Feto Presentacin y situaciones anmalas Cambios cantidad de lquido amnitico Brevedad o procidencia del cordn Anexos Insercin anormal de placenta Resistencia de las membranas
Huevo
Absolutas:
Relativas
Absolutas
Relativas
Situacin Transversa
Situacin Transversa
Eje longitudinal de feto perpendicular a eje longitudinal de la madre
Causas: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, teros con alteraciones anatmicas, insercin baja de placenta, fetos con malformaciones o tumores
Situacin Transversa
Diagnstico:
Confirmacin
Eco obsttrica
Imposibilidad del parto normal an con fetos pequeos Cesrea necesaria siempre
Situacin transversa+ Posibilidad de prolapso del cordn al Dorso superior + Ruptura de membranas: inicio de dilatacin del crvix URGENCIA
Feto presenta polo plvico 3 a 4% de todos los partos Asociado con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.
Dx:
Palpacin abdominal: Polo ceflico en abdomen superior Auscultacin de ruidos cardacos por encima de ombligo TV: Polo plvico
Confirmacin:
Estudio ecogrfico Estudio el radiolgico (en ausencia del primero)
Puede ser
Aumenta morbimortalidad
Tendencia: Practicar cesrea electiva. Cesrea no garantiza parto atraumtico
Extraccin del feto: Llevar dorso fetal hacia el vientre materno, para facilitar la extraccin, la cual debe ser cuidadosa y rpida
ATENCIN VA VAGINAL
Estudio ecogrfico Dx, edad gestac, tamao, peso, dimetros, grado de flexin de cabeza, malformaciones, implantacin y caractersticas de placenta, anormalidades uterinas
Valoracin plvica materna Tamao, conformacin, dimetros Certeza de pelvis ginecoide, tamao promedio o mayor a normal
Presentacin de pelvis con detencin de la dilatacin o el descenso (sacro por encima de las espinas citicas cuando la dilatacin es completa)
Liimpieza de secreciones apenas aparece boca en perin, despus de salida de orificios nasales
Desprendimiento de cabeza debe ser suave y espontneo (Evitar cambios bruscos de presin)
Se pierde actitud fetal normal de flexin de cabeza Deflexin: Altera Dimetros ceflicos que se presentan
0.01% de los partos a termino. Deflexin ms acentuada Dimetro de presentacin es mento-occipital (13,5 cm) Pronostico grave
Igual a presentacin de cara Multparas: 75% de casos Palpacin: Polo ceflico se percibe prominencia ms elevada y marcada que presentacin de cara Frente es punto ms declive pero fuera de eje central de pelvis Siguiendo sutura metpica Pirmide nasal y rbitas, sin mentn Tumor serosanguinolento- Regin frontal
Etiologa
Dx
TV:
Deformidades plsticas
Pronstico:
Tratamiento:
Cesrea
Mento- anterior: Dimetro de presentacin es submento- bregmtico (9,5 cm) Permite parto vaginal Mento-posterior: Dmetro es preesternosincipital (13,5- 15 cm): Impide parto vaginal
Signos clnicos:
Imposibilidad para identificar fontanela posterior Identificacin de fontanela anterior o una de las rbitas, la base de la nariz o el mentn.
Progresin anormal del trabajo de parto por falta de encajamiento, excepto en fetos muy pequeos.
Causas
Maternas: presentaciones secundarias, estrechez plvica (platipeloides), multiparidad, tumores Fetales: fetos grandes, malformaciones ceflicas (modifican rea de contacto), bocio congnito (impiden flexin), vicios conformacionales de columna (lordosis) Ovulares: Circulares de cordn, hidramnios, placenta previa
Cesrea (riesgo de enclavamiento)
Tratamiento:
+ Fcte: OccipitoPosterior persistente (Fcia 10- 15%). No sucede rotacin interna Estrechez plvica relativa de estrecho medio, DCP Causas:
Sospecha:
Progreso lento de fase activa Dolore exagerado irradiado a dorso Persistencia de reborde anterior de cuello Prolongacin de descenso TV: Persistencia punto de reparo en posicin posterior
Confirmacin:
Evaluar pelvis materna, estrecho medio y estado fetal Rotacin difcil Cesrea
Mala posicin de la cabeza fetal Sutura sagital no se sita en plano medio de distancia entre promontorio y pubis (sinclitismo) Se inclina sobre uno de los parietales Asinclitismo posterior: Sutura sagital ms cerca de snfisis Asinclitismo anterior: Ms cerca al promontorio Sospechar DCP Si asinclitismo no corrige Encajamiento retarda Persistencia Cesrea
0,1% de partos 1 o 2 extremidades fetales entran simultneamente con parte fetal que se presenta en canal pelviano + Comn: Ceflica mano
Nalgas mano Cabeza- brazo/pie
Complicacin + frecuente: Prolapso de cordn (20%) Dx al comienzo de parto: Dejar evolucionar, no romper membranas (miembro se devuelve espontneamente) Dx en etapas avanzadas: Tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos. Reduccin se puede acompaar de trauma fetal, prolapso de cordn, etc. Ceflica-mano:
Ms frecuente RN puede presentar edema de mano x 48- 72h
5% de RN > 4.000 gry 0,05% > 4.500 gr Mayor volumen Distocia de estrecho superior (no permite descenso ni encajamiento)
Distocia en estrecho inferior Distocia de hombros
Clnicamente: Ccto uterino > normal, DM, obesidad materna, antec de fetos macrosmicos Confirmar por eco Si se prolonga trabajo de partoInercia uterina, distensin de segmento, ruptura uterina e hipoxia o muerte fetal Tratamiento, luego de comprobar desproporcin fetoplvica por macrosoma: Cesrea.
- Impactacin de hombro anterior detrs de snfisis pbica materna - hombro posterior obstruido por el promontorio Puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad: fracturas de hmero y clavcula, lesiones severas de plexo braquial, asfixia intraparto y secuelas neurolgicas tardas.
0,2%- 2% de partos Diagnstico: Emerge la cabeza fetal y resto del cuerpo queda atrapado y no sale con maniobras normales de parto eutcico. Cabeza fetal se retrae contra perin y no hace rotacin externa (Signo de la tortuga) Ms frecuente en: > o = 42 semanas DM mal controlada, Peso materno >90 kg Antecedentes de feto voluminoso y de distocia de hombros Feto masculino Peso fetal estimado mayor de 4000 g
Ampliar episiotoma
M. de McRoberts: Soltar piernas de madre de mesa ginecolgica; flexionarlas fuertemente y desplazarlas hacia afuera con el fin de que se desencaje el hombro anterior. M. de Kristeller: Presin sobre fondo uterino
Maniobra de Woods
Introducir mano por espalda fetal y rotar hombro posterior 180 Desencajar hombro anterior.
Parto de hombro posterior: Introducir mano para tomar brazo posterior fetal y pasarlo por delante de trax y cara fetal, para luego extraerlo ( Dimetro interescapular y desencaja hombro)
Maniobra de Rubin: introducir la mano con el fin de desplazar uno de los hombros hacia el trax.
Maniobra de Zavanelli: desplazar la cabeza hacia arriba, para luego realizar una cesrea.
Se ha descrito el uso de la cleidotoma, la sinfisiotoma y la embriotoma, pero slo en caso de que fracasen las maniobras anteriores, y preferiblemente en caso de feto muerto.
LCR en sistema ventricular y espacios subaracnoideos Causas: Gentivas, virales, congnitas del SNC (Obstruccin de sist ventricular) Puede asociarse a otras anomalas intra o extracraneanas en ms de 50% de casos (Cefalocele, quiste aracnoideo, agenesia del cuerpo calloso, malformaciones arteriovenosas, mielomeningocele, escoliosis y anomalas de los cuerpos vertebrales; y malformaciones del aparato urinario, cardiovascular y gastrointestinal) 11%: anomalas cromosmicas Dx: Palpacion de cabeza fetal francamente aumentada Eco: Comprobar Dx: Sistema ventricular dilatado y valorar presencia de otras malformaciones asociadas. Hidrocefalia no complicada: Mantener embarazo hasta lograr madurez pulmonar Cesrea: Fetos macroceflicos sin malformaciones severas asociadas o por otras indicaciones obsttricas.
Tumores fetales
Tumor de Wilms, Poloquistosis renal bilateral, teratomas sacrococcgeos, tumores slidos del hgado, quistes de ovario, higromas qusticos, etc Dx: Ultrasonido Tto: Mayora cesrea
Sospechar cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento o dolor uterino localizado, o se produce el desprendimiento prematuro de placenta
Tratamiento: Cesrea
Sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en MF durante trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentacin Dx: Eco obsttrica: Cordn alrededor de nuca fetal
No encajamiento o sufrimiento fetal Cesrea Casos con encajamiento pueden ocasionar sufrimiento fetal agudo en expulsivo Terminar el parto rpidamente con frceps o esptulas.
No es distocia verdadera Pone peligro vida fetal Conocida tambin como prolapso de cordn Cordn se presenta en estrecho superior Membranas intactas: Procbito de cordn
Tratar de rechazar cuidadosamente cordn y permitir que polo ceflico o podlico ocupen el estrecho superior. Si se logra: Romper membranas (en presentacin ceflica) Permitir entrada de la cabeza en estrecho superior Si no se logra: Cesrea
Membranas rotas: Procidencia de cordn: Emergencia obsttrica (alta mortalidad fetal) Cesrea, manteniendo elevada la presentacin con los dedos introducidos por va vaginal y la paciente en posicin de Trendelenburg
Placenta previa
Implantada total o parcialmente en segmento uterino inferior, en zona de borramiento y dilatacin de crvix Obstruccin para descenso de presentacin Ppal signo clnico: Sangrado indoloro Dx: Ultrasonografa Conducta: Cesrea
Insuficiencia placentaria
Placenta no es funcionalmente capaz de aportar oxigenacin y nutricin fetal Evitar trabajo de parto normal porque durante contracciones se riesgo de asfixia neonatal.