ENFERMEDAD LITISICA URINARIA

MARTIN SNCHEZ MITACC

LITIASIS URINARIA

Es la tercera enfermedad ms comn del tracto urinaria, luego de las ITU y trastornos patolgicos de la prstata.

ETIOLOGA

Los clculos urinarios son agregados policristalinos compuestos de distintas cantidades de matriz cristaloide y orgnica.
PH urinario
LA FORMACIN DEL CALCULO REQUIERE ORINA SOBRESATURADA

Fuerza inica Cc solutos Formacin de complejos

Constituyentes urinarios cambian

Lig Acido: Maana Alcalino: Despus de la comidas

TEORIAS

TEORIA DE LA NUCLEACIN: Formacin de cristales o de cuerpos extraos inmersos en orina sobresaturada.

TEORIA INHIBIDORA DE LOS CRISTALES: Formacin de clculos se debe a la ausencia o baja concentracin de inhibidores naturales de clculos: magnesio, citrato, pirofosfato.

COMPONENTES DEL CRISTAL

Mltiples pasos formacin de un cristal:

Nucleacin :

Inicia el proceso del clculo y puede ser inducido por distintas sustancias, incluidas matriz proteincea, cuerpos extraos, tejidos corpusculares. Nucleacin heterognea (epitaxia): requiere menos energa y orina menos saturada. Un cristal de cualquier tipo sirve para la nucleacin de otro tipo con red similar Ac. rico Oxalato d calcio. Teora de la precipitacin Teora de las partculas fijas

Crecimiento:

Agregacin

COMPONENTE DE LA MATRIZ

Cantidad de componente no cristalino de la matriz de los clculos urinarios varia con el tipo de calculo, fluctuando por lo comn de 2 -10%. Tipo raro: Calculo de matriz Asociado con ciruga previa renal o ITU crnica y tiene un textura gelatinosa. En las placas simples de abdomen, los clculos son radiolucidos y pueden confundirse con otros defectos de llenado (cogulos sanguneos, tumores del tracto superior y bezoares fngicos ) TAC: revela calcificaciones y ayuda a confirmar el Dx. Papel de la matriz????

Nido para la agregacin cristalina o como pegamento que surge para la adhesin de los pequeos componentes cristalinos e impide el paso fcil por el tracto urinario.

IONES URINARIOS

Calcio:

Principal ion presente en los cristales urinarios. 95% se reabsorbe TCP y TCD y menos de 2% se excreta en la orina.

Oxalato: 10-15% dieta, > parte: subproducto metablico. La excrecin: 2045mg/da y no cambia con la edad. Elevada durante el da.

Fosfato: relacionado con la dieta (carnes, productos lcteos y vegetales). Ac. rico: Subproducto del metabolismo de las purinas Sodio: Regulacin de la cristalizacin de las sales de calcio en la orina. Citrato*: deficiencia asocia con formacin de clculos (diarrea crnica, acidosis
tubular tipo 1, tx crnico con tiazidas)

Magnesio: deficiencia en la dieta aumenta la incidencia

Sulfato
Inh. Litiasis urinaria

VARIEDADES DE CALCULOS

A. CALCULOS DE CALCIO NEFROLITIASIS HIPERCALCIRICA DE ABSORCIN NEFROLITIASIS HIPERCALCIRICA DE RESORCIN N. H. INDUCIDA POR EL RIN NEFROLITIASIS CLCICA HIPERURICOSURICA NEFROLITIASIS CLCICA HIPEROXALRICA NEFROLITIASIS CLCICA HIPOCITRATRICA B. CLCULOS NO CLCICOS ESTRUVITA ACIDO RICA CISTINA XANTINA INDINAVIR

CLNICA

DOLOR: clico renal y dolor renal no clico

Cliz renal Pelvis renal Urter superior y medio Urter distal

HEMATURIA: micro INFECCIN: Fosfato de amonio y magnesio(estruvita) +++ , se asocian: Proteus, pseudomonas, Providencia, Kleibsella y Staphylococcus, raramente E. Coli. PIONEFROSIS: implica pus macroscpica en un sistema colector obstruido. Es una forma extrema de hidronefrosis infectada. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: FIEBRE ASOCIADA: requiere descompresin rpida(catter retrogrado doble j ) NAUSEAS Y VMITO:

SITUACIONES ESPECIALES

Trasplante renal : no da dolor Embarazo: 1/1500 Alteraciones morfolgicas: congnitas o adquiridas Obesidad: ++ y dificulta el dx y tx ;( LEOC) Rin esponjoso medular: 50% pacientes: litiasis Acidosis tubular renal: Tipo I, II y IV I (+++) Malformaciones renales: riones ectpicos: mal drenaje urinario Tumores asociados: carcinoma de clulas escamosas Pacientes peditricos: nios prematuros y tx furosemida Divertculos caliciales Malformaciones renales

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Simulan otros estados patolgicos retroperitoneales y peritoneales.

Apendicitis aguda Embarazos ectpicos Enf. Del ovario (torsin, quiste del ovario) Enf. Diverticular Obstruccin intestinal Clculos biliares Aneurisma artico abdominal

ESTUDIOS RADIOLGICOS

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA PIELOGRAFA IV PLACAS RUV Y US

PIELOGRAFA IV

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis. Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco).

INTERVENCIN

OBSERVACION CONSERVADORA La mayor parte de clculos ureterales pasan y no necesitan intervencin El paso espontneo va depender del tamao del mismo, la forma, localizacin y el edema ureteral asociado (depende del tiempo que ha permanecido inmovilizado) Los clculos ureterales de 4-5mm 40-50% paso espontneo. Las clculos mayores a 6mm < 5% de paso espontneo.

La mayora de los clculos que pasa lo hace dentro del periodo de 6 semanas despus del inicio de los sntomas. Si se encuentran en urter distal 50% Paso espontneo 25% medio 10% distal

AGENTES DISOLVENTES
Su eficacia depender:

rea de la superficie del clculo Tipo Volumen del irrigante Modo de aplicacin

Los agentes incluyen: bicarbonato de sodio o potasio y citrato de potasio. Citrato bicarbonato Polycitra(citrato potasico sodico y ac citrico) Bictra contiene citrato sodico y ac citrico

IV lactato sdico . Alcalinizacin intrarrenal: sistema de baja presin (<25cmH2O)

Bicarbonato de sodio 2-4 ampollas / 1L solucin salina Ph 7.5 -9 Trometamina E ph : 8-10.5 eficaz litiasis de acido rico y cistina D-penicilamina(0.5%) til litiasis de cistina

LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA DE ONDAS DE CHOQUE (LEOC)

La fragmentacin se logra mediante Erosin y rompimiento. Los tejidos Biolgicos circundantes son resistentes debido a que no son quebradizos.

LEOC: VALORACIN

El habito corporal, incluida cualquier anomala esqueltica, contracturas o peso excesivo (>135kg) excluyen LEOC. Las mujere embarazadas y paciente con grandes aneurismas articos o alteraciones de la coagulacin no debe ser trtados con LEOC Individuos con marcapasos Valoracin cardiolgica.

EXTRACCIN URETEROSCPICA

Eficaz para clculos del urter inferior. ndices de tx fluctan de 66-100% dependen de la cantidad, localizacin y duracin desde la impactacin ndices de complicaciones 5-30% Los clculos que miden menos de 8 mm se extraen intactos. Se colocan litotriptores a travs de un ureteroscopio

NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA

Tratamiento de eleccin para grandes clculos >2.5cm, en pacientes que no aceptan la LEOC, clculos caliciales del polo inferior. La puncin con aguja se dirige con fluoroscopia, ultrasonografa o ambos, Se efecta desde la lnea exilar posterior hasta hasta un cliz inferior posterior

CIRUGA ABIERTA

La morbilidad de la incisin, la posibilidad de fragmentos de clculos retenidos y la facilidad y el xito de tcnicas menos invasivas han hecho estos procedimientos relativamente infrecuentes

NEFROLITOTOMIA ANATROFICA
Eleccin en clculos en asta de venado

PREVENCIN

50% DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN CALCULOS URINARIOS RECURRENTES EN 5 AOS SON INTERVENCIN PROFILCTICA.

1.VALORACIN METABOLICA
Orina 24h: calcio, ac. rico, oxalato, citrato, sodio, volumen y ph. Valores sricos: nitrgeno ureico, Cr, Ca, P, Ac. rico La hipercalciuria es la anomala mas comn: Tipo I , II , III Restriccin de Na 100.meq/da y Ca 400-500mg se repite orina 24h Ca <250mg/da confirma un dx de hipercalciuria dependiente de la dieta, tipo II. Tipo I y III se da fosfato de celulosa 5g/d disminucin del 50% Ca y hormona paratiroidea normal

ANALISIS DEL CLCULO INGESTA DE LIQUIDOS*

1.6 L/ 24h. Se motivara a tomar lquidos durante las comidas Incrementara ingesta de liquidos despues de 2 horas xq estamos deshidratados Forzar una diuresis nocturna evitar la estasis urinaria.

2. FARMACOS ORALES

1.

AGENTES ALCALINIZANTES DEL PH

Citrato de potasio: eleva 0.7 0.8 unidades pH. Efecto por muchos aos. Indicado en los que tienen clculos de oxalato de calcio. 2rio hipocitraturia<320mg 60 meq en 3-4 dosis divididas al da. Tab 10meq. Cuidado : IR, hiperpotasemia, y consumidores de ahorradores de K.

2.

INHIBIDOR GASTROINTESTINAL DE ABSORCIN

Fosfato de celulosa une con Ca en el intestino e inh su aabsorcio y excrecin

1. 2.

SUPLEMENTO DE FOSFATO: 250mg 3-4 veces al da. DIURTICOS: Tiazidas : corrigen prdida renal de Ca. 25mg
Rpida disminucin en la excrecin de Ca, mantiene por > 10 aos

1. 2. 3.

SUPLEMENTO DE CALCIO ALOPURINOL INHIBIDOR DE LA UREASA