ABORDAJES EN CIRUGA ORTOPDICA TOBILLO Y PIE

Dr. Alexi Garca Valle

22 de mayo del 2012

Huesos Articulaciones del tobillo Articulaciones del pie Elementos musculares Elementos vasculonerviosos

Huesos del pie

Tarso (7)
Astrgalo Calcneo Escafoides Cuboides 3 cuas

Metatarsianos (5) Falanges (14)

ASTRGALO

Cabeza Cuello cuerpo Trclea Apfisis posterior

M. Flexor largo del dedo gordo

 Troclea peronea Sustentaculum tali Tuberosidad calcanea

CALCANEO

ESCAFOIDES
Tendon del M. tibial posterior

CUBOIDES

CUAS
I

II

III

METATARSIANOS

FALANGES

Huesos Articulaciones del tobillo Articulaciones del pie Elementos musculares Elementos vasculonerviosos

2 cmaras
Proximal: tibio astragalina (trocleoartrosis)
Posterior: astragalocalcane a (trocus)

Distal:

Anterior: astragalocalcane aescafoidea (enartrosis)

Cmara proximal

Superf. Medial del malolo lateral Superf. Lateral del malolo medial Superf. Inferior de la tibia

Mortaja tibioperonea

LIGAMENTOS DE REFUERZO

Lig. Deltoideo Tibioastragalino anterior Tibioastragalino posterior Tibioescafoideo Tibiocalcneo

Ligamentos de refuerzo

Lig. lateral astragaloperoneo anterior astragaloperoneo posterior calcaneoperoneo

Cmara distal
Posterior (trocus) Superf. Astragalina del calcaneo Superf. Calcanea del astragalo

Lig. de refuerzo Astragalocalcaneo post/lat/med/interoseo

Huesos Articulaciones del tobillo Articulaciones del pie Elementos musculares Elementos vasculonerviosos

Articulaciones del pie

Calcaneocuboidea (enartrodia limitada)
Tarsometatarsiana (artrodia) Intermetatarsiana (anfiartrosis) metatarsofalangica (condilea) Interfalangica (trocleartrosis)

Calcneocuboidea (enartrodia limitada) Tarsometatarsiana (artrodia)

Linea transversa del tarso o de chopart linea tarsometatarsiana o de lisfranc

Intermetatarsiana (anfiartrosis)
metatarsofalangica (condilea)

Interfalngica (trocleartrosis)

Huesos Articulaciones del tobillo Articulaciones del pie Elementos musculares Elementos vasculonerviosos

Primer plano

Segundo plano

Tercer plano

Cuarto plano

M. Separador del dedo gordo

M. Cuadrado plantar

M. Flexor corto del dedo gordo

M. Interseos dorsales

M. Separador del quinto dedo

M. lumbricales

M. Flexor corto del V dedo

M. Interseos plantares

M. Flexor corto de los dedos

M. Aproximador del dedo gordo

Primer plano

1) M. Separador del dedo gordo O: tubrculo medial I: base de falange prox. del I dedo N: plantar medial

Primer plano
2) M. Separador del quinto dedo O: tubrculo medial y lateral I: base de falange prox. del V dedo N: plantar lateral

Primer plano

3) M. flexor corto de los dedos O: tubrculo medial I: falange media de los 4 dedos laterales N: plantar medial

Segundo plano

1) M. cuadrado plantar O: calcaneo I: tendon del flexor largo de los dedos N: plantar lateral

Segundo plano
2) M. lumbricales (4) O: tendon del flexor largo de los dedos I: falange proximal del 2 al 5 N: M. lumbrical medial plantar medial M. lumbricales laterales plantar lateral

Tercer plano
1) M. flexor corto del dedo gordo Cabeza medial Cabeza lateral O: cuboides y III cua I: sesamoideos de falange prox. N. plantar medial

Tercer plano
2) M. flexor corto del V dedo
O: base del V metatarsiano I: falange prox. del 5 dedo N. plantar lateral

Tercer plano
3) M. aproximador del dedo gordo
Cabeza oblicua Cabeza transversa

O: base de 2 4 metatarsianos ligamentos plantares I: falange prox. del 1 dedo N. plantar lateral

Cuarto plano
1) M. interoseos dorsales (4)
O: base de 1-5metatarsianos I: falange prox. N. plantar lateral

Cuarto plano
1) M. interoseos plantares (3)
O: base de 3-5 metatarsianos I: falange prox. N. plantar lateral

M. Extensor corto de los dedos

O: calcneo I: tendones del m. extensor largo de los dedos y falange prox. del 1 dedo N: peroneo profundo

Huesos Articulaciones del tobillo Articulaciones del pie Elementos musculares Elementos vasculonerviosos

Art. Tibial ant.

N. Peroneo profundo

Art. Tarsiana lat.

Art. Dorsal del pie

Art. arqueada

Art. Plantar profunda

Art. Metatarsiana dorsales

Art. Digitales plantares propias

Art. Digitales plantares comunes

Art. metatarsianas

Arco plantar profundo

Art. Plantar lateral

Art. Plantar medial

ABORDAJES

ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE

Abordaje anterior al tobillo. Abordaje anterior y posterior al malolo medial. Abordaje a la cara medial del tobillo. Abordaje posteromedial al tobillo. Abordaje posterolateral al tobillo . Abordaje lateral al malolo lateral. Abordaje anterolateral al tobillo y al retropi.

 Abordaje lateral al retropi. Abordaje lateral a la articulacin subastragalina posterior. Abordaje lateral al calcneo. Abordaje dorsal al mediopi. Abordaje dorsal y dorsomedial a la articulacin metatarsofalangica del dedo gordo. Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalngicas de los dedos segundo,tercero,cuarto y quinto. Abordajes a los espacios intermetatarsianos dorsales.

ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLO

Excelente exposicin de la articulacin para una artrodesis. INDICACIONES: Drenaje de las infecciones del tobillo. Extraccin de cuerpos libres. RAFI de fracturas conminutas de la tibia distal.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos aplicando una venda elstica. Se infla el manguito neumtico.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo medial y lateral. Incisin longitudinal de 15 cm sobre cara anterior de tobillo. Precaucin de solo incidir la piel. Tambin puede realizarse una incisin de 15 cm sobre cara anterior del malolo medial.

PLANO INTERNERVIOSO.
No utiliza un autentico plano internervioso. Entre el extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Secciona el retinaculo extensor. Incisin en la fascia profunda. Plano entre el extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos. Se rechaza el tendn del extensor largo del dedo gordo de lado medial junto con el paquete NV

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS: Ramas cutneas del nervio peroneo superficial. Nervio peroneo profundo. Arteria tibial anterior. AMPLIACIN. Para exponer proximal se utiliza el plano entre tibia y el musculo tibial anterior.

ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL MALOLO MEDIAL

INDICACIONES:

RAFI de fracturas del malolo medial.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Posicin fisiolgica(ligera rotacin externa) Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo medial. Incisin anterior longitudinal curva de 10 cm sobre cara medial del tobillo. Comienza 5 cm por encima del malolo, luego cruza en 1/3 anterior del malolo.

INCISIN POSTERIOR
Incisin de 10 cm en cara medial del tobillo. 5 cm por encima del tobillo, borde posterior de la tibia, se curva en direccin inferior. Luego se curva hacia debajo del malolo medial hasta finalizar 5 cm distante al malolo.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE. SEGURO LA INCISIN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Se movilizan los colgajos cutneos con suavidad. Se identifica la vena safena mayor junto a 2 ramas del nervio safeno que paso por delante del malolo medial.

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Incisin longitudinal sobre las partes blandas que cubren el malolo medial. Incisin en la capsula anterior del tobillo. Fibras superficiales del l. deltoides hay que dividir estas fibras y puedan cubrir los tornillos en especial las cabezas.

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS INCISION ANTERIOR: Nervio safeno. Vena safena mayor. PELIGROS DE LA INCISIN POSTERIOR: M. tibial posterior. flexor largo de los dedos, Arteria y vena Tibial, tendn del flexor largo del dedo gordo. AMPLIACIN. Proximal: se continua la incisin a lo largo de superficie subcutnea de la tibia. Distal: expone el ligamento deltoides y la art. Astragalocalcaneoescafoidea.

ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.

INDICACIONES: Artrodesis de tobillo. Reseccin o fijacin de los fragmentos osteocondrales de la cara medial del astrgalo. Extraccin de cuerpos libres de la articulacin del tobillo.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Posicin fisiolgica(ligera rotacin externa) Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo medial fcilmente palpable. Incisin longitudinal de 10 cm sobre cara medial del tobillo y centrada en la punta del malolo medial. Comienza cara medial de la tibia despus se curva por debajo del malolo hasta la parte media del pie.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN ESTE ABORDAJE. SEGURO LA INCISIN SE REALIZA SOBRE HUESO SUBCUTANEO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Se desplazan los colgajos superficiales con cautela. No lesionar la vena safena mayor y el nervio safeno, discurren borde anterior del malolo medial.

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Se identifica el musculo tibial posterior por detrs de malolo medial, se separa en direccin posterior. Se realiza una marca longitudinal en el hueso para asegurar un correcto alineamiento . Se aplica una eversin forzada del pie, se expone la cpula del astrgalo y superficie articular de la tibia.

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS Nervio safeno. Vena safena mayor. Tendn del msculo Tibial posterior. AMPLIACIN. No suele ampliarse ni proximal ni distal.

ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.

INDICACIONES:
Se emplea especialmente en el tratamiento del pie zambo para liberar las partes blandas mediales peri maleolares. Sirve para acceder al malolo posterior del tobillo.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Rodilla y cadera en flexin, con la cara lateral del tobillo sobre la superficie anterior de la rodilla opuesta. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo medial fcilmente palpable y tendn de Aquiles Incisin longitudinal de 8 a 10 cm a mitad de camino entre el malolo medial y el tendn de Aquiles.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Incisin cutnea para penetrar en el tejido graso entre el Aquiles y las del malolo medial. Se incide la fascia de manera longitudinal y se identifica el nervio tibial,fibras musculares del flexor largo del dedo gordo.

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Primer lugar se identifica flexor largo del dedo gordo, se expone la cara posterior del tobillo separando el flexor en forma medial.

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS Arteria Tibial posterior y el nervio tibial. Precaucin en las tenotomas pues en el nio en nervio tibial es considerablemente grande en relacin al tendn del flexor largo de los dedos. AMPLIACIN. En direccin distal describiendo una curva atraves del borde medial del tobillo y finaliza en la art. Astragaloescafoidea como el nudo maestro de Henry.

ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.

INDICACIONES: RAFI fracturas maleolares posteriores Extraccin de secuestros seos. Reseccin de tumores benignos. Artrodesis de la carilla posterior de la art subastragalina. Capsulotoma posterior y sindesmotoma del tobillo. Alargamientos tendinosos.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito prono sobre la mesa. Colocacin de soportes laterales Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo lateral fcilmente palpable, tendn de Aquiles Incisin longitudinal de 10 cm sobre el borde posterior del malolo lateral y el borde lateral del Aquiles.

PLANO INTERNERVIOSO.
Se encuentra entre el msculo peroneo corto inervado por el nervio peroneo superficial) y el msculo flexor largo del dedo gordo inervado por el nerviotibial.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Se movilizan los colgajos cutneos. La vena safena menor y nervio sural se encuentra posterior al malolo lateral. Incisin en la fascia profunda y se identifica los tendones peroneos.

 Se realiza un incisin en el retinaculo peroneo para liberar los tendones y se rechaza los msculos en direccin lateral y anterior

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Se realiza una incisin longitudinal a travs de las fibras del flexor largo del dedo gordo en su origen el peron. Se separa las fibras del flexor largo del dedo gordo en direccin medial.

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS Vena safena corta menor. Nervio sural AMPLIACIN. En direccion proximal entre la cabeza lateral del musculo gastronecmio y los peroneos.

ABORDAJE LATERAL AL MALOLO LATERAL.

INDICACIONES: RAFI fracturas del malolo lateral.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Colocacin de un soporte debajo del glteo de la extremidad afectada. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Superficie subcutnea del peron y Malolo lateral fcilmente palpable. Incisin longitudinal de 10 a 15 cm sobre el borde posterior del peron hasta alcanzar su extremo distal y se prolonga 2 cm .

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

A)SE REALIZA UNA INCISN LONGITUDINAL EN EL PERIOSTIO, SOBRE LA SUPERFICIE SUBCUTANEA DEL PERON. B)SE EXPONE EL PERONE DISTAL DE FORMA SUBPERIOSTICA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS Nervio sural vulnerable cuando se movilizan los colgajos. Ramas terminales de la arteria peronea, siempre antes de cerrar comprobar la hemostasia. AMPLIACIN. En direccin proximal se extiende a lo largo del borde posterior del perone,seccionando la fascia profunda. En direccin distal se curva la incisin hacia inferior y a lo largo de la cara lateral del pie.

ABORDAJE ANTEROLATERAL AL TOBILLO Y AL RETROPIE.

INDICACIONES: Artrodesis de tobillo. Triple artrodesis. Extirpacin completa del astrgalo y reduccin.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Colocacin de un soporte debajo del glteo de la extremidad afectada. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Se localiza el Malolo lateral extremo distal fcilmente palpable. Se palpa la base del quinto metatarsiano. Incisin longitudinal de 15 cm ligeramente curva sobre la cara anterolateral del tobillo.

PLANO INTERNERVIOSO.

SE ENCUENTRA ENTRE LOS MSCULOS PERONEOS(INERVADOS POR EL NERVIO PERONEO SUPERFICIAL Y LOS MUSCULOS EXTENSORES POR EL NERVIO PERONEO PROFUNDO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS El nervio peroneo profundo y la arteria tibial anterior que pasan por delante de la articulacin del tobillo. AMPLIACIN. En direccin proximal para explorar las estructuras del compartimiento anterior de la pierna

ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO.

INDICACIONES: RAFI de fracturas desplazadas de calcneo. Tratamiento de otras lesiones de la carilla articular posterior de la art subastragalina y de la pared lateral del calcneo.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito lateral sobre la mesa. Proteger las prominencias seas. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Se palpa el borde posterior del peron distal y el borde lateral del Aquiles. Se identifica la apfisis estiloides en la base del quinto metatarsiano. Incisin tiene 2 ramas: la distal comienza en la base del v metatarsiano y se extiende en direccin posterior. Incisin proximal de 6 a 8 cm por encima de la piel del taln, entre la cara posterior del peron y zona lateral del Aquiles

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY PLANO INTERNERVIOSO EL ABORDAJE CONSISTE DIRECTO DE UN HUESO SUBCUTANEO

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

DISECCIN PROFUNDA

PELIGROS
PELIGROS El nervio SURAL si el colgajo cutneo es demasiado proximal

ABORDAJE DORSAL AL MEDIOPI.

Se extiende desde la art calcaneocuboidea y astragaloescafoidea hasta la art. Tarso metatarsiana de Lisfranc. INDICACIONES: RAFI fracturas del mediopi y localizadas alrededor de la art de lisfranc.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Los abordajes dorso mediales y los mediales con la pierna en posicin fisiolgica(rotacin externa) Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Para palpar la primera art cuneometatarsiana se sigue a lo largo del borde medial del pie, y luego al tubrculo del escafoides. Incisin longitudinal para exponer las diversas art de rea medial del pi.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO. Las incisiones longitudinales evitan lesiones de los nervios cutneos.

DISECCION QUIRURGICA

MEDIDAS DE AMPLIACIN.
AMPLIACIN. En direccin proximal en la cara lateral la incisin se extiende en sentido posterior y a continuacin por detrs de borde posterior del malolo lateral. En la cara medial se amplia por detrs del malolo medial entre el mismo y el tendn del Aquiles.

ABORDAJES DORSAL Y DORSOMEDIAL A LA ART. METARTASOFALANGICA DEL DEDO GORDO.

INDICACIONES:
Tto de hallux valgus(juanete) y del valgus rigidus. Escisin de la cabeza del metatarsiano. Escisin de la parte proximal de la falange proximal. Escisin de la exostosis del metatarsiano(buniectomia) Osteotoma de la parte distal del metatarsiano. Correccin del hallux valgus mediante tcnica de partes blandas. Artrodesis de la art. Metatarsofalangica . Osteotomas en cua de la falange proximal en casos de hallux rigidus.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Se vaca el pie de sangre con elevacin de 3 a 5 minutos.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

La cabeza del primer metatarsiano y la art metatarsofalangica. Tendn del extensor largo del dedo gordo en el dorso del pie. Incisin dorsomedial: inmediatamente proximal a la art. Interfalangica,sobre cara dorsomedial de dedo, luego se curva sobre la cara dorsal de art metatarsofalangica, luego cara medial de la diafisis del primer metatarsiano.

 Comienza proximal a la art. Interfalangica y medial al tendn del msculo extensor largo del dedo gordo., luego en direccin proximal, paralela y medial al tendn, termina 2 a 3 cm por encima de art metatarsofalangica.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA INCISIN SE REALIZA SOBRE UN HUESO SUBCUTANEO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS Tendn del msculo extensor largo del dedo gordo. Tendn del msculo flexor largo del dedo gordo. AMPLIACIN. En direccin proximal se extiende a lo largo del borde medial de la diafisis del metatarsiano.

ABORDAJES DORSAL A LAS ART. METATARSAFALANGICAS DE LOS DEDOS II,III,IV,V.

INDICACIONES: ESCINSIN DE LA CABEZA DE LOS METATRSIANOS. OSTEOTOMA DISTAL DE LOS METATARSIANOS. OSTEOTOMA DE RESECCIN DE LAS FALANGES PROXIMALES. ARTRODESIS DE LAS ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS. TENOTOMIAS. NEURECTOMIAS.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Colocacin de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Palpar la cabeza de cada metatarsiano se coloca el pulgar sobre la superficie plantar y el ndice sobre la superficie dorsal. Incisin : longitudinal de 2 a 3 cm sobre la cara dorsolateral de la art metatarsofalangica afectada y lateral al tendn extensor de los dedos.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSOS, EL ABORDAJE ES MU DORSAL A LOS VASOS Y NERVIOS PLANTARES.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

PELIGROS
PELIGROS Tendn del msculo extensor largo . Nervios y vasos plantares se encuentran entre la cabeza de los metatarsianos, por debajo del ligamento transverso profundo.

ABORDAJES DE LOS ESPACIOS INTERMETATARSIANOS DORSALES.

INDICACIONES:
Drenaje de infecciones intermetatarsianas. Exploracin de la hendidura entre el tercer y cuarto dedo. Diseccin del primer espacio intermetatarsiano da acceso a los sesamoideos.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la mesa. Colocacin de un soporte debajo del muslo para flexionar la rodilla y permitir que la superficie plantar del pie se apoye sobre la mesa

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Se separan los dos dedos del espacio afectado y se procede a realizar una incisin longitudinal dorsal centrada en el espacio intermetatarsiano unos 2 cm.

PLANO INTERNERVIOSO.

NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y PROFUNDA

PELIGROS
PELIGROS El nervio y los vasos digitales . La seccion de una rteria digital no produce isquemia del dedo.

GRACIAS POR LA ATENCIN.