VALVULOPATIA TRICUSPIDEA

Aparato valvular tricuspdeo: mantiene el flujo sanguneo en una sola direccin, de aurcula derecha (AD) a ventrculo derecho (VD) --resultado final del ajuste de los elementos anatmicos que constituyen dicho aparato: valvas, anillo valvular, cuerdas tendinosas, msculos papilares y pared ventricular.

Suelen clasificarse en estenosis, insuficiencia y doble lesin. Estenosis siempre hay compromiso de la estructura anatmica de la vlvula; no as en la insuficiencia, que puede ser orgnica pero mucho ms frecuente de carcter funcional

Estenosis tricuspidea

Es la condicin creada en la que el flujo de llenado del ventrculo derecho encuentra algn obstculo a nivel de la vlvula tricspide.

La causa ms frecuente de estenosis tricuspdea (ET) es la afectacin reumtica. La afectacin aislada de la vlvula tricspide es rara y suele presentarse asociada a afectacin de la vlvula mitral y artica.

FISIOPATOLOGIA

ET ----- consecuencia: la aparicin de un gradiente diastlico entre la AD y el VD. Este gradiente aumenta durante la inspiracin, al producirse un "vaco" torcico que incrementa el aflujo de sangre hacia las cavidades derechas, y se reduce cuando el flujo disminuye durante la espiracin.

El aumento de presin en AD ------ dilatacin crnica ---- se transmite al circuito venoso sistmico. Un gradiente de slo 2 mmHg puede producir signos clnicos de ET Gradiente de 5 mmHg: eleva las presiones venosas sistmicas-- congestin venosa sistmica con distensin de venas yugulares, ascitis y edemas.

Volumen sistlico del VD est disminuido en reposo y es incapaz de incrementarse durante el esfuerzo; adems no hay congestin pulmonar y por ello, los pacientes no tienen ortopnea ni disnea paroxstica nocturna. Incluso cuando la estenosis mitral (EM) es importante, la enfermedad tricuspdea al limitar el flujo pulmonar, reduce el impacto de la obstruccin al flujo de entrada en el ventrculo izquierdo.

Manifestacin clnica

Sntomas correspondientes al bajo gasto cardaco

astenia, fatigabilidad, disminucin de la capacidad de esfuerzo. La sensacin de malestar en el cuello que refieren muchos enfermos est en relacin con las contracciones auriculares vigorosas

Sntomas debidos al aumento de la presin venosa sistmica:

dolores en hipocondrio derecho por distensin de la cpsula heptica, sntomas digestivos como sensacin de tensin abdominal, anorexia, nuseas, meteorismo y la aparicin de sensacin de pesadez en las piernas.

A pesar de la coexistencia de EM, la sintomatologa de esta lesin como la disnea, episodios de disnea paroxstica nocturna, edema pulmonar agudo, estn generalmente ausentes

Exploracin fsica

Es la clave inicial para el diagnstico de valvulopata tricuspdea. ET severa: la facies adquiere un color amarillento pajizo (facies tricuspdea), debido por un lado a la ictericia secundaria a la disfuncin heptica, y por otro a la cianosis, que depende en parte de la estasis sangunea que aumenta la extraccin de oxgeno por los tejidos.

Pulso venoso: presencia de una onda "a" gigante (la onda "a" representa la sstole auricular), y la ralentizacin del descenso "y" (el seno "y" representa la cada de la presin auricular asociada a la apertura valvular tricuspdea).

En ocasiones se palpa pulsacin presistlica heptica: corresponde con la onda "a" del pulso venoso. Por el aumento de presin venosa sistmica: signos congestivos como son la distensin de las venas del cuello, hepatomegalia, ascitis y edemas.

Auscultacin cardaca

Foco tricspide
primer ruido cardaco est reforzado, y puede apreciarse un chasquido de apertura tricuspdea retumbo de llenado mesodiastlico, con acentuacin del componente presistlico. soplo mesodiastlico es de un tono algo mayor que el correspondiente a EM

La semiologa acstica aumenta en los primeros ciclos que siguen a la inspiracin (signo de Rivero-Carballo), al igual que en decbito lateral derecho, elevar las extremidades inferiores,el adoptar rpidamente la posicin de cuclillas y con el ejercicio isotnico e isomtrico.

Estos fenmenos acsticos se reducen con la espiracin y con la maniobra de Valsalva. Como la causa ms comn de ET es la FR, suele existir semiologa asociada correspondiente a la afectacin de la vlvula mitral y/o artica, por lo que puede quedar oculta.

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA

La insuficiencia tricuspdea (IT) se define como el paso retrgrado de sangre desde VD a AD durante la sstole. La causa ms frecuente de IT es la funcional.

Con vlvula anatmicamente normal se puede presentar una IT, en situaciones en las que la presin sistlica y/o diastlica del VD estn elevadas dilatacin del VD, anillo prdida de funcin

Fisiopatologa

Regurgitacin sistlica hacia la AD ----dilatacin progresiva de esta cmara y un aumento en la presin media de la misma. El aumento de presin puede determinar fenmenos congestivos sistmicos. El VD recibir en cada sstole el flujo habitual ms el previamente regurgitado, con la lgica sobrecarga de volumen y dilatacin.

Fisiopatologa

Esta situacin puede mantenerse mucho tiempo hasta que la dilatacin de estas cmaras resulta ser un mecanismo compensador insuficiente y se produce el fracaso del VD, aumentando la presin en AD y en el territorio venoso, y disminuyendo el volumen minuto del VD.

Manifestaciones clnicas

En casos ms severos, cuando existe hipertensin pulmonar, cae el gasto cardaco y se intensifican los signos de insuficiencia cardaca derecha. Los sntomas que aparecen en la IT se deben a:

disminucin del gasto cardaco, con aumento de la astenia, fatigabilidad

Sntomas y signos de congestin sistmica, con hepatomegalia (que suele ser dolorosa), ascitis y edemas de extremidades inferiores. En ocasiones los pacientes refieren molestas pulsaciones en el cuello, sobre todo en el esfuerzo o en el decbito (debidas a la pulsacin sistlica de las venas yugulares )

Exploracin fsica

IT importante, en la inspeccin se puede observar prdida de peso, ictericia y cianosis. Se pueden observar unas venas yugulares distendidas con una apreciacin del pulso anmalo, debido a la presencia de una onda sistlica llamativa a menudo acompaada de thrill.

Pulso venoso yugular: onda "v" prominente y un colapso "y" profundo, que se magnifican en inspiracin. La fibrilacin auricular acompaa a menudo a la IT, sobre todo si sta es importante, ocultando las ondas y senos usuales.

Regurgitacin es severa: expansin sistlica heptica, que no debe confundirse con el latido de la aorta abdominal. El hgado doloroso y aumentado de tamao son comunes al inicio, pero en la IT crnica, con cirrosis congestiva, el hgado puede ser duro e indoloro. Son frecuentes la ascitis y los edemas.

Casos extremos: seudoexoftalmos , pulsatilidad de venas varicosas , y danza en el cuello producida por una gran onda "v", que no debe confundirse con la danza carotdea de la insuficiencia artica.

Auscultacin

Soplo regurgitante de aumento inspiratorio en la parte baja de la regin paraesternal izquierda.

Tono alto, holosistlico, muy parecido y a veces indistinguible acsticamente del soplo de insuficiencia mitral .

el soplo de IT aumenta con la inspiracin (signo de Rivero-Carballo); tambin aumenta con el ejercicio, inhalacin de nitrito de amilo, tras distoles prolongadas y se reduce con la bipedestacin y en la fase de tensin de la maniobra de Valsalva.

Insuficiencia tricspide aguda

Son bien toleradas debido a que estas cavidades son bastante distensibles, se dilatan ms rpidamente, y por tanto se adaptan mejor a la sobrecarga de volumen de lo que lo hacen las cavidades izquierdas.

Causas

Traumatismo torcico Rotura o disfuncin de msculo papilar en la cardiopata isqumica como consecuencia de endocarditis, o en situaciones en que se produzca un aumento sbito de la presin ventricular derecha como sucede en el embolismo pulmonar.

Las manifestaciones clnicas reflejarn la sobrecarga volumtrica aguda de cavidades derechas con el consiguiente aumento de la presin en AD que se transmitir retrgradamente a territorio sistmico con la aparicin de distensin de las venas yugulares, hepatomegalia dolorosa a la palpacin y edemas.

MUCHAS GRACIAS