Mileidis acua Jairo Agamez Nicolasa Alvarez Mario Alvarez Vanessa Alviz

Definicin

Es un trastorno multifactorial metablico de los carbohidratos, protenas y grasas, que se caracterizan por hiperglucemia y cuyo resultado es la micro y macroangiopatia.

Clasificacin

DM tipo 1

DM tipo 2

DBT gestacional

DBT insipida

DM tipo 1

Es una enfermedad metablica caracterizada por una destruccin selectiva de las clulas beta del pncreas o causando una deficiencia parcial o absoluta de insulina deficit de capatacion por los receptores de lainsulina Generalmente antes de los 30 aos

Clnica: Los posibles sntomas abarcan: Fatiga Polidipsia Poliuria Polifagia Nuseas Vmitos Prdida de peso a pesar del aumento del apetito

DM tipo 2

La dm2 es un sindrome, caracterizado por hiperglucemia. ocasionada por un deficit de secrecion y accion insulinica.


DBT gestacional

Relacionada con las alteracin metablicas del final de embarazo aumentan las necesidades de insulina y puede provocar hipoglucemia o intolerancia.

Enfermedad producida por deficiencia absoluta o relativa de vasopresina, o por resistencia a su efecto. Diabetes inspida central es el resultado de un dficit de vasopresina, encargada de limitar la excrecin de agua a nivel renal. Diabetes inspida nefrognica, la alteracin ocurre a nivel de los canales de aquaporina tipo II en el tbulo colector lo cual impide un correcto funcionamiento de la vasopresina, a pesar de que sus niveles en el plasma estn dentro del rango normal.

DBT insipida

Paciente que llega a la consulta y presenta sintomas de diabetes : Polidipsia Polifagia Poliuria Perdida de peso En este paciente tenemos la posibilidad de realizar GLUCEMIA AL AZAR O CASUAL . Resultados : 200 mg / dl + sintomas Se diagnostica con diabetes

GLUCOMETRA

medicin de los niveles de glucosa en la sangre, utilizando glucmetro. se conoce los niveles rpidos de glucosa para orientar la conducta en la consulta.

Como segunda posibilidad tenemos GLUCEMIA EN AYUNO ( periodo 8h sin ingerir alimentos ) Interpretacion de resultados :

< 100mg/dl = normoglucemia 100 125mg/dl= alteracion de glucemia en ayuno (AGA) 126 mg/dl = diabetes

2. pact que no manifiesta sintomas de diabetes pero tiene uno de los siguientes predictores : Indice de masa corporal (IMC) 27 Antecedentes de diabetes familiar en grado 1 Antecedentes de dar a luz bebes con peso 3.800g Infecciones mucocutaneas a repeticion H.A Trigliceridos > 200mg/dl y/o cHDL < 40 En este paciente debe realizarse PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTOG)

Esta consta de dos pruebas :

Glucemia en ayuno : < 100mg/dl = normoglucemia 100 125mg/dl= alteracion de glucemia en ayuno (AGA) 126 mg/dl = diabetes

Glucemia 2 h poscarga (75g) de glucosa al 20% en agua destilada Interpretacin de resultados : <140mg/dl = normoglucemia 140 199mg/dl = intolerancia a los hidratos de carbono (IHC) 200mg/dl = diabetes

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1c

CH libres unidos a hemoglobina No se usa como Dx debido a que no siempre hay relacin de glucosa en ayunas y hemoglobina gliuosilada Se realiza para control en los ltimos 3-4 meses

-Normal: menos de 5.7 %

- Prediabetes: 5.7 a 6.4%

- Diabetes: 6.5% o superior

Media de glucemias 80 mg/dL - 120 mg/dL 120 mg/dL - 150 mg/dL

Hemoglobina glucosilada 5% - 6% 6% - 7%

150 mg/dL - 180 mg/dL

180 mg/dL - 210 mg/dL 210 mg/dL - 240 mg/dL 240 mg/dL - 270 mg/dL 270 mg/dL - 300 mg/dL 300 mg/dL - 330 mg/dL

7% - 8%
8% - 9% 9% - 10% 10% - 11% 11% - 12% 12% - 13%

etc.

etc.

DIABETES MELLITUS DE TIPO 2

los aspectos centrales del desarrollo de DM tipo 2 son: La resistencia a la insulina la secrecin anormal de sta.

CONSIDERACIONES GENTICAS

Una variante del gen 2 similar al factor 7 de transcripcin

Por polimorfismos:

*genes que codifican el receptor gamma activado por proliferadores de peroxisoma.

Los individuos con un progenitor con DM de tipo 2 tienen ms riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar 40%. La enfermedad es polignica y multifactorial.

*el conducto del potasio de rectificacin interna expresado en clulas beta, *el transportador de zinc expresado en las mismas clulas, IRS y calpana 10.

Fisiopatologa de la diabetes tipo II

se caracteriza por :
una menor secrecin de insulina

por el metabolismo anormal de grasa.

por resistencia a dicha hormona

por produccin excesiva de glucosa por el hgado

Inicialmente la tolerancia a la glucosa es casi normal Por hiperinsulinemia compensatoria

Al avanzar esto y no servir, los islotes pancreticos en algunas personas no pueden ya conservar el estado hiperinsulinmico y en ese momento surge IGT, que se caracteriza por incrementos en el nivel de glucemia posprandial.

La disminucin ulterior en la secrecin de insulina y el incremento de la produccin de glucosa por el hgado culminan en la diabetes franca con hiperglucemia en el ayuno. Por ltimo surge insuficiencia de las clulas beta.

Anormalidades metablicas
La resistencia a la insulina altera la utilizacin de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la produccin heptica de glucosa

El aumento de la produccin heptica de glucosa es causa predominantemente de los elevados niveles de FPG

gluclisis.

METABOLISMO ANORMAL DE MSCULO Y GRASA.

Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina estn disminuidos. Por ejemplo: el defecto en las seales de cinasa de PI-3 puede disminuir la translocacin de GLUT4 a la membrana plasmtica. Otras anormalidades comprenden la acumulacin de lquido dentro de miocitos de fibra estriada que puede disminuir la fosforilacin oxidativa mitocondrial y aminorar la produccin de ATP mitocondrial estimulada por insulina.

Menor oxidacin de cidos grasos + acumulacin de lpidos dentro de los miocitos de fibra estriada generan perxidos de lpido.

Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la accin de la insulina a travs de estas vas, lo que acelerara en potencia los trastornos relacionados con la diabetes, como la ateroesclerosis

En la obesidad central La mayor masa de adipocitos hace que los niveles de cidos grasos libres circulantes

cidos grasos libres no esterificados Las adipocinas

protena 4 que se liga a retinol;

Por ejemplo
adiponectina

leptina,

resistina,

La mayor produccin de cidos grasos libres y de algunas adipocinas puede causar resistencia a la insulina en msculos de fibra estriada y en el hgado.
Por ejemplo, los cidos grasos mencionados disminuyen la utilizacin de glucosa por parte de los msculos de fibra estriada, estimulan la produccin de glucosa por el hgado y aminoran la funcin de las clulas beta.

En la obesidad la produccin de adiponectina por parte de los adipocitos y podra contribuir a la resistencia a la insulina, por parte del hgado.

Los productos de los adipocitos y las adipocinas podran explicar por qu aumentan los niveles de marcadores de inflamacin como IL-6 y la protena C .

TRASTORNO DE LA SECRECIN DE INSULINA.

Aqu la secrecin de insulina aumenta con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de la secrecin de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secrecin de insulina estimulada por glucosa.

Finalmente, el defecto de la secrecin de insulina avanza a un estado de secrecin de insulina visiblemente inadecuado.

La razn (o razones) del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM de tipo 2 no estn claras
El polipptido amiloide de los islotes, o amilina, es cosecretado por la clula beta y probablemente forma el depsito de fibrillas amiloides que se encuentra en los islotes de diabticos de tipo 2 de larga evolucin.

Tambin el ambiente metablico puede ejercer un efecto negativo sobre la funcin de los islotes. Por ejemplo, la hiperglucemia crnica altera de manera paradjica la funcin de los islotes.

AUMENTO DE LA PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA.

Como resultado de la resistencia a la insulina en tejido adiposo y la obesidad, el flujo de cidos grasos libres desde los adipocitos aumenta y ello hace que se incremente la sntesis de lpidos, (VLDL y de triglicridos) en los hepatocitos

esteatosis del hgado puede ocasionar hepatopata grasa no alcohlica y anormalidades en las pruebas de funcin heptica

La situacin anterior tambin ocasiona la dislipidemia e incremento del nmero de partculas densas pequeas de lipoprotena de baja densidad

Sndromes de resistencia a la insulina

Sndrome metablico, sndrome de resistencia a la insulina y sndrome X son trminos empleado para describir una constelacin de trastornos del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensin dislipidemia obesidad central o visceral, diabetes de tipo 2 o IGT con IFG, enfermedad cardiovascular acelerada.

Se han descrito en adultos dos sndromes definidos de resistencia grave a la insulina:

1) el tipo A, que afecta a mujeres jvenes y se caracteriza por intensa hiperinsulinemia, obesidad y datos de hiperandrogenismo, tienen un defecto no precisado en la via de sealizacin de la insulina

2) el tipo B, que afecta a mujeres de mediana edad y se caracteriza por hiperinsulinemia intensa, rasgos de hiperandrogenismo y trastornos autoinmunitarios. poseen autoanticuerpos contra el receptor de insulina. stos pueden bloquear la unin de la insulina o estimular al receptor, provocando hipoglucemia intermitente

El sndrome de ovario poliqustico es un trastorno frecuente que afecta a mujeres premenopusicas y que se caracteriza por anovulacin crnica e hiperandrogenismo. En una fraccin considerable de las mujeres con PCOS se observa resistencia a la insulina, y el trastorno aumenta notablemente el riesgo de DM de tipo 2, con independencia de los efectos de la obesidad.

Tratamiento no farmacolgico
Al momento del tratamiento no farmacolgico debemos tener en cuenta las siguientes indicaciones:

La alimentacin programada actividad fsica

Manejo nutricional

Nuestro objetivo como facultativos es lograr que el paciente: Acate y mantenga una alimentacin saludable,equilibrada,variada en porciones razonables dejando en el pasado sus malos habitos.

DISMINUYENDO EL CONSUMO
GRASAS SAL ALCOHOL

AUMENTANDO EL CONSUMO
VERDURAS
LEGUMBRES PESCADO

INCREMENTANDO GRADUALMENTE SU ACTIVIDAD FISICA

150MIN POR SEMANA

PROPORCIONES

Hidratos de Carbono : Los hidratos de carbono complejos, los cuales poseen un alto porcentaje de fibra dietara soluble, presentes en leguminosas (granos secos), vegetales y frutas, deben ser incluidos en una dieta saludable (Recomendacin A). Es aconsejable eliminar los azcares simples (miel, azcar) o disminuir a no ms del 5% de las caloras.

PROPORCION

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUIA SOBRE ANTIDIABETICOS NO INSULINICOS SON:

1. Que familias de antidiabeticos no insulinicos estan actualmente disponibles para el tratamiento de la DM2? 2. Cuales son las principales caracteristicas de los antidiabeticos no insulinicos? 3. Con cual antidiabetico empezar? 4. Algoritmo del manejo inicial de la glucemia en paciente con DM2

1. Que familias de antidiabeticos no insulinicos estan

- Sulfonilureas: Glibenclamida, Gliclazida, Glimepirida - Biguanidas: Metformina - Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida - Tiazolidindionas: Rosiglitazona, Pioglitazona - Inhibidores de -glucosidasas intestinales: Acarbosa - Analogos de GLP-1: Exenatide - Inhibidores de DipeptidilPeptidasa4: Sitagliptina

Combinaciones en un solo comprimido:

- Glibenclamida + Metformina - Glimepirida + Tiazolidindiona - Tiazolidindiona + Metformina - Inhibidores Dipeptidilpeptidasa 4 + Metformina

2. Cuales son las principales caracteristicas de los antidiabeticos no insulinicos?

Sulfonilureas Mecanismo(s) de accion - Estimulo a la secrecion de insulina por las celulas beta del pancreas - Incremento muy leve en la sensibilidad periferica a la insulina (glimepirida) - Efecto antioxidante (Gliclazida) Efectos secundarios frecuentes - Ganancia de peso (1.5 4 Kg) Excepto para glimepirida y glicazida de liberacion prolongada - Hipoglucemia (Mas frecuente en personas mayores de 65 anos)

Contraindicaciones - Embarazo - Lactancia - Insuficiencia renal (para Glibenclamida) - Insuficiencia hepatica - Alergia previa a una sulfonamida

Biguanidas (Metformina)
Mecanismo(s) de accion - Inhibicion de la produccion hepatica de glucosa - Aumento en la captacion periferica de glucosa por el musculo (Secundario a inhibicion de la glucolisis AEROBICA) Efectos secundarios frecuentes - Gastrointestinales (Sabor metalico, epigastralgia, nauseas, vomito, flatulencia, diarrrea)

Contraindicaciones - Embarazo - Lactancia - Insuficiencia renal - Insuficiencia hepatica - Alcoholismo - Ulcera gastroduodenal activa - Insuficiencia cardiaca - Estados hipoxemicos agudos - Debe suspenderse temporalmente durante cirugia mayor

Meglitinidas
Mecanismo(s) de accion - Estimulo a la secrecion de insulina por las celulas beta del pancreas - Estimulan unicamente la secrecion PRANDIAL de insulina (en presencia de alimento) Guias basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 23 Efectos secundarios frecuentes - Ganancia de peso (1 - 2 Kg) Puede no presentarse - Hipoglucemia (Mucho menos frecuente que con sulfonilureas)

Tiazolidindionas
Mecanismo(s) de accion - Incremento en la sensibilidad periferica a la insulina (especialmente en tejido adiposo) Efectos secundarios frecuentes - Ganancia de peso (3 4 Kg) Tienen mayor eficacia en pacientes con IMC 27 - Retencion hidrica Edema - Anemia dilucional (efecto leve) - Mareo - Elevacion de enzimas hepaticas NOTA: Se documentaron casos de hepatitis toxica con troglitazona, que fue retirada del mercado

Contraindicaciones - INSUFICIENCIA CARDIACA - Embarazo - Lactancia - Insuficiencia hepatica o elevacion previa de transaminasas - Anemia

Agonistas de GLP-1
Mecanismo(s) de accion Son resistentes a la inactivacion por la dipeptidilPeptidasa 4 lo que les permite: - Aumento de secrecion pancreatica de insulina en presencia de alimento - Inhibicion de la liberacion de glucagon y asi de la produccion hepatica de glucosa - Disminucion del vaciamiento gastrico Guias basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2 24 Efectos secundarios - Gastrointestinales. Nausea. Con menos frecuencia vomito y diarrea

Inhibidores de -glucosidasas
Mecanismo(s) de accion - Retraso en la absorcion intestinal de los carbohidratos Efectos secundarios frecuentes - Gastrointestinales (Flatulencia, borborigmos, dolor y distension abdominal, diarrea) Contraindicaciones - Embarazo - Lactancia - Enfermedades cronicas del intestino delgado - Ulceras del intestino grueso

Inhibidores de Dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4)

Mecanismo(s) de accion Inhibe a la enzima que inactiva las incretinas endogenas lo que le permite: - Aumento de secrecion pancreatica de insulina en presencia de alimento - Inhibicion de la liberacion de glucagon y asi de la produccion hepatica de glucosa - Disminucion del vaciamiento gastrico Efectos secundarios - Ninguno conocido actualmente

3. Con cual antidiabetico empezar?

Se deben tener en cuenta 3 criterios: IMC, glucemia inicial y estabilidad clinica. El paciente inestable es aquel que viene con perdida muy rapida de peso y/o cetonuria Aquel con una condicion intercurrente que genere descompensacion metabolica.

Podemos establecer 6 grupos de pacientes para establecer el tratamiento inicial:

2. Paciente con sobrepeso, glucemia 270 mg/dL y clinicamente estable - Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) y un farmaco para reducir - Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) rapidamente glucotoxicidad. RECOMENDACION D - Si despues de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera eleccion es iniciar - La primera eleccion es iniciar monoterapia con un insulinosecretor monoterapia con metformina. RECOMENDACION AA (sulfonilurea o meglitinida). RECOMENDACION A - Tambien se puede iniciar monoterapia con sulfonilurea, pero el paciente va a ganar - Tambien se puede iniciar insulinoterapia. RECOMENDACION A peso. RECOMENDACION A - Una tercera opcion es iniciar terapia - La tercera linea es iniciar terapia con combinada de insulina en la noche + meglitinidas, acarbosa o una tiazolidindiona. sulfonilurea en el dia. RECOMENDACION A RECOMENDACION B
1.

Paciente con sobrepeso, glucemia <270 mg/dL y clinicamente estable

3. Paciente con sobrepeso, glucemia 270 mg/dL y clinicamente inestable - Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) e insulinoterapia de entrada, aunque pueda ser transitoria. RECOMENDACION D Guias basadas en la evidencia Diabetes Mellitus tipo 2

4. Paciente sin sobrepeso, glucemia <270 mg/dL y clinicamente estable - Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV). RECOMENDACION D - Si despues de 1 mes no se alcanzan las metas, la primera eleccion es iniciar monoterapia con insulinosecretor. RECOMENDACION AA - Tambien se puede iniciar monoterapia con metformina. RECOMENDACION B - La tercera linea es iniciar terapia con meglitinidas, acarbosa o una tiazolidindiona. RECOMENDACION B

5. Paciente sin sobrepeso, glucemia 270 mg/dL pero clinicamente estable - Iniciar con cambio terapeutico en el estilo de vida (CTEV) e insulinoterapia de entrada, aunque pueda ser transitoria. RECOMENDACION AA - Tambien se puede iniciar con terapia combinada de insulina en la noche + sulfonilurea en el dia. RECOMENDACION A 6. Paciente sin sobrepeso, glucemia 270 mg/dL y ademas clinicamente inestable - Iniciar con insulinoterapia. RECOMENDACION D

4. Que hacer si no se alcanzan las metas con monoterapia?

Existe una tendencia cada vez mayor hacia el uso de combinaciones de antidiabeticos orales antes de alcanzar la dosis maxima de un solo antidiabetico, e incluso hacia el uso de combinaciones fijas como terapia de primera linea en pacientes recien diagnosticados. Sin embargo hace falta mayor evidencia que sustente los beneficios de estas conductas en el largo plazo. La siguiente tabla resume la solidez de la evidencia que apoya la combinacion de determinados ADO o la combinacion de insulina + ADO en el paciente con DM2

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUIA SOBRE INSULINOTERAPIA SON:

1. Que pacientes con DM2 deben ser tratados con insulina? 2. Como se clasifican las insulinas? 3. Cual es la mejor dosis inicial de insulina? 4. Como se debe ajustar la dosis de insulina? 5. Cuales son los efectos secundarios de la insulina?

1. Que pacientes con DM2 deben ser tratados con insulina?

Los pacientes con DM2 deben recibir insulina en las siguientes situaciones : - Inestabilidad Clinica y/o perdida rapida de peso. - No respuesta a la terapia con farmacos por via oral desde su inicio - - Mujeres con DM2 que quedan en embarazo (Deben suspender los farmacos por via oral). - En situacion de emergencia: Politraumatismo, quemadura, infarto,ACV - Cuando van a ser sometidos a una cirugia mayor.

2. Como se clasifican las insulinas?

La unica clasificacion actualmente vigente de las insulinas es segun su ACCION.

Las insulinas se clasifican segun su accion en: - Accion ultrarrapida: Lispro y Aspart - Accion rapida: Cristalina - Accion intermedia: NPH - Accion prolongada: Glargina y Detemir Vale la pena aclarar que lispro y glargina no son insulinas propiamente dichas, sino analogos de insulina, ya que su cadena de aminoacidos es diferente a la cadena primaria de la insulina; asi sea en pequena medida.

3. Cual es la mejor dosis inicial de insulina?

La dosis inicial de insulina debe oscilar entre 0.25 y 0.5 UI/Kg de peso/dia.

La manera de distribuir la dosis en el dia depende del esquema que se escoja: - Los esquemas convencionales emplean 1 o 2 aplicaciones de insulina/dia - Los esquemas intensivos utilizan 3 o mas aplicaciones/dia Una buena estrategia en DM2 es iniciar con insulina NPH o glargina administrando 2/3 partes de la dosis en la maana y 1/3 en la noche. (Los requerimientos insulinicos son mayores en la manana). Tambien es posible iniciar administrando la totalidad de la dosis en la maana.

4. Como se debe ajustar la dosis de insulina?

Se recomienda realizar los ajustes de dosis BASADOS EN EL AUTOCONTROL GLUCEMICO del paciente y realizar cambios en pasos de 2 UI cuando en 2 ocasiones seguidas se encuentre hiperglucemia a la misma hora del dia.

5. Cuales son los efectos secundarios de la insulina?

Los dos principales efectos secundarios de la insulinoterapia son: Hipoglucemia El manejo ambulatorio de la hipoglucemia puede hacerse administrando 20-40 g de DGlucosa o una ampolla Intramuscular o subcutanea de glucagon 1 mg. El paciente debe hospitalizarse si presenta: Glucemia persistentemente menor de 50 mg/dL, alteracion importante del estado de conciencia o no tolera la via oral. Ganancia de peso. Otra estrategia que minimiza la ganancia de peso es combinar la insulinoterapia con metformina en lugar de otro ADO; y utilizar una dosis apropiada de insulina.
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