Drenagem Torcica e Toracocentese

Histrico
500 a. C. Na Grcia, Hipocrtes faz os primeiros relatos da utilizao da drenagem pleural para o tratamento de empiemas; o princpio bsico era a inciso cutnea, a cauterizao da ferida cirrgica e o uso de tubos de metal ou mesmo bambu para

drenagem.
Durante os sculos seguintes a indicao e o uso da drenagem pleural continuariam restritas aos casos de empiema. Idade Mdia Devido a alta morbidade do procedimento nestes perodos, a prtica passa a ser utilizada somente por curandeiros em rituais mgicos.

 Sculo XIX, Inglaterra As tcnicas de acesso torcico voltam a ser utilizadas quando Hunter, em 1859, desenvolve um tipo de agulha hipodrmica para puncionar colees pleurais, descrevendo a primeira toracocentese por agulha. Nas prximas dcadas outros mdicos ingleses aprimorariam as tcnicas de acesso torcico: Em 1872, Playfair desenvolve o primeiro sistema de coleta sob selo dgua, porm completamente fechado. Em 1876, descreve a primeira drenagem de empiema utilizando o sistema de selo dgua. Sculo XX, Nova Iorque James Kenyon acrescenta um tubo para sada de ar do frasco coletor, criando o sistema de drenagem sob selo dgua nos moldes do que utilizado at hoje.

 O uso de drenos torcicos para o tratamento de leses traumticas do trax passa a se difundir devido sua utilizao, bem sucedida, na II Guerra Mundial aps toracotomias, porm sem ampla aceitao fora dos campos de batalha.

Durante a Guerra da Coria as tcnicas de introduo dos drenos torcicos so aperfeioadas, tornado-se mais geis e simplificadas; o uso de resseco do arco costal para a introduo de drenos nos casos de trauma torcico abandonada.
Assim, o modelo de drenagem proposto por Kenyon em 1917, com o uso de um sistema de drenagem em selo dgua aberto, e as tcnicas de acesso torcico desenvolvidas durante as ltimas grandes guerras para o trauma torcico, estabelecem as tcnicas e as indicaes para as punes e drenagens torcicas.

Anatomia
Pele Subcutneo

M. Intercostal externo
M. Intercostal interno M. Intercostal ntimo Pleura parietal

Definies
Toracocentese: uma tcnica cirrgica que d

acesso cavidade pleural por puno a partir da parede torcica, por onde possvel obter amostras do lquido pleural.
Drenagem Torcica: uma tcnica cirrgica que

consiste em acesso cavidade pleural ou mediastnica, com insero de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

Indicaes da Toracocentese

Confirmar derrame pleural.

Aliviar a dispnia causada pela compresso do parnquima pulmonar por lquido ou ar.

Coleta de material para anlise laboratorial.

Contra-indicaes da Toracocentese

* Distrbios hemorrgicos.

Uso de anticoagulantes ,especialmente trombolticos.

Leses de pele (queimadura por radioterapia, piodermite). Pacientes em ventilao mecnica.

O Procedimento
Anestesia: Alm da anestesia local, sedao leve

pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento invasivo. Dor a complicao mais comum da toracocentese. Anestesia local feita com infiltrao local de lidocana.

Aspectos Importantes da Anestesia

A pele, tecido subcutneo, peristeo das costelas,

msculos intercostais, e pleura parietal devem todos ser bem infiltrados com anestsico local. Anestesiar a parte profunda dos msculos intercostais e a pleura parietal importante, j que a puno desses tecidos gera a maior parte da dor. Lquido pleural geralmente obtido por aspirao durante a infiltrao anestsica dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localizao apropriada da puno.

Equipamento Necessrio

Abocath de calibre 18 ou 20 Seringa de 60ml Antissptico (preferencialmente clorexidina) Gaze Luvas e campos estreis Lidocana Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25 Tubos para anlise Curativo oclusivo estril

Equipamento
Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20

Equipamentos
Seringa de 60ml Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25

Antissptico (preferencialmente soluo de clorexidina) Gaze

Equipamentos
Lidocana 2% Tubo de aspirao/drenagem estril

Tubos para anlise e um grande continer para

evacuao Curativo oclusivo estril

Posicionamento do Paciente
A toracocentese pode ser realizada no leito, com o paciente sentado ou deitado.
Paciente sentado:
Senta-se a beira do leito, com mos e braos apoiados sobre um travesseiro colocado em cima de um

amparo para seu conforto.

A posio deve ser a mais cmoda possvel, pois o procedimento poder ser demorado. Paciente em decbito lateral: Paciente com cabeceira elevada (45) ou decbito contralateral ao derrame. Reservado para pacientes restritos ao leito e derrames volumosos.

Tcnica
O local a ser puncionado deve: Ser delimitado atravs de um criterioso exame

clnico;
A percusso de fundamental importncia, tendo como achados a sub-macicez ou macicez; Se necessrio ou disponvel, poder ser confirmado por meio de uma radiografia de trax ou ultrasonografia;

Tcnica

Determinar o local timo para a puno

procurando o maior bolso de lquido superficial ao pulmo e identificando o trajeto respiratrio do diafragma. Tradicionalmente, isso descrito como sendo entre o 7 e 9 espaos intercostais e entre a linha axilar posterior e mdia, imediatamente abaixo do ngulo inferior da escpula.

Tcnica

A superfcie inferior das costelas deve ser

evitada pois os vasos e nervos intercostais esto localizados nessa regio.

Conforme a agulha avana e atinge o espao

pleural, sangue ir fluir para dentro da seringa; deve-se injetar mais anestsico nesse ponto devido sensvel pleura parietal.

Tcnica
Localizar a margem superior da costela inferior com o polegar, para a Anestesia ou o indicador.

Tcnica
Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de

60ml e passar a agulha pela superfcie superior da costela. Fazer presso negativa com a seringa at chegar na cavidade pleural. Quando a resistncia diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avanar com a agulha.
Usando tanto uma seringa ou uma garrafa para

evacuao, drenar o derrame pleural at o volume desejado ter sido removido para alvio sintomtico ou anlise diagnstica.

Tcnica
Geralmente, no devem ser removidos mais de 1500ml

de lquido, sempre lentamente. Ao completar a retirada do lquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respirao no fim da expirao. Cobrir o local da puno com o curativo oclusivo estril e limpar a pele ao redor. Rotular o lquido pleural e mand-lo para anlise laboratorial.

Complicaes
Complicaes maiores: - Pneumotrax, 11%

Complicaes menores:
- Dor, 22% - Dry tap, 13%

- Hemotrax, 0,8%
- Lacerao do fgado ou -

- Tosse, 11%
- Hematoma subcutneo,

bao, 0,8% Dano diafragmtico Edema pulmonar de reexpanso Empiema Semeadura de tumores

2% - Seroma subcutneo, 0,8% - Sncope vasovagal

Drenagem Torcica

Tem como objetivo a manuteno ou restabelecimento da

presso negativa do espao pleural

Com esse procedimento possvel a remoo de ar,

lquidos e slidos (fibrina) do espao pleural e, tambm, do mediastino.

Indicaes para Drenagem

Emergenciais:

1- Pneumotrax 2- Hemopneumotrax 3- Leso Esofagiana com extravasamento de contedo gstrico para espao pleural

Outras indicaes
No emergenciais:
1- Derrame Pleural secundrio a doena maligna. 2- Derrame pleural recorrente. 3Empiema ou derrame (exsudato pleural inflamatrio) parapneumnico

4- Quilotrax

Contraindicaes
No existe contraindicao absoluta

- (Pulmo completamente aderido a parede torcica em todo o hemitrax.)

Contraindicaes relativas:

- Coagulopatias. - Pacientes em uso de anticoagulantes

Equipamento Necessrio

Avental, Mscara Soluo antissptica para a pele (iodopovidona drmica); Seringa; Agulhas (21-25) Anestsico local (Xilocana a 2 %) Lmina de bisturi; Kit de pequena cirurgia (Kellys, Rochester.) Luvas esterilizadas; Campo Fenestrado Dreno torcico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado para lquidos.); Frascos de drenagem com tubuladura; gua esterilizada se for com selo dgua. Fios de sutura (algodo 2/0);

Procedimento segundo ATLS

A) Determinar o local ( 5 espao intercostal

anteriormente linha mdio-axilar do lado afetado). B) Preparo Cirrgico do local de insero do dreno ( antissepsia e colocao de campos). C) Anestesia local da pele e do peristeo da costela (lidocana 1-2%). D) Inciso transversa (2 a 3 cm) no local e disseco romba das partes moles junto a borda superior da costela. E) Perfurao da pleura com a ponta de uma hemosttica e introduo de dedo na inciso para evitar leses, remover aderncias, cogulos, etc.

ATLS
F) Pinar a extremidade proximal do dreno e

introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente (pneumotrax / hemotrax) G) Observar o embaamento do tubo com a expirao do paciente (evidenciar fluxo de ar) H) Conectar o dreno com o selo dgua. I) Fixao do dreno no local com fio de sutura (inabsorvvel algodo) J) Fazer curativo. K) Raio-X de trax de controle.

Procedimento
Decbito horizontal dorsal com abduo e flexo do

brao ipsilateral sob a cabea

Anestesia local

Procedimento
Inciso no 5 espao intercostal, linha mdia axilar

Divulso das estruturas anatmicas abaixo da inciso

Procedimento
Perfurao da pleura e colocao do dreno

Fixao do dreno

Procedimento
Conectar ao coletor

Principais Complicaes
Sangramentos/hemotrax

Neuralgia intercostal devido ao trauma cirrgico

Edema pulmonar ps reexpanso Infeco do stio cirrgico

Pneumonia
Empiema Enfisema subcutneo

Retirada do Dreno
Tempo:

Varia de acordo com a indicao: Pneumotrax: Fim do borbulhamento e raio-x de trax mostrando o pulmo plenamente expandido.
Drenagem de fludos: menos de 100ml drenado nas

ltimas 24 horas, fludo de consistncia serosa, raiox mostrando pulmo expandido e melhora do quadro clnico do paciente

Referncias Bibliogrficas:
British Thoracic Society guidelines for the insertion of a chest

drain. (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf) New England Journal of Medicine 2007;357:e15. (http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf) American College of Surgeons Committee on Trauma. em: Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual. Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para clnica. 4 edio. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001 SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21 edio. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000