EVC Hemorragico

CLINICA DE NEUROLOGA Titular: Dr. Fausto Ernesto Boisselier Perea Autor: Oscar Ral Fierro Enrquez

Caso Clinico
ASS Fecha

Sexo:
73@

Femenino

Originaria

de Zacatecas Cd. Jurez: 1 meses Edo Civil: Viuda Trabajo: ama de casa

de ingreso: 26 de agosto del 2012 Tipo de interrogatorio: Indirecto

AHF
Padre

finado, desconoce fecha, con DM Madre finada, desconoce causa de la muerte 8 hermanos: 3 hombres y 5 mujeres aparentemente sanas Esposo finado hace un ao, desconoce causa. 4 hijos: 3 mujeres y 1varon aparentemente sanos

APNP

Alimentacin deficiente en calidad

DM II de reciente diagnostico, no recibe tx HTA (amlodipino 5mg/12hr) Hospitalizada (desconoce fecha) ciruga mamaria Drenaje de un absceso en la regin posterior del brazo izquierdo hace 8 aos. Visin obnubilada desde hace un ao

APP

Padecimiento Actual
Inicia

su padecimiento actual el 21 de agosto con una cefalea de inicio sbito en la regin occipital de moderada intensidad y carcter opresivo y mareos; ms tarde es acompaado de dolor en el MT izquierdo, con paresia del mismo y parestesia labial, al final del da el dolor se generaliz y se present astenia, afasia y adinamia.

Habitus Exterior
Paciente

femenino de 73 aos, edad aparente a la cronolgica, encamado, de constitucin endomorfica, con actitud pasiva, y fascie dolorosa en estado de confusin.

Exploracin Fsica
FC:

94 TA: 180/100 T: 36.4C MT izquierdo con perdida de movilidad y fuerza muscular 0/5 segn la escala de Daniels. MP derecho con edema, godette ++

Laboratorios
Hb

28/ago
13.5-18

9.7 VCM 67.8 Glucosa 168 Nitrogeno ureico 3.8 Urea 8.1

g/dl 83-100 m3 60-100 mg/dl

(9-23mg/dl) (16-36mg/dl)

Gabinete

Diagnostico
Accidente

Cerebro Vascular, Hemorrgico

Clasificacion De Las Enfermedades Cerebrovasculares

Isquemica
Aterotrombtico Lacunar Emblico Cardiognico Causa no precisada

Hemorragica

Intraparenquimatoso Sub-Aracnoideo

ACV Hemorrgico
Sndrome

clnico caracterizado por sntomas rpidamente crecientes, seales focales y a veces globales, perdida de funcin cerebral, sin causa evidente a excepcin del vascular.

Factores de riesgo
Modificables HTA DM Obesidad Dislipidemias Tabaquismo Estrs Sedentarismo No Modificables Edad Sexo Constitucin Antecedentes familiares Raza

Etiologa
Mas

del 85% de los ACV hemorrgicos y 45% de los isquemicos estn vinculados de algn modo con la hipertensin arterial.

Otros Factores Etiologicos

Ateromatosis arterias tlamo-capsulares Aneurismas arteriales del polgono de Willis Aneurismas arteriales (ramas secundarias) Malformaciones arterio-venosas Vasculitis Traumas Discrasias sanguneas Tumores Anticoagulacion Uso de cocana

ACV

Formas Clnicas
Intra parenquimatosas Subaracnoideas

Mixtas

ACV Intra parenquimatoso

Afecta

quinta y sexta dcada de la vida, evocan el clsico derrame cerebral agudo, fulminante, sorprende al paciente en plena actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia. de los pacientes tienen antecedente de hipertensin arterial desconocida, no tratada o mal tratada.

87%

ACV Subaracnoideo

Es la variedad de adolescentes y adultos jvenes, consiste en la irrupcin aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina en las rupturas de aneurismas del polgono de Willis Se inicia con una cefalea aguda de gran intensidad con sndrome menngeo, vmitos centrales, fotofobia y raquialgia.

ACV Mixto
Es

una combinacin de las dos formas anteriores y son por lo general formas intra parenquimatosas volcadas al espacio subaracnoideo o malformaciones arteriovenosas.

ACV Hemorrgico Intraparenquimatoso

Cuadro clnico Cuadro fulminante, que sorprende al individuo en plena actividad, por lo general diurno, con severos trastornos de conciencia, hemiplejas facio braquio crurales, parlisis de la mirada conjugada mira hacia la lesin, etc.

Diagnstico

Quinta o sexta dcada de la vida Antecedentes de varios aos de hipertensin arterial Diurno en plena actividad o esfuerzo Comienzo agudo, fulminante Frecuentemente cefalea inicial Hipertensin arterial al ingreso Alteracin de conciencia Dficit motor evidente, hemipleja facio braquio crural Ausencia de trauma o intoxicaciones

Topografa
La

mayora de las hemorragias intra parenquimatosas se localizan en cpsula interna y ncleos basales (75%) Arterias penetrantes lesionadas por HTA: Putamen, Tlamo, Protuberancia, Cerebelo, Lobar (angiopata amilodea en ancianos).

Otras localizaciones son (25%):

Frontales: predominan la confusin, excitacin psicomotriz, alucinaciones, foco motor parcializado y atenuado (paresia) Apraxia motriz Parietales: hemiparesias con trastornos sensitivos Asomatognosia Alteraciones de conciencia de menor cuanta Occipitales: Hemianopsia homnima contralateral Temporal dominante: Afasia Tronco enceflico: Severas alteraciones de conciencia, trastornos respiratorios Hemiplejas alternas Cerebelo: Trastornos de conciencia, ataxia y dismetria ipsolaterales Sndrome de hipertensin endocraneana por Hidrocefalia obstructiva

Tratamiento Inicial Los objetivos fundamentales son

Salvar

la vida Atenuar la magnitud del dao enceflico Evitar nuevas hemorragias Prevenir secuelas Asegurar las funciones bsicas: reanimacin, masaje cardiaco, respiracin boca a boca, intubacin aspiracin de secreciones.

Tratamiento Inicial Los objetivos fundamentales son

Cabecera

elevada a 30 grados Sintomtico (analgesia, antitrmicos, sedacin) Tratar la hipertensin arterial solo si supera los 220 mm de Hg.

Pronstico
El

pronostico en general es grave (Mortalidad de casi el 50% a las 48 hs.)

Se relaciona con:
Ubicacin

de la lesin (pronostico peor para las profundas, para las del tronco y las volcados a ventrculos y/o que produzcan hidrocefalia) Tamao de la misma Trastorno de conciencia grave (Mortalidad 90% ingreso en coma) Intensidad y duracin de la crisis hipertensiva.

ACV Hemorrgico Subaracnoideo (HSA)

Diagnstico Lo ms importante es pensar en su existencia Estar muy atento a: Cefaleas moderadas a severas en personas jvenes de comienzo brusco Cefaleas en las que se detecta un compromiso neurolgico aunque sea mnimo No atribuir etiologas vagas, como de origen heptico o psquico Sndromes menngeos mnimos

Diagnstico Diferencial

1- Con etiologas infecciosas causantes de sndrome menngeo, especialmente meningitispurulentas:

Iniciacin ms brusca Buen estado de salud previo Cefalea muy intensa Ausencia de sndrome general infeccioso TAC revela presencia de sangre en el espacio subaracnoideo Puncin lumbar LCR hemorrgico

Diagnstico Diferencial

2- Con cuadros productores de dficit de conciencia con o sin signos focales neurolgicos:

HIP espontneos: predominan signos de dficit neurolgico y los trastornos graves de conciencia, pero no hay Sndrome menngeo Procesos infecciosos, menningoencefalitis o abscesos: predomina lo sptico, no hay un comienzo hiperagudo y la cefalea no es brusca y de tan marcada intensidad, faltan los antecedentes vasculares TCE: es la causa ms frecuentes de hemorragia subaracnoidea, hay signos de violencia y antecedentes traumticos

Diagnstico Diferencial
3

Con cefaleas benignas tales como migraas y cefaleas tensinales

Cronicidad y reiteracin del cuadro cefaleico No hay rigidez de nuca y columna, a lo mximo reduccin de la movilidad Por lo general conflictos y stress Frecuente contractura muscular de otras regiones No hay compromiso neurolgico

Diagnstico
Tomografa

Axial Computarizada Puncin Lumbar Arteriografa cerebral

HSA traumtica con neumoencfalo

Indicacin de Puncin Lumbar

Cuadro

clnico de Hemorragia Subaracnoidea sin posibilidades de realizar Tomografa Axial Computarizada. Cuadro clnico sugestivo de Hemorragia Subaracnoidea en presencia de signos no concluyentes en la Tomografa Axial Computarizada.

Si el TAC muestra hemorragia subaracnoidea:

Escala Hunt y Hess Escala de Fisher Solicitar pruebas de coagulacin Iniciar Nimodipina IV 3 cc/h y aumentar hasta 5-8 cc/h lentamente monitorizando TAM Iniciar fenitona IV (125 mg c/8 hs) Solicitar Panangiografa cerebral Solicitar valoracin urgente por Neurociruga Solicitar valoracin urgente por UCI si el Hunt y Hess es de dos o mayor o si el Fisher es de dos o mayor

Escala de Hunt y Hess (tiene valor pronstico y gua el Tratamiento)

Escala de Fisher (Para evaluar vasoespasmo post HSA)

 Tratamiento

de los Aneurismas

Clipado Embolizacin

Pronstico Sin tratamiento

Recidiva de la hemorragia; en general mas grave que la inicial, se estima entre el 3 y el 5% el riesgo anual Dficit neurolgico agregado por embolias generadas en el saco aneurismtico que se impactan a distancia Oclusiones vasculares de vasos donde asienta el aneurisma Epilepsia parcial o focal

Pronstico Con tratamiento

Dependiente de la gravedad del cuadro inicial: Dependiente del trastorno de conciencia inicial Dependiente de la localizacin y tamao Experiencia del centro especializado Experiencia de los neurocirujanos tratantes Experiencia en la eleccin del mtodo teraputico

 Entre

15-30% no llega al Hospital Coma profundo inicial: 87 % de mortalidad con o sin ciruga Hallazgos incidentales con tratamiento en frio: 0,5% mortalidad y 2% morbilidad