Parto Pretrmino

Definiciones
Pretrmino o Prematuro
Bajo Peso al Nacer Peso Muy Bajo al Nacer Peso Extremadamente Bajo al Nacer Muerte Perinatal

 Muerte Neonatal Precoz Muerte Neonatal Tarda

Muerte Infantil

La morbilidad y mortalidad se relaciona de manera inversa con la EG y el peso

Complicaciones Comunes
SDR Hemorragia Intraventricular Displasia Broncopulmonar

Ducto Arterioso Persistente

Enterocolitis Necrosante

Sepsis

Apnea

Retinopata de la Prematuridad

Morbilidad a Largo Plazo

Retraso Mental Severo
Parlisis Cerebral Trastornos Convulsivos

Ceguera
Sordera

Factores de Riesgo (Patologicos)

TDP Prematuro RPM Preeclampsia DPP

Gestacin Mltiple

Placenta Previa

RCIU

Trastornos del LA

Corioamnionitis

Incompetencia Cervical

DM

Asma

Pielonefritis

Factores de Riesgo (Maternos)

Raza Antecedente de PP Bajo Nivel Socioeconmico Malnutricin

Bajo Peso Previo al Embarazo

Edad <18 o >40

Estrs

Anemia

Tabaquismo

Colonizacin Genital

Segn los trastornos clnicos, los partos pretrminos pueden ser espontneos o indicados

Epidemiologia del PP Espontaneo

Puede ser precoz (<32 semanas) o tardo (>32 semanas)

Se pueden dividir tambin en recurrente y no recurrente

Patognesis del PP Espontneo

Fibronectina Antecedentes

Longitud Cervical

Raza Materna

Infeccin

Prevencin y Tratamiento
Se divide en prevencin:
o Primaria: eliminacin o reduccin del riesgo de una poblacin

o Secundaria: individuos con alto riesgo para seguimiento o tratamiento preventivo

o Terciaria: tratamiento de un paciente individual una vez aparecida la enfermedad

Cuidados Secundarios
PP Previo Gestacin Mltiple Bajo Peso Materno

Sangrado

Contracciones

Exploracin Cervical

Colonizacin Genital

Marcadores Bioqumicos

Intervenciones
Suprimir las contracciones uterinas Terapia antimicrobiana

Cerclaje cervical
Reduccin del estrs materno Mejora de los cuidados prenatales Reduccin de la actividad fsica

Cuidados Terciarios Evaluacin Clnica

Se inicia investigando la causa y el bienestar fetal
El diagnostico se da cuando existen contracciones uterinas persistentes que se acompaan de dilatacin y/o borramiento del crvix Los mejores predictores del PP son una dilatacin cervical >3cm, borramiento >80%, sangrado vaginal y rotura de membranas

 Si el diagnostico no es claro, se mide la longitud cervical y/o pruebas de fibronectina fetal

No confundir contracciones del embarazo normal que ocurren en la tarde y la noche

Evaluacin de Madurez Fetal

La inmadurez pulmonar fetal es la principal causa de enfermedad importante

Estos estudios son importantes cuando no se conoce bien la EG o no hay compromiso fetal en el momento pero puede aparecer posteriormente

Evaluacin Inicial
Cuando esta acompaado de trastornos hipertensivos, hay riesgo de distres fetal, isquemia uterina o DPP oculta

Contractilidad Miometrial
La actina y miosina reaccionan segn la CCLM
La CCLM se activa en presencia de Ca libre intracelular Si aumenta el Ca libre intracelular, aumenta la CCLM y por lo tanto la contraccin

Agentes Tocolticos Sulfato de Magnesio

Se cree que el magnesio compite con el calcio
Algunos efectos secundarios son vmitos, cefalea, debilidad, diplopa, acortamiento de la respiracin en la madre, en el feto puede causar letargia, hipotona, depresin respiratoria

Se inicia con una dosis de carga de 4 a 6g en 2030min seguidos de 2 a 4g/h

PROTOCOLO DE TOCOLISIS CON SULFATO DE MAGNESIO

Dosis de carga 6g de sulfato de magnesio en 20-30min

Dosis de mantenimiento de 2g/h Aumentar la velocidad 1g/h hasta que tenga <1 contraccin cada 10min con dosis mxima de 5g/h Limitar los lquidos a 125ml/h Mantener la toclisis 12 horas una vez desaparecidas o disminuidas a <1/15min las contracciones Evaluar la reaparicin de contracciones como otra causa subyacente Observacin de signos por el uso de sulfato de magnesio

Indometacina
Afecta varias vas finales de la contraccin uterina
Disminuye las contracciones uterinas y la maduracin del crvix Efectos adversos maternos como nauseas, pirosis, hemorragias, trombocitopenia, asma Contraindicaciones: enfermedad renal o heptica, ulcera pptica, HTA mal controlada, asma, coagulopatas

 Hay efectos secundarios fetales como constriccin del ductus arterioso, oligohidramnios, hipertensin pulmonar neonatal, enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular.

Se limita su uso a las 32 semanas

PROTOCOLO DE TOCOLISIS CON INDOMETACINA

Limitar su uso a pacientes con <32SG, volumen de liquido amnitico normal y funcin renal normal Dosis de ataque de 50mg va rectal u oral, repetir en una hora si no disminuyen las contracciones 25-50mg cada seis horas por 48 horas Examinar el volumen de liquido amnitico antes de iniciar el tratamiento, si aparece oligoamnios a las 48-72h se interrumpe No administrar el frmaco >48h-72h Interrumpir el tratamiento si el parto es inminente Contraindicaciones fetales: RCIU, anomalas renales, corioamnionitis, oligoamnios, defectos cardiacos, ductusdependientes y sndrome de transfusin gemelar

B - Mimticos
Ritodrine, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Salbutamol
El protocolo con Ritodrine es de comenzar a 0,1mg/min incrementando 0,05mg cada 10min hasta que desaparezcan las contracciones, aparezcan efectos secundarios o se llega al mximo (0,35mg/min)

Efectos Secundarios
MATERNOS Fisiolgicos Metablicos Cardiacos FETALES Fetales Neonatales

CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas Enfermedad cardiaca materna Enfermedades hipertensivas Hemorragia anteparto DM no controlada Hipertiroidismo materno Contraindicaciones Relativas DM controlada Hipertensin

Antecedentes de migraa grave Fiebre

Riesgo de edema pulmonar

Bloqueadores de los Canales de Calcio

Disminuye el calcio intracelular
Nifedipina, Nicardipina Algunos efectos adversos son disminucin de la PA, aumento de la FC, sntomas de hipotensin

No se combina con el sulfato de magnesio porque puede haber bloqueo del musculo esqueltico

 El protocolo indica de 10-20mg VO como dosis de ataque, continuar con 20mg VO cada 6 horas por 24 horas luego 20mg VO cada 8 horas

No usar la va sublingual

Uso Clnico
Como primera lnea esta la Nifedipina oral o Terbutalina SC para tratamiento rpido
Se puede continuar con Nifedipina o Magnesio Si el diagnostico es incierto, iniciar con Magnesio

Se considera exitoso una frecuencia <4-6 contracciones por hora sin cambios del crvix

CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS Contraindicaciones Maternas Hipertensin Hemorragia anteparto Enfermedad cardiaca Cualquier contraindicacin de prolongacin del embarazo

Hipersensibilizacin a un tocoltico Contraindicaciones Fetales

Edad gestacional <3 semanas Dilatacin y borramiento avanzados Muerte o anomala fetal Corioamnionitis Compromiso fetal intrauterino

DINAMICA PERSISTENTE TRAS 12-24H DE TOCOLISIS Buscar infeccin

Evaluar compromiso fetal

Descartar DPP o anomalas uterinas Confirmar que es un TDP prematuro Si se excluyen otras causas, interrumpir toclisis por 24 horas y observar

Tratamiento Adyuvante
Traslado de la madre y del feto a un hospital preparado

Administrar glucocorticoides

Administrar antibiticos

Corticosteroides Prenatales
Disminuyen la incidencia de SDR, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y ductus arterial persistente
Facilitan la diferenciacin celular y la maduracin Se pueden administrar 12mg IM de Betametasona cada 24h #2 dosis o Dexametasona 6mg IM cada 12h #4 dosis

 Es mayor el beneficio si el intervalo de tiempo entre la primera dosis y el nacimiento es >48h

Hay dudas sobre los efectos fetales a largo plazo ya que estos aceleran la maduracin celular a expensas de reducir el crecimiento

EVALUACION CLINICA Paciente con signos/sntomas de TDP prematuro Examen fsico general

Exploracin con especulo estril

Examen ecogrfico transabdominal Exploracin cervical (excluida la RPM) Utilizacin de ecografa cervical Tratamiento de mujeres sintomticas fibronectina positivas Cuidado de mujeres sintomticas fibronectina negativa

Seguimiento
Tasas de supervivencia >60% despus de las 26 SG

Se deben realizar las medidas necesarias para la evaluacin fetal intraparto

Las mismas opciones de anestesia y analgesia se encuentran disponibles

 La duracin del parto usualmente es menor que un embarazo a termino

Lo principal es evitar la acidosis perinatal y lesiones en el nacimiento Se puede realizar una episiotoma para disminuir la resistencia perineal Usualmente la cesrea no posee mayores ventajas sobre el parto vaginal