ENFERMEDADES VESICULOAMPOLLARES

Dra. Rita Medrano Residente 2 MEDICINA INTERNA

AMPOLLAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES Adhesin de la epidermis a la membrana basal Autoanticuerpos se unen a proteinas estructurales de la matriz celular, la promueven . Pnfigo bulloso

GENERALIDADES
Ampolla: acumulacin de lquido en la piel. Subcorneales: delgada, colapsan. Intraepidermicas: ms gruesas. Subepidermica: buena integridad, no se rompen con presin.

EPIDERMIS
Desmosomas Desmogleina 1, 3- autoantigenos

MEMBRANA BASAL
Hemidesmosoma Subepidermis Inmunofluorescencia: depsitos de IgG, C3, IgA en la unin dermoepidermis.

DIAGNOSTICO

Inmunofluorecencia
Presencia de autoanticuerpos circulantes o ligados a un tejido.

DIRECTA

Demostrar autoanticuerpos ligados al tejido y complemento. Tejido se agrega suero de conjugados fluorescentes a inmunoglobulinas humanas como IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, C3, fibrina.

INDIRECTA Demostrar autoanticuerpos dirigidos contra estructuras de la piel. Secciones de epitelio escamoso se incuba con suero del paciente. Anticuerpos reactivos del suero atacan a los componentes del epitelio animal.

DERMATITIS HERPETIFORME/ DERMATOSIS BULLOSA IgA

Dermatitis herpetiforme

Dermatosis bullosa IgA

Rara Crnica Intensamente quemante Prurito Enteropatia gluten y depstios de IgA en la dermis superior. 41 aos Rara en nios Asociacin con HLA -B8 (60%), HLA clase II, antigeno, HLADR3 (95%), y HLA-DQw2 (100%).

Diferente histologia e patrn de inmunofluorescencia No vesiculas pequeas Inducida por medicamentos Rara Prurito intenso

PRESENTACIN CLINICA
Dermatitis herpetiforme cominza con ppulas y prurito Vesculas Quemantes En grupos Simtricas Hombros, rodillas, cuello, cabeza Destruccin de vesicular provee alivio

Figure 16-4 Dermatitis herpetiformis. Vesicles arise from aninflamed base and resemble a herpes simplex virus infection

Relacionadas a.

Defectos esmalte tipo celiaco

53% Depsitos de IgA en membrana basal de la epidermis.

Dermatosis linear IgA

24 horas a 15 dias Inmunoflorescencia depsitos de IgA

Enteropatia - gluten
Atrofia en intestino e inflamacin de la pared.

DIAGNOSTICO
BIOPSIA DE PIEL Lesines que aun no son ampollosas. Neutrfilos, eosinfilos en microabscesos.

Figure 16-9 Dermatitis herpetiformis. Subepidermal clefts with microabscesses of neutrophils and eosinophils in the dermal papillae.

DIGANOSTICO
Inmunofluorescencia: IgA no se distribuye uniformemente en la piel.Presente en grandes cantidades en lesiones activas. Anticuerpos antiendomisio IgA y anti transglutaminasa: endomisio tejido conectivo cubre musculo liso en el esfago, estmago, intestino delgado. La transglutaminasa repara tejido daado. Se correlacionan a la cantidad de tejido daado. 70% pacientes dermatitis herpetiforme 100% enfermedad celiaca.

TRATAMIENTO
DAPSONA / SULFAPIRIDINA Control no curativo MA desconocido Estabilizacin de enzima lisosomal Dapsona 100 a 150 mg dia Sulfapiridina no causa neuropatia

Sindrome de hipersensibilidad a dapsona: 4 semanas. Fiebre como mononucleosis y linfadenopatias, erupsiones exematosas. Resuelve luego 2 semanas.

Bullas /DM
Miembros inferiores. Noche sin historia de trauma Poco dolor Base no inflamatoria Mltiple Mltiples tamaos Grandes Rompen en 1 semana dejando una lcera profunda. No se sabe la causa posiblemente isqumica Compresas de solucin de Burow ( acetato aluminio+ agua)

PNFIGO
Griego pemphix = burbuja Autoinmune intraepidermica Piel y mucosas. pnfigo vulgar ( suprabasal), pnfigo folliaceo ( subcorneal). Individuos predispuestos genticamente Antigenos desmogleina 1 Autoanticuerpos IgG dirigidos contra desmogleina ( queratinocitos) destruye adhesion entre celulas de epidermis, permite acumulacin de fluidos y forma vesiculas. Incidencia 4.3 por 100,000 habitantes.

Pnfigo vulgar
Ms comn Primero erosiones orales Luego ampollas en la piel ( semanas o meses) Mucosas: diseminada Cabeza, cara, axila, cavidad oral Se generaliza si no hay tratamiento Rompen fcilmente Hiperpigmentqcin marron sin cicatriz Exposicin al sol es daina 10% pacientes mueren

Inmunopatogenesis de pnfigo vulgar

Los autoanticuerpos de la adhesin desmosomas en la pidermis causan la prdida de la adhesin y la formacin de ampollas. La induccin de la produccin de autoanticuerpos por las celulas B depende de CD4+ especificas para la proteina desmoggleina. Se secreta IL10.

Pnfigo foliceo

Pnfigo eritematoso

DIGANOSTICO
Bulla intraepidermica y acantosis ( separacin de celulas epidrmicas cerca de la zona vesicular) Infiltracin de eosinfilos. 2 biopsias: lesin / piel normal 0.5 cm de la lesin IgG, IgG4, C3 reas intracelulares Inmunofluorescencia indirecta: ELISA para Dsg1 ( vulgaris) y Dsg3 (folceos).

Figure 16-20 Pemphigus foliaceus. The intraepidermal separatio nappears high in the epidermis.

Figure 16-21 Pemphigus vulgaris. The epidermal separation occurs low in the epidermis.

TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS 120 MG/DIA Azatioprina 100 mg dia Reepitelizacin 4 a 7 meses Esteroides tpicos en enfermedad moderada Propionato de clobetasol al 0.05% 15 dias Ciclofosfamida 100 mg dia (toxica) Micofenolato 1 mg dia Inmunoglobulina RITUXIMAB 375 mg/m 2 semanal por 4 s.

PNFIGO BULLOSO
Raro Benigno Autoinmune Adultos mayores Vesicular orales 24% pacientes. Eritema- prurito-placas- extiende. Placas se tornan oscuras o cianoticas 1 a 3 semanas (eritema multiforme) Abdomen, zonas de flexin, palmas, genitales. Signo de Nikolsky negativo Vesiculas se rompen en 1 semana Sin tratamiento: remisin espontnea o se genraliza. Generalizada peor pronstico

 Asociado a autoanticuerpos circulantes contra antgenos 180 (BP180, BPAG2 o colgeno XVII), 230 (BP230 o BPAG1), componentes de complejos de adhesin hemidesmosonas los cuales promueven la cohesin dermoepidermica.

DIGNOSTICO
Eosinofilia 50% pacientes Elevacin IgE 85% Biopsia de piel: formacin de hendiduras y presencia de infiltrado inflamatorio IgG , C3, IgA, IgM,

TRATAMIENTO
Prurito: hidroxicina ( antag receptores histamina) 10 a 50 mg cada 4 horas. Esteroides sitemicos/tpicos Azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato Antibiticos: tetraciclina, eritromicina, minociclina. Metotrexate: 10 mg dia

TRATAMIENTO
Estudio aleatorizado (Francia) 341 pacientes Penfigo bulloso extenso Clobetasol en crema 40 g/dia BID Prednisona 0.5 mg /kg/ dia a 1 mg/kg/dia 15 dias 1 ao despus: supervivencia fue ms alta con esteroides tpicos enfermedad extensa En enfermedad moderada: no hubo diferencia. En conclusin esteroides tpico es efectivo en enfermedad moderada y severa ; y es superior a esetroides orales para pacientes con enfermedad extensa.

PNFIGO LOCALIZADO
Pnfigo cicatrizal superficies mucosas vulvarPretibial Brunsting Perry vesicular agrupadas cuello y cabeza, cicatrices atrficas. Dishidroforme vesiculobullar, lesiones hemorrgicas.

Pnfigo en mucosas
Raro Crnico Vesicular superidermicas Autoanticuerpos contra antigenos de membrana basal. Mayores de 40 aos Oral (85%) Conjuntiva 64% Piel 24% Faringe 19% Genitales externos 17% Mucosa nasal 15% Laringe 8% Ano4% Esfago 4%

ENFERMEDAD ORAL Gingivitis descamativa Parchoso Vesiculobullar

OCULAR
65% CASOS Conjuntivis unilateral presentacin inicial 2 aos- bilateral Proceso destructivo: fibrosis debajo de la conjuntiva. Obliteracin del saco conjuntival Neovascularizacin corneal Ceguera 20%

 Nasofaringe Esofgico Piel: 25% pacientes, vesicular tensas, bullas de base rojas, cara, cuello, cabeza. Ruptura de vesiculas deja erosin .

TRATAMIENTO
Tpico Intralesional Dapsona 12 semanas Prednisona Ciclofosfamida, azatioprina

TRATAMIENTO
Cavidad oral Ocular intralesional Sistmico Quirrgico
DEBRIDAR Peroxido de hidrgeno, dexametasona Difenhidramina ( dolor) lubricaantes Antibiticos locales Esteroides tpicos ( no efectivos)

Triamicinolone, acetonide Cada 2 a 4 semanas

Dapsona 75 a 200 mg dia (inflamacin) Prednisona 1 mg / kg dia. Ciclofosfamida 1.5 a 2-5 mg/kg dia es superior a azatioprina. Etanercept

Estenosis esofgica cicatrices

 Pnfigo gestacional: prurito intenso, vesicular en el embarazo, predisposicin gentica, reaparece en los siguientes embarazos. Segundo o tercer trimetre del embarazo. Desaparece 1 o 2 meses despus de resuelto el embarazo.

TRATAMIENTO
Prednisona 1 mg por kg dia

Pnfigo inducido por medicamentos

Penicilamina Furosemida Captopril Penicilina Sulfasalazina Acido nalidixico Grupo sulfidrilo contra el cual se producen anticuerpos en la epidermis y produce la separacin del epitelio. Agudo crnico

ENFERMEDAD PENFIGOIDE
EPIDERMOLISIS BULLOSA ACQUISITA: Rara Crnica Subepidermica Mucocutneo Fragilidad de la piel espontanea o inducida por trauma con formacin de cicatriz. Curso crnico y poca respuesta a tratamiento. Asociado a colgeno tipo VII

DIAGNOSTICO Inmunofluorescencia perilesional muestra depositos IgG homogeneos . En muestras de piel se muestra la separacin de la lmina lcida con autoanticuerpos anti colageno VII.

TRATAMIENTO Altas dosis de prednisona Dapsona, azatioprina, colchicina, rituximab

Pnfigo crnico familiar benigno

Enfermedad de Hailey-Hailey Rara Autosomica dominante Intrapidermica Erosiones, vesicular, ppulas acuosas. Adolescentes o adultos jvenes Verano Remite y se exacerba Areas de exposicina la luz solar Se puede asociar infecciones: herpes simple, stafilococo, candida, virales. Bandas blanquecinas en la uas 71%

No intertriginoso

intertriginoso

EPIDERMOLISIS BULLOSA
16 variantes Enfermedades raras dominantes y recesivas Trauma- vesicular no inflamatorias- mecanobullosas Se clasifican en cicatriz o no cicatriz 50 casos por 1 millon 92% epidermolilsis bullosa simple 5% epidermolisis distrfica 1% epidermolisis de unin Tipos: intraepidermico, dermis superior.

DIAGNOSTICO MICROSCOPICO Anticuerpos monoclonales Inmunofluorescencia: colgeno IV, laminina, anticuerpos contra el techo o piso de la veiscula

TRATAMIENTO Evitar trauma Dilantin: inhibidor de colagenasa

Epidrmolisis bullosa simple

Epidermolisis distrfica

ENFERMEDAD

PACIENTE S

DISTRIBUCIN CUTANEA

MUCOSAS

LESIONES

ASOCIACIONES

TRATAMIENTO

PRONSTI CO

Pnfigo vulgar

Edad media

Cabeza, cara, flexin, generalizado

Siempre orofaringe , conjujntiv a, genitales no

Vesicular flcidas, erosiones

Enf. Esteroides, Variable Autoinune inmunosupre , remite s, timoma sores, dapsona

Pnfigo foliaceo

Edad media

Cabeza, cara, trax, raramente generalizado Axilas, cara, cabeza,

Ppulas, erosiones costrosas, eritroder ma Pstulas flcidas anulares, Bulas erosiones,

Esteroides, Variable inmunosupre , remite sores , dapsona Dapsona Crnica, indolen te pobre

Dermatosi s intracelul ar IgA Pnfigo paraneopl asico

Adulto sy nios Adulto sy nios

No comn

Gamapati a monoclon al IgA Enfermed ades linfoprolif erativas, sx catleman

Parte superior del cuerpo, palmoplantar

mucositis severa

Reseccin del tumor, esteroides, inmunosupre sin

GRACIAS