TRASTORNO DE PNICO Y AGORAFOBIA

CONCEPTO

CASO DE CATALINA
(Freud, 1895. Estudios sobre la histeria)
Me cuesta trabajo respirar No siempre, pero, a veces, creo que me voy a ahogar Los ahogos me dan de repente Primero siento un peso en los ojos, me zumba la cabeza. Luego siento una opresin en el pecho de manera que casi no puedo respirar. La garganta se me estrecha como si me fuera a ahogar Siento un martilleo en la cabeza como si me fuera a estallar Y siempre, siempre creo que me voy a morir

 Pan: dios griego que personificaba la naturaleza

Viva en la campia y rega ros, arroyos, bosques y animales de pastoreo. Era feo y pequeo Dorma cerca de las verdas y si era perturbado sotaba un frito espeluznante que quienlo oa poda morir de miedo

Fobos: dios griego del miedo Agora: plaza

TRASTORNO POR ANGUSTIA (Lpez Ibor, 1966)

Miedo a todo, a un peligro que amenaza de todas partes y, en el fondo, no lo hace desde ninguna. As lo expresan los pacientes: Algo que, sbitamente, y sin causa alguna les invade y les amenaza con la muerte o la locura, llenndoles de sensaciones y sntomas fsicos que no pueden controlar.

DESCRIPCIONES CLASICAS DE LAS MANIFESTACIONES ANSIOSAS

HIPCRATES: Histeria (causada por las migraciones del tero) BEARD (1868) "Neurastenia" (sndrome que engloba a pacientes ansiosos, depresivos no psicticos, fbicos y obsesivos) BENEDICKT (1870) Platzchwindel (mareo en los lugares pblicos) DA COSTA (1871) "Sndrome del corazn irritable WESTPHAL (1871) "Agorafobia" (miedo a la imposibilidad de encontrar ayuda en caso de enfermedad o indisposicin imprevista en mltiples situaciones) OPPENHEIM (1892) "Neurosis traumtica KRAEPELIN (1896) "Schreckneurose" (equivale a la "neurosis traumtica" de oppenheim. "Schreck" significa la sensacin de terror ante una situacin inesperada) OSLER (1905) "Neurosis cardaca" OPPENHEIMER (1918) "Astenia neurocirculatoria" LEWIS (1919) "Corazn de soldado" y Sndrome de esfuerzo"

1 APROXIMACIONES A LA CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

MOREL (1860):
1 que identifica en una clasificacin a las fobias y otras neurosis bajo el epgrafe de dlire motif

KRAEPELIN (1896)
En la 6 edicin de su libro clasifica los trastornos psiquitricos en 13 categoras. La XI: "neurosis psicgenas incluye la "psicosis epilptica", "psicosis histrica" y la "schreckneurose".

FREUD (1894) Define la "neurosis de ansiedad" separndola del concepto ms amplio de "neurastenia" trmino que abarca todas las formas de ansiedad patolgica:
La ansiedad ya no es algo inespecfico comn a numerosos trastornos Eleva, por tanto, la ansiedad a la categora de sndrome (aunque todava la concibe como la base de toda la psicopatologa) Despus de esto el trmino "neurastenia" fue muriendo progresivamente

ESQUEMA NOSOGRFICO DE LOS T. ANSIEDAD HASTA 1952

1.- "HISTERIA DE ANSIEDAD".
La persona utiliza mecanismos de defensa (proyeccin, fijacin..),.apareciendo por tanto otros sntomas, adems de la propia ansiedad. Incluye fundamentalmente a los pacientes fbicos

2.- "NEUROSIS DE ANSIEDAD".

El conflicto interno no se transforma, ni se desplaza, ni se simboliza, apareciendo slo sntomas ansiosos. Incluye a pacientes estrictamente ansiosos, tanto los que presentan ataques paroxsticos de ansiedad como los que no sufren alteraciones en su sintomatologa

HISTORIA DEL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO DE PANICO

Durante muchos aos los sistemas de clasificacin psiquitricos siguen a Freud:
incluyen los ataques de ansiedad o ataques de pnico dentro de la categora ms general de "neurosis de ansiedad".

CLASIFICACIN DE LOS T. ANSIEDAD EN EL DSM-I (1952)

1. "REACCIN DE ANSIEDAD"
= a neurosis de ansiedad previa

2. "REACCIN FBICA"
= a histeria de ansiedad 1 vez que se reconocen las fobias como una entidad diagnstica independiente.

Intenta lograr un consenso de todo el pensamiento psiquitrico del momento Mantiene el enfoque freudiano:
incluyen los ataques de ansiedad o ataques de pnico dentro de la categora ms general de "neurosis de ansiedad".

Paralelamente apareci en 1951 el de la OMS: C.I.E. (menor repercusin internacional)

CLASIFICACIN DE LOS T. ANSIEDAD EN EL DSM-II (1968)

Presenta una amplia subdivisin del concepto genrico de "neurosis"
1. NEUROSIS DE ANSIEDAD
= Reaccin de ansiedad del DSM-I incluye los ataques de ansiedad y el trastorno por ansiedad generalizada

2. NEUROSIS HISTRICA 3. NEUROSIS FBICA

= Reaccin fbica del DSM-I

4. NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA
Adquiere por 1 vez su independencia nosogrfica

5. NEUROSIS DEPRESIVA 6. NEUROSIS HIPOCONDRACA 7. NEUROSIS DE DESPERSONALIZACIN 8. NEUROSIS NEURASTNICA

CLASIFICACIN DE LOS T. DE ANSIEDAD EN EL DSM-II (1968)

Separacin de fbicos y obsesivos: debido al xito de las tcnicas de terapia de conducta en su tratamiento (distinto a lo que ocurra con el resto Aparece CIE-8 pero no aporta variaciones sustanciales repecto a ediciones anteriores La psiquiatra europea se basaba en una serie de acuerdos tcitos:
Ansiedad: estado o respuesta afectiva en relacin, por tanto, con los trastornos depresivos, como los polos de un continuo Ansiedad normal y patolgica: slo se diferencian cuantitativamente pero no cualitativamente

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN EL DSM-II (1968)

Fuera del mundo anglosajn: las crisis de ansiedad paroxstica no reciban ninguna atencin como entidad independiente En Europa: se relegaba a los neurticos, ansiosos, hipocondracos, histricos y fbicos a un mismo cajn de sastre de categora inferior Los britnicos empezaron a individualizar los T. de ansiedad basndose en los trabajos del grupo de Newcastle (Roth et al. 1972; Gurney et al. 1972). Diferenciaron ansiedad de depresin en funcin de
la sintomatologa actual, la historia familiar, la personalidad prembida, el momento de inicio y la evolucin.

CLASIFICACIN DEL DSM-III (A.P.A. 1980)

Abandono del trmino "neurosis" (por ambigedad y prejuzgar etiologas todava desconocidas)
Se apela a criterios descriptivos cuando la etiologa del trastorno es dudosa Las neurosis del DSM-II se transforman en diversos trastornos que van a parar a distintos epgrafes

CLASIFICACIN DEL DSM-III (A.P.A. 1980)

Neurosis fbica, de ansiedad y obsesiva: T.ANSIEDAD Se aade T.estrs postraumtico (influencia guerra del Vietnam) Antigua neurosis de ansiedad:
trastorno por angustia rastorno por ansiedad generalizada

Se diferencian por la presencia/ausencia de crsis de angustia espontneas.

Adquieren stas por 1 vez una entidad propia: aparece por 1 vez una categora especfica para el T. angustia o pnico, dentro de los estados de ansiedad o neurosis de ansiedad

CLASIFICACIN DEL DSM-III (A.P.A. 1980)

Los trastornos fbicos, siguen el esquema de Marks:
Agorafobia Fobia social Fobia simple

En el grupo de los trastornos fbicos, la agorafobia ocupa un 1 lugar como eje organizador, por delante del pnico
Agorafobia con ataques de pnico Agorafobia sin ataques de pnico La agorafobia se sita jerrquicamente por encima del trastorno por angustia

CLASIFICACIN DE LOS MIEDOS EN ADULTOS (MARKS, 1969) 1. Miedos normales leves (alturas, ascensores, oscuridad, araas, exmenes, supersticiones...) 2. Miedos anormales o fobias.
2.1. Clase I (miedos a estmulos externos): agorafobia, fobia social, fobia a animales y otras fobias especficas. 2.2. Clase II (miedos a estmulos internos): nosofobia (fobia a las enfermedades) y fobias obsesivas.

EL DIAGNOSTICO DEL TRASTORNO DE PANICO

DS-III-R: aparece una nica categora global para todos los T. por ansiedad" que incluye entre otros:
Trastorno de pnico con agorafobia, Trastorno de pnico sin agorafobia y Agorafobia sin historia de trastorno de pnico.

DSM-IV:
para diagnosticar T. pnico al menos algunos ataques deben ser inesperados. Desaparece el criterio cuantitativo arbitrario del DSM-III-R que exiga al menos cuatro ataques de pnico en un mes para el diagnstico del trastorno.

ATAQUES DE PNICO Criterios DSM-IV

Perodo discreto de miedo o malestar intenso en el que al menos 4 de los siguientes sntomas aparecen sbitamente y alcanzan gran intensidad en los 10 minutos siguientes: 1.Palpitaciones o ritmo cardaco acelerado. 2.Sudoracin. 3.Temblores o sacudidas. 4.Falta de aliento (disnea) o sensaciones de ahogo. 5.Sofocacin. 6.Dolor o molestias precordiales. 7.Nuseas o molestias abdominales. 8.Mareo, sensacin de inestabilidad, sensacin de prdida de conciencia. 9.Despersonalizacin o desrealizacin. 10.Miedo a volverse loco o perder el control. 11.Miedo a morir. 12.Parestesias (adormecimiento o sensaciones de cosquilleo). 13.Escalofros o acaloramientos

DSM-IV: ATAQUES DE PNICO

El diagnstico de "ataque de pnico" puede darse en distintos trastornos. Segn la relacin que guarda el comienzo del ataque con los desencadenantes situacionales:

(a) Inesperados, su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional claro. (b) Determinados situacionalmente, los ataques se dan siempre durante la exposicin o en la anticipacin de un estmulo desencadenante. (c) Predispuestos situacionalmente, en los casos en que los ataques son ms frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian completamente con stas.

TRASTORNO DE PNICO SIN AGORAFOBIA (DSM-IV)

A. Ambos (1) y (2): (1) Repetidos AP inesperados. (2) Al menos uno de los ataques ha sido seguido por un mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes aspectos:
(a) preocupacin persistente acerca de futuros ataques. (b) preocupacin acerca de las implicaciones del ataque o sus consecuencias. (c) un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques.

B. Ausencia de Agorafobia. C. Los ataques no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una condicin mdica general. D. Los ataques de pnico no se explican mejor por otro trastorno mental, tal como la fobia social; fobia especfica; el trastorno obsesivo-compulsivo; trastorno por estrs posttraumtico , o trastorno por ansiedad de separacin.

TRASTORNO DE PNICO CON AGORAFOBIA (DSM-IV)

A. Ambos (1) y (2):
(1) Repetidos AP inesperados. (2) Al 1 AP ha sido seguido por un mes (o +) de uno (o +) de los siguientes aspectos:
(a) preocupacin persistente acerca de futuros ataques; (b) preocupacin acerca de las implicaciones del ataque o sus consecuencias; (c) un cambio significativo en el comportamiento relacionado con los ataques.

B. PRESENCIA DE AGORAFOBIA. C. Los ataques de pnico no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una condicin mdica general. D. Los ataques de pnico no se explican mejor por otro trastorno mental (fobia social, fobia especfica, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno por estrs post-traumtico,o trastorno por ansiedad de separacin.

DSM IV: AGORAFOBIA

A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de ansiedad inesperada o ms o menos relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar fuera de casa, mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente. O viajar en autobs, tren o automvil.

Situaciones comunes que evita una persona con agorafobia

Centros comerciales/Supermercados /Tiendas Automviles/ Autobuses/Trenes /Aviones/Metro Avenidas Tneles Restaurantes Teatros /cines Estar lejos de casa/ Quedarse solo en casa Esperar en una fila Multitudes Ascensores / Escaleras mecnicas

DSM IV: AGORAFOBIA

B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

DSM IV: AGORAFOBIA

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como
fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a situaciones aisladas como ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).

TRASTORNO DE PNICO: Importante problema de salud pblica (Margraf,et al., 1993):

1. Estudios epidemiolgicos indican:
Aprox. 10% poblacin general ha experimentado en alguna ocasin un AP. En un 4-5% de los casos, incluso se cumpliran los criterios del DSM-III-R

2. Resistencia a la remisin espontnea.

Sin adecuado tratamiento, el pronstico a largo plazo es peor que el de la depresin

3. Asociado a otros problemas

Abuso de drogas Alcoholismo Depresin

4. Limitaciones en la vida del paciente. Incluso cuando la agorafobia no est presente. 5. Bsqueda de ayuda profesional con + frecuencia que en cualquier otro T. ansiedad

OTRAS CONSIDERACIONES QUE APOYAN LA TESIS DE MARGRAF ET AL.(1993)

1 Las manifestaciones clnicas del trastorno
Importante grado de somatizacin o de sntomas fsicos Aparicin brusca Los pacientes acuden a los servicios sanitarios convencidos de padecer una enfermedad orgnica grave. Se puede perturbar el funcionamiento de estos servicios.

2. Asociacin entre T. pnico e hipocondra:

Existencia de un alto grado de preocupacin somtica y conviccin de enfermedad en estos pacientes Alta probabilidad de que el TP conduzca al desarrollo de una hipocondra. Hipocondra: uno de los trastornos psicolgicos ms resistentes al tratamiento Puede llevar a los profesionales de la salud a realizar un gasto importante de tiempo y dinero pblico:
* prescripcin de frmacos * realizacin de numerosas pruebas mdicas exploratorias

OTRAS CONSIDERACIONES QUE APOYAN LA TESIS DE MARGRAF ET AL.(1993)

3. Importante grado de sufrimiento.
La intensidad de los sntomas de pnico La experiencia de pnico en s misma.

4. Indefensin aprendida.
El carcter "espontneo" o "inesperado" de muchos ataques de pnico La percepcin subjetiva de no poder ejercer ningn control sobre el problema o sobre la propia reaccin somtica.

CARACTERSTICAS CLNICAS DEL PACIENTE CON TP

"Por la maana me levant no demasiado bien. Decid irme al Perell. Com con unos familiares y nada ms comer tuve que inventar una excusa para irme. De repente, el corazn empezaba a latirme muy deprisa. Pareca que el aire me faltaba. Notaba los latidos en todo mi cuerpo. Llegu a sentir durante dos segundos una sensacin de mareo muy fuerte, como si fuese a perder la vista y an me quedaban bastantes kilmetros para llegar a Valencia. No pensaba ms que en la muerte".
PREOCUPACIN:
Por las implicaciones o las consecuencias de los ataques. El ataque es un indicio de una enfermedad grave, a pesar de los informes mdicos tranquilizadores

CREEN QUE:
Se van a volver locos. Van a perder el control. Son emocionalmente dbiles. Llevan a cabo cambios drsticos en sus vidas.

OTRAS CARACTERSTICAS CLNICAS

Sensacin de ansiedad constante o intermitente no centrados en nada especfico. Preocupacin excesiva (la salud, o la separacin de los seres queridos). Problemas importantes en las relaciones interpersonales. Desmoralizacin. Atribuyen su problema a una falta de fuerza en su carcter. Depresin mayor frecuente (50%-65%). Consumo de alcohol o medicacin. Comorbilidad con otros trastornos de ansiedad:
fobia social 15%-30% obsesin-compulsin 8%-10% fobias especficas 10%-20% ansiedad generalizada 25%

CARACTERSTICAS CLNICAS
PREVALENCIA
Los ndices oscilan entre 1.5% - 3.5% El TP sin Ag. es 2 veces + frecuente en mujeres que en hombres El TP con Ag. es 3 veces + frecuente en mujeres que en hombres.

CARACTERSTICAS CLNICAS
INICIO
La edad promedio de comienzo del trastorno vara Aunque + frecuente entre final de adolescencia y 35 aos. Pero, puede iniciarse en infancia o despus de 45 aos. Prdida o ruptura de relacin interpersonal importante: asociada con inicio o exacerbacin.

CARACTERSTICAS CLNICAS
CURSO Y DURACIN
Curso muy variable.
Un solo AP, seguido de perodo prolongado de preocupacin por otro ataque. AP ms o menos espaciados con perodos en los que parece remitir.

La duracin puede oscilar entre una semanas y aos.

NUESTRA EXPERIENCIA CLNICA MUESTRA

Sntomas y cogniciones mas frecuentes
Mareo o inestabilidad (92%) Debilidad, sudoracin, taquicardia, dolor precordial y sensacin de muerte inminente Las cogniciones ms frecuentes:"voy a desmayarme" y "voy a tener un ataque de pnico", seguidas de "voy a tener un ataque cardaco". Las cogniciones que el paciente experimenta suelen guardar relacin de contenido con el sntoma de mayor prominencia.

El factor determinante que ha llevado a experimentar o no un AP no ha sido ni el n ni el tipo de cognicin, sino el grado de creencia en la interpretacin catastrfica.

NUESTRA EXPERIENCIA CLNICA MUESTRA

Conducta de enfermedad
Mayor hipocondra que pacientes con otros problemas de ansiedad y un grupo control. Mayor introspeccin, autoconciencia privada y conciencia corporal privada que un grupo control sin problemas de ansiedad, aunque no ms que en los pacientes con otros problemas de ansiedad. Estos factores guardan una estrecha relacin semntica con:
la "interocepcin", enfatizada por Ehlers, Margraf y Roth o con la "hipervigilancia somtica subrayada por Clark

NUESTRA EXPERIENCIA CLNICA MUESTRA

Deterioro importante en los mbitos social y laboral. Percepcin de incapacidad y de limitaciones en sus vidas a causa de su problema. Un locus de control de salud externo y la consiguiente indefensin y nimo depresivo. Estas caractersticas suelen estar moduladas por la presencia o ausencia de agorafobia.

NUESTRA EXPERIENCIA CLNICA MUESTRA

Agorafbicos: sienten mayor limitacin o incapacidad por la evitacin. Pero, tambin mayor percepcin de control sobre el problema (conocen las situaciones que desencadenan los AP). No agorafbicos: mayor indefensin al no poder prever los AP

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL T. PANICO

TRASTORNOS FOBICOS
(1) El contenido del temor: centrado en la propia reaccin fisiolgica en el caso del TP y en el objeto o situacin interpersonal en fobias. (2) El tipo de AP: inesperados y recurrentes en TP y situacionalmente determinados o predispuestos en fobia. (3) El n de situaciones evitadas: mayor en TP-Ag (4) El grado de ansiedad continua o generalizada: mayor en TP (por miedo a experimentar un nuevo ataque).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL T. PANICO

Trastorno por ansiedad generalizada
El diagnstico de TP incluye la posibilidad de preocupacin ante las crisis cuando sta se refiere al temor a experimentar nuevos ataques. Slo se diagnosticar, adems, TAG si estas preocupaciones giran en torno a otros temas.

Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno por estrs postraumtico

En estos trastornos los AP estn situacionalmente determinados o predispuestos por:
La exposicin al objeto de una obsesin La exposicin a un estmulo que recuerda un estresor importante

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL T. PANICO

HIPOCONDRA:
TP: alto grado de preocupacin somtica e incluso conviccin de enfermedad Pero. Hipocondra:
se preocupa por un n mayor de sntomas. Hay sntomas no directamente relacionados con los AP (ej., mancha en la piel)

TP: carcter inminente de la amenaza percibida Hipocondra: amenaza a medio o largo plazo

DSM-IV: POSIBILIDAD DE QUE

APAREZCAN A.P. DURANTE

1. Un episodio de Depresin Mayor.

Slo si se cumplen los restantes criterios del TP, se diagnosticaran ambos trastornos.

2. Trastorno Delirante o Paranoide:

Puede darse cierta evitacin, pero el foco de la ansiedad son los delirios de persecucin y no la posibilidad de un AP

NO DIAGNOSTICAR T. PNICO SI

Los AP son consecuencia fisiolgica directa de una condicin mdica general.

DIAGNSTICO: Trastorno de Ansiedad debido a una condicin mdica general

Los AP son consecuencia de intoxicacin por una sustancia

DIAGNSTICO: Trastorno de Ansiedad inducido por el uso de sustancias.

Slo considerar diagnstico de TP si continan los AP despus de que haya transcurrido el tiempo suficiente como para que desaparezcan los efectos Pueden indicar la presencia de una condicin mdica general o abuso de sustancias:
El inicio despus de los 45 aos La presencia de sntomas atpicos como
amnesia prdida de conciencia vrtigo falta de control de esfnteres dolores de cabeza

Diagnstico diferencial con otros problemas orgnicos (condicin mdica general)

La presencia de un problema orgnico no excluye necesariamente el diagnstico de TP. Puede haber interaccin entre ambos. Algunos de estos problemas orgnicos son:
1.Hipoglucemia 2.Hipertiroidismo 3.Hipoparatiroidismo 4.Sndrome Cushing 5.Feochromocytoma 6.Epilepsia del Lbulo Temporal 7.Hiperventilacin 8.Intoxicacin por cafena 9.Trastorno del Sistema Audiovestibular 10.Prolapso de Vlvula Mitral

TRASTORNO DE PNICO
EXPLICACIONES