PANCREATITE CRNICA:

Raquel Canzi Almada de Souza

Disciplina de Gastroenterologia Universidade Federal do Paran 2012

Pancreatite crnica
A PC uma doena progressiva caracterizada

por inflamao e destruio do parnquima pancretico que vai sendo pouco a pouco substitudo por tecido fibrtico.

Incidncia em necrpsias: 0,04- 5%

Incidncia: 8,2/ ano/ 100.000 Prevalncia 27,4 / 100.000

Etilismo 80%
Mortalidade 3,6 X maior

Definio
Doena inflamatria com substituio progressiva do parnquima pancretico por fibrose, determinante de alteraes

estruturais e funcionais permanentes, que evolui com dor abdominal recorrente ou persistente e disfuno excrina e endcrina.
At 20% dos doentes c/ disfunes e s/ dor.
Talukdar R et al- Pancreatology, 2006 Steer ML et al N Engl J Med 1995

Fisiologia pancretica

Pncreas uma glndula excrina (suco pancretico) e endcrina (insulina, glucagon).

Digesto de protenas, acares e gorduras, metabolismo da glicose.

Almada de Souza, R.C.

Suco pancretico
Componentes orgnicos:
a) enzimas proteolticas. b) enzimas glicolticas (amilolticas). c) enzimas lipolticas. papel fundamental no processo digestrio (hidrlise de gorduras,carboidratos e protenas). outras protenas: lactoferrina, protena do clculo, etc...
Almada de Souza, R.C.

Pancreatite crnica....
P N C R E A S

50%

60% 75%

Insuficincia pancretica

Manifestaes 90% clnicas de Insuficincia pancretica

Dor abdominal

Esteatorria
Azotorria

Definio
Geralmente os sinais de insuficincia pancretica somente aparecem quando cerca de 90% da glndula est destruda. A doena geralmente focal e heterognea na sua fase inicial.

Classificao da PC
tipos Pancreatite aguda Leve Grave Causas etiolgicas Diversas Diversas Alcoolismo 75-90% Hereditria Nutricional Hiperparatireodismo Idioptica Mecnicas

Calcificante (PCC)* Pancreatite crnica Obstrutiva (PCO) Inflamatria (PCI)

Propriamente dita(Sarles) Autoimune

* Diferentes fatores etiolgicos/O mesmo substrato morfolgico

Etiologia e fatores de risco

O sistema principalmente etiologia.

TIGAR-O baseado na prevalncia de cada

Ele lista os fatores que esto associados com pancreatite crnica e categoriza os pacientes de acordo com o fator mais fortemente

associado com a pancreatite crnica em um determinado paciente.

ETIOLOGIA PANCREATITE CRNICA

525 casos Etiologia Alcolica(PCC) Idioptica (PCC) Nutricional (PCC) Hereditria (PCC) PC obstrutiva Indefinida
n 461 42 10 03 01 08

80-100mL etanol/dia....>5 anos

% 87,8 8,0 1,9 0,6 0,2 1,5

Gastroenterologia Essencial Renato Dani 2006

Fisiopatologia
Multifatorial
No totalmente definida Somente 10% dos etilistas

pesadosdesenvolvem PC ?

Fisiopatologia
Hiptese da obstruo ductal
Consumo abusivo de lcool >> precipitao

de rolhas proteicas no suco pancretico>> Calcificao das rolhas proteicas>> formao de clculos pancreticos Obstruo ductal Dano do parnquima pancretico.

Fisiopatologia
Hiptese txico-metablica lcool >> efeito deletrio direto sobre as clulas acinares e ductais

Aumenta a peroxidao da membrana lipdica ( estresse oxidativo), produo de radicais livres.

Ativao de fatores prinflamatrios.

Ativao das clulas estelares ( lcool, citocinas)produz proteinas da matrix extracelular

Fisiopatologia
Hiptese da necrose-fibrose Episdios repetidos de Pancreatite aguda

com necrose celular ou apoptose, cicatrizao com substituio do tecido necrtico por tecido com fibrose. Pancreatite hereditria Evidncias da PC j no primeiro ataque agudo.

Manifestao clnica

Prevalnci a

Caracterstica

DOR ABDOMINAL

80-90%

Manifestao precoce, epigstro, em faixa, intensidade varivel, irradiao p/dorso, piora com ingesto alimentar e de lcool. Pode estar ausente/ pode desaparecer com o avanar da PC
Disabsoro de protenas e gordura, pela DM, pela dor abdominal. Manifestao tardia Compresso extrnseca sobre o coldoco Manifestao tardia, oligossintomtica Rara, secundria ruptura de varizes, trombose mesentrica Ruptura de ductos dilatados e/ou pseudocistos

EMAGRECIMENTO ESTEATORREIA diarreia ICTERCIA DIABETES HEMORRAGIA DIGESTIVA DERRAME CAVITRIO

90% 30% 25% 85% <1%

2 -3%

Manifestaes clnicas

A dor abdominal A dor :epigstrica, profunda ou com irradiao para o dorso. Geralmente a dor acompanhada de nusea e vmitos. A dor pode ser atenuada com a posio sentada, com o tronco para frente ou com a posio de ccoras. A dor pode se agravar no perodo ps-prandial. . A dor pode se iniciar como ataques intermitentes com perodos de acalmia e, ento, tornar-se mais contnua. Outros pacientes podem apresentar pouca ou nenhuma dor. Ao longo do tempo, existe uma tendncia da dor se extinguir.

Atenuao da dor seja secundria destruio das glndulas, por conta da inflamao crnica. Geralmente este perodo coincide com a insuficincia pancretica endcrina e excrina, e, em alguns pacientes, com a presena de calcificaes intrapancreticas.

Manifestaes clnicas
A esteatorria e a perda de peso no ocorrero at

que a funo pancretica excrina tenha sido reduzida a cerca de 10% da atividade normal. fezes volumosas e oleosas, que podem ser acompanhadas por perda de peso. 5,6 a 13,1 anos O diabete melito 11,9 a 26,3 anos. Os pacientes com pancreatite crnica podem desenvolver sndrome de m absoro grave de protenas e gorduras.

Manifestaes clnicas
Alguma digesto de gordura pode ocorrer com a

ajuda da lipase lingual. Freqentemente, a m digesto de protenas a deficincia mais proeminente porque no h via compensatria de digesto protica, com exceo da pepsina. Desnutrio protica tipo Kwashiorkor. Esses pacientes podem apresentar deficincia de vitaminas lipossolveis e cidos graxos essenciais. O risco de adenocarcinoma pancretico de cerca de 4% nos pacientes com pancreatite crnica, e de cerca de 40% nos pacientes com pancreatite hereditria.

Diagnstico
baseado numa combinao de caractersticas clnicas (dor abdominal, perda de peso, esteatorria, diabete melito),

funcionais (insuficincia pancretica excrina documentada) e estudos de imagem. O diagnstico mais difcil nos pacientes com pouca dor abdominal ou sintomas leves. No h achados fsicos especficos na pancreatite crnica.

Diagnstico da Pancreatite crnica

O Diagnstico da PC pode ser feito por

critrios histolgicos e/ou morfolgicos isolados ou por uma combinao de achados clnicos, morfolgicos e funcionais.
Alteraes funcionais isoladas no diferenciam PC de insuficincia excrina pancretica.

RX simples de abdomen

Diagnstico

US ou TC

RM

Mtodos de imagem
Pancreatite Crnica

CPER ou USE

Teste de funo

Considerar outros diagnsticos

Calcificaes pancreticas

US Abdomen
Pancreatite Crnica

-Reduo de volume -Textura heterognea -Dilatao do duto pancretico principal

Pancreatite CrnicaCalcificaes grosseiras

Ducto pancretico principal

Dilema:Diagnstico precoce
A dificuldade est no diagnstico de pacientes com doena inicial, leve ou com mnimas alteraes (Walsh,1992)- pequenos

ductos.
Importncia : retardar/ evitar a evoluo da

doena ou eventuais complicaes (desnutrio, recidivas de dor, etc...)

Testes funcionais diretos

CPER

Pancreatite crnica....
P N C R E A S Manifestaes clnicas de Insuficincia pancretica

50%

60% 75%

90%

Dor abdominal
anos

Esteatorria

Catalano MF, Sahai A, Levy M, et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009;69:1262-1263.

Colangiopancreatografia RM tridimensional

USE

Testes funcionais diretos

CPER

Pancreatite crnica....
P N C R E A S Manifestaes clnicas de Insuficincia pancretica

50%

60% 75%

90%

Dor abdominal
anos

Esteatorria

testes funcionais
Os testes que avaliam a produo e secreo excrina pancretica. testes indiretos : detectam as conseqncias clnicas ou efeitos secundrios da diminuio ou

ausncia das enzimas pancreticas proteolticas e lipolticas. testes diretos: analisam o volume e composio (bicarbonato e enzimas digestivas) do suco pancretico propriamente dito (ideais).

No invasivos

Chebli,J. et al Rev Bras Med; 66(10) 2009

Testes funcionais diretos ou invasivos

Sensvel (67-88%) e especfica (90-100%) na

deteco de estgios iniciais da PC. Desvantagens.

Pancreatite pequenos ductos .

Avalia volume secretado, concentrao de enzimas e bicarbonato.

Suspeita de pancreatite crnica

RX abdomemclculo

TAC Suspeita de doena de pequenos ductos

NO

Doena de grandes ductos

Teste Funcional Direto disponvel Teste Funcional Direto

RM-Pancreatografia ps estmulo USE // CPER Reconsiderar outros diagnsticos Repetir investigao aps intervalo Teste teraputico com micronutrientes/ enzimas

PANCREATITE CRNICA

Braganza et al Lancet v.377,2011

PANCREATOSCOPIA

Kodama T et al. The American Journal of Gastroenterology (2002) 97, 617622

Pancreatite autoimune
Imagem: estreitamento ou irregularidade

focal ou difusa do canal pancretico principal e aumento do pncreas (salsicha). Laboratrio: Gama globulina e/ou IgG 4, presena de auto-anticorpos( FAN, FR, antilactoferrina, anti-anidrase carbnica II). Histologia: infiltrado linfoplasmocitrio acentuado. Resposta a CTE.

Diagnstico
Exames laboratoriais:. Intolerncia glicose, hipoalbuminemia, deficincia de vitaminas lipossolveis e/ou anormalidades da funo heptica podem ser vistos tardiamente no curso da doena. Os nveis de amilase e lipase sricas podem se normalizar no curso da pancreatite crnica, quando grande parte da massa pancretica for destruda. Em reagudizaes da pancreatite crnica, pode ocorrer aumento dos nveis da amilase e lipase srica. Nos pacientes com pseudocisto, os nveis da amilase e lipase srica so persistentemente elevados.

Diagnstico
Teste do suor.
Pesquisa de auto-anticorpos. Pesquisa de mutaes nos genes CFTR,

tripsinognio catinico, SPINK-1.

Tratamento
As exacerbaes da pancreatite crnica so intensas nas fases iniciais da doena, porm podem se tornar mais brandas durante a sua

evoluo. As reagudizaes da doena devem ser tratadas de forma semelhante pancreatite aguda. A pancreatite crnica no-complicada deve ser tratada clinicamente.

Tratamento
A analgesia farmacolgica de forma escalonada e seqencial, conforme a resposta clnica. Alguns pacientes necessitaro do uso de opiceos.

Tratamento:
Abstinncia alcolica.
Dieta fracionada e de menor volume. Enzimas pancreticas- microesferas de

liberao entrica. Alimentao normal e adequada nutricionalmente

80%
Meier R et al.Clin Nutr 2006:25:275-84

Vitaminas lipossolveis, Clcio e vitamina B

Vitamina B
40% tem malabsoro de vitamina B12 (cobalamina).
Reduo da degradao dos complexos de

vit.B12 e sua proteina de ligao pelas proteases pancreticas, resultando em menor quantidade de vitamina B12 livre para se ligar com o fator intrnsico no intestino delgado.

Vitaminas liposolveis-A,D,E,K
Devido a deficincia de vit.D e da ligao do clcio da dieta aos cidos graxos no absorvidos formando complexos de clcio-

gordura insolveis no TGI: Hipocalcemia, hipofosfatemia, tetania, osteomalacia, osteopenia , e osteoporosis. A dose 200 U (5 g),400 U (10 g) ou 600 U (15 g) por dia seriam necessrios para evitar o hiperparatireoidismo secundrio e a diminuio da massa ssea.