Cetoacidosis Diabtica

COMPLICACINES AGUDAS

Bases para el diagnstico

Hiperglucemia >240 mg/100 ml.

Acidosis con pH sanguneo <7.3.

Bicarbonato srico <150 meq/L.

Suero positivo para cetonas.

Consideraciones generales
La cetoacidosis diabtica puede ser la primera manifestacin de la diabetes tipo 1 o resultado del aumento en las necesidades de insulina.

 En pacientes con DM2 puede desarrollarse cetoacidosis cuando se someten a estrs intenso, como septicemia o traumatismo.

Manifestaciones clnicas
A. Signos y sntomas
La aparicin del coma por cetoacidosis diabtica va precedido por un da o ms de poliuria y polidipsia acompaadas de fatiga marcada, nusea y vmito; al final hay estupor que puede progresar al coma.

 Exploracin fsica: deshidratacin, respiracin rpida y profunda y olor a manzana o afrutado. La hipotensin y la taquicardia indican deficiencia grave de lquido y electrolitos, por lo cual casi siempre hay hipotermia ligera.

B. Datos de laboratorio
Glucosuria de 4+, cetonuria. Hiperglucemia, cetonemia, pH arterial bajo, bajo HCO3 plasmtico. K+ srico elevado causada por la poliuria constante o el vmito. Aumento de amilasa srica. Leucocitos de hasta 25 000/l

Complicaciones
A. Hiperglucemia (baja insulina e hiperglucagonemia).

A. Cetoacidemia (alto GH, catecolaminas y glucagon = aumento liplisis y cetognesis

heptica, >[cido acetoactico] [cido hidroxibutrico ].

A. Deficiencias de lquidos y electrolitos.

Deficiencia de aprox. 5L de agua. Na+ 300 a 500 mmol. K+ 270 a 400 mmol. Cl- 100 a 400 mmol.

Tratamieno
A. Prevencin. B. Medidas de urgencia.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hoja de flujo teraputico. Sustitucin de insulina. Sustitucin de lquidos. Bicarbonato de sodio (2 ampolletas de 44 meq/50 mL a 1L de solucin salina al 0.45% hasta pH 7.1). Potasio. La prdida de potasio puede ser de hasta 200 meq. y debe infundirse cloruro de potasio 10 a 30 meq/h. Fosfato. Hipofosfatemia grave menor de 1 mg/100 mL y aplicar una ampolleta de K2HPO4 de dosis nica con 5 mL.

Estado hiperglucmico hiperosmolar

COMPLICACINES AGUDAS

Bases para el diagnstico

Hiperglucemia >600 mg/100 ml. Osmolalidad srica >310 mosm/kg. Ausencia de acidosis; pH sanguneo por arriba de 7.3. Bicarbonato srico >15 meq/L.

Brecha aninica normal (<14 meq/L).

Consideraciones generales
Forma de coma hiperglucmico se caracteriza por hiperglucemia grave en ausencia de cetosis significativa, con hiperosmolaridad y deshidratacin. En pacientes con diabetes leve u oculta. Con frecuencia ocurren insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca congestiva subyacentes y la presencia de cualquiera de stas agrava el pronstico. Fenitona, diazxido, corticoesteroides y diurticos se han implicado en la fisiopatologa.

Fisiopatologa
Deficiencia parcial o relativa de insulina. Aumento de concentracin sangunea de glucagon y se incrementa la produccin heptica de glucosa. Glucosuria masiva ocasiona prdida de agua. Conforme disminuye el volumen plasmtico se desarrolla insuficiencia renal y la limitacin resultante de la prdida renal de glucosa conduce a un aumento de glucosa en sangre.

Manifestaciones clnicas
A. Signos y sntomas
Debilidad, poliuria y polidipsia.

Antecedentes de ingestin inapropiada de sed, nusea.

Letargo y confusin que progresan a convulsiones y coma profundo.

B. Datos de laboratorio
Hiperglucemia grave sangunea entre 600 y 2 400 mg/ml. Hiponatremia en concentraciones sricas 120 y 125 meq/L Hiperazoemia prerrenal con concentraciones tpicas de nitrgeno ureico sanguneo >100 mg/100 mL.

Tratamiento
A. Solucin salina A. Insulina A. Potasio A. Fosfato

Hipoglucemia

Hipoglucemia
Una reaccin insulnica.

Exceso relativo de insulina en la sangre. Caracteriza : [] de glucosa menores de lo normal. Factor limitante ms importante en el control estricto de la glucosa en pacientes con diabetes. Identifica ms individuos tratados con inyecciones de insulina. Hipoglucemia prolongada puede ser resultado de hipoglucemiantes orales.

Manifestaciones clnicas
Inicio y progresin de los sntomas son rpidos. Sntomas de la disminucin de la glucosa en la sangre pueden subdividirse en dos grupos:

Adrenrgicos Palpitaciones Diaforesis Ansiedad Hambre Irritabilidad Palidez Nusea Angina de pecho

Neuroglucopnicos Cefalalgia Debilidad Fatiga Confusin Amnesia Visin borrosa Dficit neurolgico focal Convulsiones y coma

Episodio hipoglucmico
Se demuestra de acuerdo con la trada de Whipple:
1. 2. 3. Sntomas compatibles con hipoglucemia. Demostracin de cifras bajas de glucosa plasmtica. Desaparicin de los sntomas despus de la normalizacin de la glucosa plasmtica.

Glucorregulacin
[] plasmtica de glucosa = hipoglucemia cascada eventos : 1. secrecin de insulina, con cifras de glucosa de ayuno de ~72 a 108 mg/dl. Favorece el produccin de glucosa heptica y utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos. 2. secrecin de glucagn (y epinefrina min. Despus), con un umbral glucmico de ~ 65 a 70 mg/dl. Estimulando glucogenolisis heptica y favorecen la gluconeognesis heptica = glucosa

3. Sntomas adrenrgicos y neuroglucopnicos y alteraciones cognoscitivas con un umbral de glucosa de ~ 50 a 55 mg/dl.

Glucorregulacin en diabetes
Paciente con diabetes tipo 1 Glucosa , *+ insulina no Niveles insulina no son regulados y son el resultado de la absorcin pasiva de la insulina y de la farmacocintica de la insulina administrada. Secrecin epinefrina est atenuada, slo responde a umbrales ms bajos de glucosa.

Diabetes tipo 1 Requiere mantener control estricto de la glucosa. Sobrevienen un nmero incalculable de episodios asintomticos de hipoglucemia donde [] glucosa plasmtica se encuentra por debajo de 50 o 60 mg/dl

Pacientes diabetes tipo 2

*De reciente diagnstico. Mecanismos de glucorregulacin se han encontrado intactos = baja frecuencia hipoglucemia. A tiempo con diabetes frecuencia de hipoglucemia iatrognica (dependiente mayor deficiencia en el control de la secrecin de insulina).

Pacientes diabticos tipo 2 de larga evolucin

Perdida glucorregulacin

= pacientes diabetes tipo 1

Factores de riesgo de hipoglucemia en diabetes

Basados en la premisa del exceso relativo o absoluto de insulina, tanto endgena como exgena, como nico determinante de riesgo.
1. 2. 3. 4. 5. 6. Dosis excesivas de insulina (dosis incorrecta de insulina) Disminucin del aporte exgeno de glucosa (no tomar un alimento) Disminucin de la produccin endgena de glucosa (ingestin de alcohol) Incremento de la utilizacin de glucosa ( durante el ejercicio). Incremento de la sensibilidad a la insulina (despus del ejercicio, prdida de peso, mejor control glucmico) Disminucin de la depuracin de insulina ( funcin renal)

Alcohol = gluconeognesis heptica Hipoglucemia = consume alcohol en abundantes cantidades o con el estomago vaco.

La hipoglucemia iatrognica es resultado de la interrelacin entre el exceso de insulina y las alteraciones de la glucorregulacin.

Tratamiento
Episodios asintomticos hipoglucemia Detectan por automonitoreo Episodios sintomticos
Una tableta de glucosa Un vaso con jugo o leche Una comida

La respuesta a la glucosa oral es transitoria, (menos 2 hrs.) despus de estas medidas recomienda tomar una comida.

Tratamiento parenteral cuando es incapaz de tomar algo por va oral. *Glucosa endovenosa.