Medicamentos Hipoglicemiantes Orais

DINMICA DO TRATAMENTO DO DM2

DIAGNSTICO DO DM2
Dieta + Exerccios A.D.O. Monoterapia

A.D.O. Combinaes
ADO + Insulina

INSULINOTERAPIA PLENA
2

METAS DO TRATAMENTO NO DM2

GLICOSE PLASMTICA (mg/dl) Jejum 2 horas ps-prandial IDEAL 110 140 ACEITVEL 126 160

HEMOGLOBINA GLICOSILADA COLESTEROL (mg/dl) Total HDL LDL

At o limite superior do mtodo

< 200 > 45 < 100 < 150 < 135 < 80 20-25
3

TRIGLICRIDES (mg/dl)

PRESSO ARTERIAL (mmHg)

Sistlica Diastlica

NDICE DE MASSA CORPORAL (kg/m2)

Sociedade Brasileira de Diabetes 1999

 Agentes Antihiperglicemiantes no Tratamento do Diabetes Tipo 2

CLASSES

ANTIHIPERGLICEMIANTES ORAIS Sulfonilurias Meglitinidas Biguanidas Tiazolidinedionas Inibidores da alfa-glicosidase Injetveis Insulinas em geral
4

Secretagogos de insulina

Sensibilizadores de insulina Inibidores de absoro de carboidratos Insulinoterpicos

SULFONILURIAS MECANISMO DE SECREO DE INSULLINA

K+ SULFONILURIAS despolarizao Ca++

METABOLISMO

GLICOSE

K+ fecha
(ATP) (ADP)

(Ca++ )

AMINOCIDOS

PROINSULINA

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

INSULINA & PEPTDEO C

AS GERAES DE SULFONILURIAS

GERAO

PRINCPIO ATIVO
Clorpropamida Acetohexamida

NOME COMERCIAL
Diabinese Dymelor

PRIMEIRA GERAO Tolazanida Tolbutamida Glibenclamida (Gliburida) Tolinase Rastinon Daonil Minidiab , Glucotrol Diamicron Amaryl
7

SEGUNDA GERAO

Glipizida Gliclazida

LTIMA GERAO*
*Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

Glimepirida

CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DAS SULFONILURIAS

Dose mdia equivalente (mg) Dose diria mxima (mg) Meia-vida (h) Durao de ao Via de eliminao

Medicamento

Clorpropamida Glibenclamida Gliclazida Glicazida MR Glipizida

250
5 80 30 5

500
20 320 120 40

36
10 6-12 20 2-4

60
18-24 16-24 24 16-24

Renal
RENAL 50%

BILIAR 50%
RENAL 70%

BILIAR 30%
RENAL 70% BILIAR 30% RENAL 80% BILIAR 20% RENAL 60% BILIAR 40%

Glimepirida

24

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998

DOSES E CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DAS GLINIDAS

Medicamento

Dose mdia equivalente

Dose diria mxima

Dose diria recomendada em cada refeio

Durao de ao

Repaglinida

0,5 mg

16 mg

0,5 - 4 mg

3-4h

Nateglinida

120 mg

720 mg

120 mg

3-4h

Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

Secretagogos de Insulina

Mecanismo de ao
Depende de Poder Dosagem

Aumento da secreo insulnica basal e ps-prandial. Funo das clulas beta pancreticas. Diminuem HbAtc 1% a 2%. Uma ou duas vezes (sulfonilurias); trs vezes ao dia (repaglinida, nateglinida).

Efeitos colaterais
Principal risco

Ganho de peso, alergia (rara).

Hipoglicemia.
10

CONTRA-INDICAES S SULFONILURIAS E S GLINIDAS Gestao Alergia ou hipersensibilidade ao medicamento

Insuficincia Heptica Insuficincia Renal

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529. Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998, Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001

11

BIGUANIDAS: CARACTERSTICAS BSICAS DA METFORMINA

Mecanismo de ao Dependente de Potncia Dose Efeitos adversos Diminui produo de glicose heptica Presena de insulina Diminui HbA1c 1% a 2% 1 a 3x/dia Nusea, epigastralgia, diarria

Risco principal Contra-indicaes

Acidose ltica (rara) Falncia renal, heptica, hipoxia, abuso de lcool

Nota: Em monoterapia no se produz hipoglicemia

Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537; De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995; 333:541-549; Bailey & Turner. N Engl J Med. 1996;334:574-579; Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

12

METFORMINA

Melhores candidatos

Todos os pacientes com hiperglicemia leve Creatinina srica elevada

1,5 mg/dl (homens)

No recomendada em

1,4 mg/dl (mulheres)

ICC
Doena heptica Dose de incio Ajuste de dose 500 mg QD Semanal, se necessria e tolerada Automonitorizao glicmica

Mtodo de monitorizao

Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139.

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OS INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE: EFEITO NA GLICEMIA PS-PRANDIAL

Absoro normal de carboidratos

Sem arcabose
Acarbose bloqueia a absoro proximal Com acarbose

Duodeno
140

Jejuno
*

leo Placebo Acarbose

Refeio

Glicemia plasmtica (mg/dl)

120 100 80 *

30 0 * P <.05

60

120

180

240

Tempo (min)
14

Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.

Inibidores da -glicosidase: Caractersticas Bsicas da Acarbose

Mecanismo de ao
Atua sobre Poder Dose Efeitos colaterais Risco principal
APRESENTAES

Retarda absoro de carboidratos

Hiperglicemia ps-prandial Diminui HbAtc 0,5% a 1%

Trs vezes ao dia (com a primeira poro de alimento)

Flatulncia Elevao das enzimas hepticas
DOSE MNIMA DOSE MXIMA NO TOMADAS/DIA

Acarbose

50, 100 mg

100 mg

300 mg

15

Tiazolidinodionas

16

Tiazolidinodionas: Caractersticas Bsicas das Glitazonas

Mecanismos de ao
Depende de Poder Dose Efeitos colaterais Risco principal

Aumenta a resposta tecidual insulina (msculo, tecido adiposo e fgado) Presena de insulina e resistncia Diminui HbAtc 0,5% a 1,3% 1 (Pioglitazona) a 2 (Rosiglitazona) vezes ao dia Edema, ganho de peso, anemia Insuficincia heptica (rara)
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Farmacocintica

As tiazolidinodionas sao metabolizadas atravs do sistema heptico do citocromo P450- afetam a biodisponibilidade de outras drogas como os anticoncepcionais orais.

18

Tiazolidinodionas

APRESENTAES

DOSE MNIMA

DOSE MXIMA

NO TOMADAS/DIA

Rosiglitazona (Avandia)

4 e 8 mg

1 mg

8 mg

Pioglitazona (Actos)

15, 30 e 45 mg

15

45

19

LOCAIS DE AO DOS FRMACOS ORAIS

Retardam a absoro de carboidratos Reduzem a produo excessiva de glicose no fgado Glitazonas Metformina Estimulam a secreo alterada de insulina

Reduz Repaglinida Hiperglicemia

Nateglinida Metformina

Acarbose Miglitol Sulfonilurias

Glitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

Reduzem a resistncia perifrica insulina

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CLASSES DE AGENTES FARMACOLGICOS NO TRATAMENTO DO DM2

Classe
Glitazonas: rosiglitazona, pioglitazona Secretagogos da insulina: sulfonilurias (gliburida, gliclazida, glimepirida); repaglinida, nateglinida Biguanidas: metformina Inibidor da alfaglicosidase: acarbose, miglitol Insulina

Ao
Liga-se ao PPAR-gama no msculo, tecido adiposo e fgado para diminuir a resistncia insulnica Estimula as clulas-beta do pncreas a aumentar a produo de insulina

Atua no fgado, diminuindo a produo heptica de glicose Inibe as enzimas intestinais que digerem os carboidratos, retardando sua absoro Atua sobre os tecidos insulino-sensveis, aumentando a captao da glicose
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DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303. Krenz et al. Drug Safety. 1994;11:223-241. Bloomgarden. Clinical Therapeutics. 1998;20:216-231. Spiegelman. Diabetes. 1998;47:507-514. Saltiel et al. Diabetes. 1998;445:1661-1669. American Diabetes Association. Consensus Statement on Pharmacological Treatment. Diabetes Care. 1995;18:1510-1518. Luna B, Feinglos MN.Am Fam Physician 2001;63:1747-56.

22

23

24

ALGORITMO DE TRATAMENTO NO DM2

Terapia no-farmacolgica

Muita sintomatologia

Hiperglicemia severa
Cetose

Monoterapia
Sulfonilurias/Glinidas Biguanidas Inibidores de alfa-glicosidase Glitazonas Insulina

Diabetes auto-imune latente Gestao

Terapia de combinao

Insulina
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Tabela Medicamentos hipoglicemiantes existentes no Brasil

DROGA
Clorpropamida Glibenclamida Glicazida Glimepirida Glipizida Fenformina Metformina Acarbose Repaglinida Nateglinida Rosiglitazona Pioglitazona

NOME COMERCIAL - Dose (mg)

Diabinese (250) Daonil, Euglucon, Lisaglucon (5) Diamicron Amaryl (1 - 2 - 4) Minidiab Bedei Glifage (500-850), Glucoformim (500-850), Dimefor (850) Glucobay (50 - 100) Prandin , Novonorm (0,5 - 1 - 2) Starlix (120) Avandia (4 - 8) Actos (15 - 30 - 45)

POSOLOGIA - mg/dia
125 - 500 2,5 - 15 80 - 120 1/2 - 8 2,5 - 30 50 - 100 500 - 2500 50 - 300 1,5 - 16 360 2-8 15 - 45

26

TRATAMENTO POR OBJETIVOS: DROGAS ORAIS NO DM2

Ambos, pacientes e mdicos, necessitamos reconhecer que o tratamento do diabetes tipo 2 como uma longa viagem. Uma viagem que geralmente comea com modificaes no estilo de vida e termina no tratamento com insulina, seja isolada ou em combinao com frmacos orais

Charles M. Clark, Jr., MD.

Diabetes Care, 1999 27