Nefrolitiasis

Len Samora Grisel Denisse Nefrologa Hospital Juarez de Mxico

Primeros intentos quirrgicos de extraccin de un clculo del tracto urinario (grabado del siglo XVII)

Epidemiologa
La litiasis del adulto es mucho ms frecuente en pases desarrollados (cinturones de litiasis), con:
Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA). Tasas de hospitalizacin del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados).

La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta dcadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, ms prevalentes en el sexo femenino. Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

 Aumento de exposicin solar. Obesidad 100 Kg >>> 70 Kg.

INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS

120 100 80 60 40 20 0 10-20 20-30
CALCICA INFECCIOSA

30-40

40-50
URICA

50-60

60-70

70-80

CISTINICA

Fisiopatologa

Clasificacin
Oxalato de Calcio

Causas de Nefrolitiasis
Hipercalciuria idioptica Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo. Hipocitraturia. Hiperoxaluria. Hiperuricosuria. Acidosis Tubular Renal Distal. Ingesta de Alcalinos Absorbibles. Hiperparatiroidismo. Gota Primaria. Hemopatas. Enfermedades Digestivas. Ingesta Excesiva de Purinas. Frmacos. Litiasis rica Idioptica. pH Urinario Bajo. Infecciones Urinarias por Grmenes Ureasa (+). Cistinuria.

Fosfato de Calcio

cido rico

Fosfato de Amonio y Magnesio

Cistina

Clasificacin

Fisiopatologa
La orina es una solucin salina, que segn la concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturacin: Hiposaturada:
Baja concentracin de sales que no precipitan

Metaestable:
Orina sobresaturada, pero en equilibrio Inhibidores Cuando est saturada no se formarn nuevos clculos pero los preexistentes no se disolvern y podrn crecer por agregacin de cristales.

Sobresaturada:
Los clculos presentes podrn crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "lmite metaestable".

Fisiopatologa
Los clculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgnica, de origen multifactorial. Se aceptan 4 etapas litognicas: Nucleacin. Crecimiento. Agregacin. Fijacin del clculo. Teora Fisicoqumica. Los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; as, slo pueden formarse cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.

Fisiopatologa
Para la formacin de un clculo se requiere:
Iniciacin de la precipitacin (nucleacin). Agregacin de los cristales. Crecimiento cristalino.

Si la concentracin de una sustancia contina aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solucin y se inicia la nucleacin espontnea, que puede ser:
Homognea. Heterognea, que es la formacin de una partcula cristalina sobre una partcula preexistente.

El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado.

Inhibidores de la Formacin de Clculos

Existen por lo menos 4 tipos de inhibidores en la orina:
Cationes multivalentes como el Mg Aniones organicos com el citrato Aniones inorganicos como el pirofosfato Macromoleculas como osteopontina y la proteina de Tamm-Horsfall

Fisiopatologa
Factores de Riesgo y Caractersticas Asociadas: Obesidad e hipertensin arterial. Dieta: Alta ingesta de protenas animales. Baja ingesta de lquidos. Baja ingesta de calcio. Alta ingesta de sal. Climas calurosos u ocupacin relacionada. Historia familiar. Anomalas anatmicas. Infecciones (proteus, pseudomonas, klebsiella, serratia y enterobacter). Medicaciones.

La deaminacion de glutamina y glutamato proveen de amonio. La insulina estimula el metabolismo de glutamina asi como el intercambiador sodio/hidrogeno (NHE3). Este a su vez media el transporte de amonio o por trasnporte directo del amonio o proporcionando el ion hidrogeno From Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a;13:181-189.) luminal para atrapar el amonio.

Flujo de calcio

Metabolismo de Oxalato

PROTEINA AMINOACIDOS

METABOLISMO
EXCRESION DE AC. URICO H+ Ca + +

REABSORCION PROXIMAL DE CITRATO

FILTRACION DE CALCIO

Etiologia de nefrolitiasis por acido urico. Los 3 mecanismos que mas contribuyen a la nefrolitiasis por acido urico: bajo pH urinario, bajo volumen urinario e hiperuricosuria. (From Maalouf NM, Cameron MA, Moe OW, Sakhaee K: Novel insights into the pathogenesis of uric acid nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004a;13:181189.

Mecanismo fisiopatologico para las caracteristicas clinicas vistas en acidosis tubular renal distal (tipo 1). El defecto primario en excresion acida conlleva directamente y mediante hormonas a anormalidades metabolicas que producen los sindromes clinicos vistos en ATR. (From Kinkead TM, Menon M: Renal tubular acidosis. AUA Update 1995;14:54.)

Medicamentos asociados a Riesgo aumentado de nefrolitiasis

Medicamento Corticosteroides Vitamina C Vitamina D Vitamina B6 Suplemento de calcio / antiacidos Inh. Anhidrasa carbonica Efecto Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipercalciuria Hiperoxaluria Hipercalciuria Hipocitraturia, hipercalciuria, aumento pH Indinavir, Triamtereno

Drogas Insolubles

Teoras para litiasis clcica

INTERSTICIAL

TUBULAR

EN SOLUCION LIBRE

Vezzoli et al. J Urol 2008

Evan et al. J Clin Invest 2003 Worcester. HDCN 2008

Placas de Randall
Sitios de depsito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados en todos los pacientes formadores de clculos de oxalato de calcio idiopticos

Evan et al. J Clin Invest 2003

Visin endoscpica de clculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall

Litiasis urinaria: Composicin

Moe O. Lancet 2006

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO

Acido rico Oxalato clcico monohidrato

Fosfato amnico-magnsico

Oxalato clcico dihidrato

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS VESICALES

OXALATO CALCICO MONOHIDRATO

FOSFATO CALCICO

ACIDO URICO - FOSFATOS

Cuadro Clnico
El clico nefrtico se caracteriza por: Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posicin antlgica. Generalmente se acompaa de sntomas vegetativos: agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudoracin. Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar.

Suele haber hematuria macro o microscpica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

INERVACION DEL APARATO URINARIO

D10 1) Esplcnico menor 1) Esplcnico menor 2) Esplcnico inferior 3) Esplcnico lumbar
1
2

D11 D12 L1

L2
3 S2 4 S3

4) Esplcnicos plvicos

SISTEMA EXCRETOR RENAL

INFUNDIBULO

UNION PIELO-URETERAL

CISTOIDE LUMBAR

DECUSACION ILIACA

CISTOIDE PELVIANO

URETER INTRAMURAL

TRIGONO

PUNTOS DOLOROSOS RENOURETERALES

POSTERIOR RAMO POSTERIOR DEL 12 INTERCOSTAL ANTERIOR

RAMO PERFORANTE LATERAL DEL 12 INTERCOSTAL

ABOMINOGENITALES

GENITOCRURAL

ABOMINOGENITALES GENITOCRURAL PUBENDO INTERNO PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR

PUNTO URETERAL MEDIO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR

Cuadro Clnico
Complicaciones. Infeccin urinaria. Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactacin de un clculo son: Los infundbulos caliciales. La unin pieloureteral. La unin urterovesical. En el cruce del urter con los vasos ilacos. En la mujer, adems, en la zona del urter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho. Insuficiencia renal crnica.

Clico Nefrtico

Diagnstico

El diagnstico diferencial del clico nefrtico incluye: Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos. Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentrica, clico biliar. Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, quiste ovrico complicado, compresin por masa anexial. Vasculares: diseccin artica. Neoplasias: Urolgicas, retroperitoneales, abdominales. Osteomusculares: lumbalgia mecnica aguda.

Diagnstico por imgenes

Pielo TAC:
- Scanner helicoidal sin medio de contraste - Sensibilidad: 96% - Especificidad: 100% - Cuando no encuentra clculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamacin pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma artico y Cncer de vejiga)

Pielografa de eliminacin:
- Sensibilidad 87% - Especificidad 84%

Diagnstico por imgenes

Radiografa abdomen simple:
Es capaz de visualizar clculo radio opacos Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia

radioopacidad

Ecografa abdominal:
Sensibilidad 11-24% para ver el clculo Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD

Probabilidad de eliminacin espontnea del clculo

Teichman. N Engl J Med 2004

Analisis de Laboratorio
pH urinario bajo (<5.5) acido Urico. pH urinario moderadamente alto (6.57.2) acidosis tubular distal completa o incompleta. pH moderadamente elevado (>7.4) desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 . Solicitar nitritos y un cultivo el diagnostico microbiologico.

Estudio metablico de la litiasis clcica

1.- Calcemia 2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)
- volumen - calcio - cido rico - creatinina - sodio - citrato - oxalato - pH orina fresca

3.- PTH 4.- Urocultivo

Litiasis Urinaria

Estudio metablico

Valores normales en mg/24 H.

Calcio cido rico Citrato Oxalato

Hombre 300 < 800 450 600 < 45

Mujer 250 750 650 800 < 45

Recurrencias

From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 155:839843, 1996

Segn ingesta de agua.

From Borghi L, Meschi T, Amato F, et al: Urinary volume, water, and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study. J Urol 155:839843, 1996

Segn dieta..

Borghi L, Schianchi T, Meschi T, et al: Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 346:7784, 2002

Tratamiento farmacolgico de la litiasis clcica

1.- Citrato de potasio. 30 60 meq/da

- Urocit 10mEq: 30 100 mEq/d divididas en 3 dosis despus de las comidas.

2.- Diurticos tiazdicos

- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs - Indapamida 1,25-2,5 mg/da - Clortalidona 2,5 mg/da

3.- Alopurinol

- 300 mg/da

Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua

Tasa de formacin de clculo disminuy de 1 a 0,13 clculos/paciente/ao (p < 0,05) Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresin o alguna intervencin

Kang et al. J urol 2007

Tratamiento de la litiasis rica

Medidas generales

Alcalinizacin urinaria (pH urinario mayor de 6)

Citrato de potasio Mezclas de citrato de sodio y de potasio (Uroalquine)

Alopurinol

Clculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)

Relacionado a infeccin urinaria por grmenes desdobladores de urea aumento del amonio urinario Se producen en orina alcalina (pH > 7)

Frecuentemente coraliformes
Riesgo de insuficiencia renal crnica

Tratamiento:

Eliminar clculo (LEC, ureteroscopa, nefrolitotoma percutanea, ciruga) Evaluar anatoma de va urinaria Profilaxis antibitica mantener orina estril

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA LITIASIS RENAL

LITOTRIPCIA EXTRACORPOREA

NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA VS PIELOLITOTOMIA + LEC

LITOTRIPCIA ENDOSCOPICA vs CIRUGIA ABIERTA

CISTOLITOTOMIA VS LITOTOTRIPCIA ENDOSCOPICA

Intervenciones Urolgicas

Tratamiento

Litotricia Extracorprea. Indicaciones: Clculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm. Contraindicaciones: Absolutas: coagulopata no corregida, gestacin, obstruccin distal no corregida. Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones: Tempranas: Lesin de rganos vecinos, hematuria y hemorragia en parnquima a nivel subcapsular y en el rea perinefrtica. Tambin puede darse sepsis. Tardas: alteracin de la funcin renal, aunque no es afectada de forma significativa.

Intervenciones Urolgicas

Tratamiento

Litotricia Percutnea: Indicaciones Clculos grandes (> 25 mm), mltiples, coraliformes. Clculos en divertculos caliciales, riones mal rotados, en cliz inferior, > 20 mm. Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado). Contraindicaciones de la litotricia extracorprea. Deseo de certeza de estado libre de litiasis. Obstruccin distal concomitante. Obesidad mrbida. Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:

Tratamiento

Sangrado. Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fstulas arteriovenosas y requerir embolizacin selectiva. Fallos en el acceso. Perforacin de rganos vecinos (< 1 %). Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos. Litiasis residual.

Intervenciones Urolgicas
Ureteroscopa: Indicaciones

Tratamiento

La ureterolitotricia intracorprea es la tcnica ms usada en los clculos ureterales a nivel del urter iliaco y pelviano.

Contraindicaciones: son relativas.

Ciruga plvica previa. Radiacin. Trauma. Estrechez en uretra. Hiperplasia prosttica. Coagulopata no corregida.

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones: Agudas: Perforaciones menores, laceraciones. Lesiones mayores durante el avance o la extraccin del clculo que puede llevar a una avulsin. Tardas: Estenosis (1-2 %).

Tratamiento

Tratamiento Intervenciones Urolgicas

Ciruga Abierta: Indicaciones Anormalidad anatmica que requiera reconstruccin. Contraindicacin de la litotricia. Enfermedad litisica muy extensa que requerira mltiples procedimientos percutneos y/o ondas de choque. Exclusin renal.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL

DOLOR LUMBAR HEMATURIA

EXPLORACION FISICA

RX SIMPLE

ECOGRAFIA VIA DILATADA VIA NORMAL

SOSPECHA DE LITIASIS

UROGRAFIAS

UROGRAFIA DE URGENCIA

LITIASIS CONFIRMADA ESTUDIOS DE LABORATORIO

LITIASIS CONFIRMADA

NO LITIASIS VIA NORMAL

MENOS DE 4 mm TTO. EXPULSIVO OBSERVACION

ENTRE 4-6 mm TTO. EXPULSIVO TTO. QUIRURGICO

MAS DE 6 mm TTO. QUIRURGICO

DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS

ESPORADICO

RECIDIVANTE

Creatinina Electrolitos Sedimento Urinocultivo

PTH Ca++ Mg++ PO= ACIDO URICO

TESTS DE SOSBRECARGA

TESTS DE ACIDIFICACION

GRACIAS