Comas

Conscincia e Coma
Conscincia representa um estado de perfeito conhecimento de si prprio e do ambiente. Nvel de conscincia grau de alerta comportamental apresentado pelo indivduo. Contedo de conscincia a soma de todas as funes cognitivas e afetivas do ser humano (memria, crtica, linguagem, humor).

Conscincia e Coma
O coma pode ser definido como um estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do ambiente, caracterizado pela ausncia ou extrema diminuio do nvel de alerta comportamental (nvel de conscincia), permanecendo no responsivo aos estmulos internos e externos e com os olhos fechados.

COMAS

FISIOPATOLOGIA

Conscincia e Coma
A formao reticular situa-se na poro superior da ponte e no mesencfalo e constituda por um reticulado de neurnios que recebem colaterais de vias ascendentes e descendentes. Leses na FRAA em suas projees rostrais levam a diminuio do nvel de conscincia. Leses corticais extensas bilaterais podem resultar em coma.

FRAA

FRAA

Etiologias do Coma
As principais causas de coma e distrbios de conscincia so: leses supratentoriais; leses infratentoriais; leses enceflicas difusas, multifocais e/ou metablicas.

Avaliao do Paciente em Coma

Anamnese; Exame clnico; Avaliao neurolgica: nvel de conscincia; pupilas e fundo de olho; ritmo respiratrio; movimentao ocular extrnseca; padro de resposta motora.

Nvel de Conscincia
Escala de Coma de Glasgow: abertura ocular
Espontnea Estmulos verbais Escore 4 Escore 3

Estmulos dolorosos
Ausente

Escore 2
Escore 1

Nvel de Conscincia
melhor resposta verbal
Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons ininteligveis Escore 5 Escore 4 Escore 3 Escore 2

Ausente

Escore 1

Nvel de Conscincia
melhor resposta motora
Obedece comandos
Localiza estmulos Retirada inespecfica Padro flexor Ausente
decorticao

Escore 6
Escore 5 Escore 4 Escore 3 Escore 2 Escore 1

Padro extensor

descerebrao

Pupilas

Pupilas
O dimetro pupilar mantido pela atividade do sistema nervoso autnomo, tendo o componente simptico funo dilatadora e o parassimptico, constritora. Midrase e miose representam situaes de preponderncia simptica e parassimptica respectivamente. Midrase a dilatao pupilar; e miose, constrio.

Pupilas
O dimetro pupilar normal de 3 a 4 mm. Na anisocoria, a diferena de tamanho entre as pupilas maior do que 1 mm. As vias simptica e parassimpticas tm longo trajeto ao longo do SNC e perifrico. No coma, onde h disfunes em vrios pontos, pode-se verificar o aparecimento de vrios tipos de pupilas, que tm forte significado localizatrio.

Pupilas
O reflexo fotomotor extremamente resistente aos insultos metablicos e difusos do SNC. A alterao das pupilas forte indcio de leso estrutural.
Algumas excees: intoxicao por atropina (pupilas midriticas e sem reflexo fotomotor), intoxicao por opiceos (pupilas intensamente miticas com reflexo fotomotor presente), encefalopatia anxica (pupilas midriticas e fixas), intoxicao barbitrica severa (pupilas fixas) e hipotermia (pode apresentar pupilas fixas).

Pupilas
Pupilas miticas com reflexo fotomotor presente: encefalopatia metablica; disfuno dienceflica bilateral. nas encefalopatias metablicas, at estgios mais profundos do coma so mantidas as reaes pupilares, o que no ocorre nas leses estruturais. idoso; sono normal

Pupilas
Pupila tectal: pupilas levemente dilatadas (5 a 6mm de dimetro) e reflexo fotomotor negativo. leses na regio do tecto mesenceflico. Pupilas pontinas: so pupilas extremamente miticas mas com reflexo fotomotor. leses na ponte (geralmente hemorragia).

Pupilas
Pupila uncal ou do III nervo craniano: anisocoria com pupila extremamente midritica com reflexo fotomotor negativo. herniao transtentorial lateral pupilas dilatadas bilateralmente indicam herniao bilateral ou encefalopatia anxica.

Ritmo Respiratrio
Trata-se de parmetro de valor relativo. O paciente em coma apresenta alteraes respiratrias que so causadas por doenas pulmonares prvias, alteraes do equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico, ou complicaes prprias ao estado de coma. Entretanto, certos ritmos podem indicar disfuno em estruturas anatmicas definidas.

Ritmo Respiratrio
Apnia aps hiperventilao: alterao telenceflica difusa Ritmo de Cheyne-Stokes: disfuno dienceflica perodos da apnia alternados com perodos de hiperventilao.

Ritmo Respiratrio
Hiperventilao neurognica central: leses mesenceflicas nos pacientes em coma geralmente tem outras causas que no a leso mesenceflica: edema pulmonar, acidose, intoxicao por AAS, sepse por Gram negativos, hipxia, encefalopatia heptica, tireotoxicose.

Ritmo Respiratrio
Respirao apnustica: perodos de inspirao rpida com parada respiratria em inspirao profunda. leso pontina baixa Respirao peridica de ciclo curto: padro respiratrio com ciclo mais curto que o ritmo Cheyne-Stokes. hipertenso intracraniana, leses pontinas baixas e leses na fossa posterior.

Ritmo Respiratrio
Respirao atxica: ritmo completamente irregular, alternando perodos de apnia com respiraes superficiais e profundos leso do bulbo Apnia: falncia bulbar, por leses estruturais graves, intoxicao por drogas sedativas ou leso de vias motoras associadas.

Movimentao Ocular Extrnseca

Manobra dos olhos de boneca. realizam-se movimentos bruscos da cabea, para o lado direito e esquerdo, e posteriormente flexo e extenso sobre o tronco. Em condies normais os olhos desviam no sentido oposto ao do desvio da cabea. permite verificar dficits de movimentos oculares isolados e conjugados.

Movimentao Ocular Extrnseca

PROVA CALRICA deve ser realizada otoscopia prvia para afastar leso timpnica. o paciente colocado com a cabea a 30 acima da horizontal. 50 a 100 ml de gua so injetados lentamente num dos condutos auditivos externos (aps cinco minutos repetido no outro lado)

Movimentao Ocular Extrnseca

PROVA CALRICA indivduo consciente: nistagmo horizontal com movimentos rpidos para o lado oposto ao lado estimulado indivduo em coma com vias intratronco intactas: desvio dos olhos para o lado estimulado. o estmulo com gua bilateralmente provoca desvio dos olhos para baixo.

Padro de Resposta Motora

A via motora, que se estende de vrias corticais at a poro baixa do tronco (bulbo), onde decussa para o lado oposto para atingir a medula cervical. A presena de sinais motores focais sugere patologia estrutural, com raras excees (hipoglicemia, encefalopatia heptica, hiponatremia e encefalopatia urmica) Anlise das funes motoras:

Padro de Resposta Motora

observao da movimentao espontnea do paciente; pesquisa de reflexos; pesquisa do tnus muscular; observao dos movimentos apresentados pelo paciente estimulao dolorosa do leito ungueal, regio supraorbitria ou do esterno:

Padro de Resposta Motora

Causa Estrutural Supratentorial

Histria e exame fsico apontam para um distrbio hemisfrico; Hemiparesia com perda hemissensorial tpica; medida que a leso expande ocorre sonolncia por compresso para baixo do diencfalo; o exame evidencia compresso na seguinte seqncia: tlamo, mesencfalo e ponte

Causa Estrutural Subtentorial

Coma de incio sbito com sinais focais do tronco; A funo pupilar e os movimentos extra oculares so os dados mais importantes do exame neurolgico; movimentos oculares desconjugados, comprometimento seletivo da aduo do olhar sugere fortemente causa infratentorial. Observar padro respiratrio.

Causas Difusas, Multifocais e/ou Metablicas

A leso em nvel molecular. A apresentao clnica distinta daquela das leses estruturais: em geral no h sintomas focais; no h perda sbita de conscincia; exame neurolgico simtrico.

Condutas Imediatas
O coma apresenta-se em uma das trs situaes: 1. progresso esperada e previsvel de uma doena conhecida (isquemia de tronco enceflico, herniao transtentorial); 2. evento imprevisto em paciente com situao clnica conhecida (anxia cerebral em paciente com arritmia cardaca e que apresentou PCR, hemorragia intracraniana em paciente com plaquetopenia);

Condutas Imediatas
3. evento ocorrendo em paciente totalmente desconhecido para o mdico. Nessa ltima situao algumas medidas iniciais devem ser tomadas: avalie a possibilidade de traumatismo; verifique sinais vitais (respirao, pulso, presso arterial, temperatura); assegure a oxigenao; obtenha acesso venoso;

Condutas Imediatas
colha exames laboratoriais e solicite ECG; na ausncia de informaes, suspeita de alcoolismo ou desnutrio, d tiamina (vitamina B1) 50 a 100 mg IM ou EV;
Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos; em um indivduo deficiente, a carga de glicose pode precipitar encefalopatia por deficincia aguda Wernick

administre glicose hipertnica 50 ml de GH 50% (1ml/kg), quando necessrio;

Condutas Imediatas
trate convulses;
As convulses pioram o prognstico por elevar a presso intracraniana e/ou por aumentar o consumo energtico cerebral. Administre diazepam 3 a 10 mg EV lento, em seguida, dose plena de fenitona 20 mg/kg EV em at 50 mg/min, com manuteno na dose de 3 a 7 mg/kg/dia EV ou VSNG.

COMAS TRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS
PREVENO DE ESCARAS LCERAS DE CRNEA NEUROPATIAS PERIFRICAS FECALOMAS

MORTE CEREBRAL
COMA ARREATIVO E IRRESPONSIVO GLASGOW 3 PUPILAS FIXAS APNIA NENHUM REFLEXO DO TRONCO PRESENTE EEG ISOELTRICO / SEM FLUXO SANGUNEO CEREBRAL

GRATO PELA ATENO!

Causa Estrutural Supratentorial

Leses tumorais supratentoriais: exercem compresso da poro rostral do tronco; observam-se sinais de compresso do nervo oculomotor e do mesencfalo; dilatao pupilar ipsilateral e comprometimento da aduo ocular;

Pupilas
Sndrome de Claude BernardHorner: anisocoria s custas de miose ipsilateral por leso da via simptica; o reflexo fotomotor preservado. Pupilas mdias e fixas: so pupilas de 4 a 5 mm de dimetro, fixas luz leses da poro ventral do mesencfalo, (simptico ou parassimptico).

Padro de Resposta Motora

sinergismo postural extensor (descerebrao) leses em tronco alto, acima do ncleo rubro, e at o diencfalo.

Padro de Resposta Motora

A descorticao B descerebrao

Movimentao Ocular Extrnseca

50 a 100 ml de gua a 44C em ambos os ouvidos provocam desvio dos olhos para cima (raramente realizado em pacientes em coma). resposta negativa representa leso intensa de vias dentro do tronco.

Padro de Resposta Motora

hemiparesia com comprometimento facial sugere envolvimento hemisfrico contralateral; hemiparesia com comprometimento facial e paratonia envolvimento hemisfrico contralateral com herniao central incipiente ou afeco frontal predominante; sinergismo postural flexor (decorticao) aparece na disfuno supratentorial;

Movimentao Ocular Extrnseca

Os movimentos oculares dependem da ao da musculatura extrnseca ocular, inervada pelos msculos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI). Esses nervos partem do tronco enceflico e atingem os msculos extrnsecos oculares. Observao dos movimentos oculares espontneos.

Etiologias do Coma
Utilizando o tentrio do cerebelo (tenda) como marco, as estruturas intracranianas ocupam dois compartimentos: compartimento supratentorial: diencfalo (epitlamo, tlamo e hipotlamo) e telencfalo. compartimento infratentorial: tronco enceflico (mesencfalo, ponte e bulbo) e o cerebelo.

Conscincia e Coma
O contedo de conscincia depende da funo do crtex cerebral; leses restritivas do crtex cerebral levam a distrbios s vezes restritivos do contedo de conscincia (afasia, apraxia, agnosia). O nvel de conscincia depende da interao entre o crtex cerebral e a formao reticular ativadora ascendente (FRAA), uma estrutura situada nos segmentos superiores do tronco enceflico (ponte e mesencfalo) e tlamo medial.

Movimentao Ocular Extrnseca

a ausncia de resposta no estabelece inequivocamente que exista leso de vias dentro do tronco para movimentos oculares. Manobra oculovestibular. as vias dos movimentos oculares dentro do tronco tm conexes com o ouvido interno.

Conscincia e Coma
Leses hemisfricas dominantes extensas podem causar alterao do nvel de conscincia por leso unilateral. A diminuio do nvel de conscincia implica em uma das possibilidades: leso ou disfuno da FRAA; leso ou disfuno intensa e difusa do crtex cerebral; ambas.