VALORACIN DE ENFERMERA FUNDAMENTO PARA EL JUICIO CLNICO

ATENCIN ENFERMERA
El objetivo de enfermera est orientada no solamente hacia la atencin del individuo enfermo, sino tambin hacia el individuo sano desde una perspectiva holstica, que toma en consideracin todas las dimensiones del individuo y su entorno. Debe tener en cuenta las necesidades: Fisiolgicas Psicolgicas Sociales Culturales Espirituales.

ATENCIN ENFERMERA
Cualquier factor que impida o dificulte la satisfaccin de tales necesidades, interno o externo, priva al individuo de su total autonoma y puede requerir una actuacin de enfermera destinada al restablecimiento de la salud en su sentido ms amplio.

METODOLOGA
La prctica enfermera requiere la aplicacin de un mtodo cientfico, para la solucin de problemas, basado en una secuencia elemental. Es el mtodo conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos que se relacionan entre s superponindose en la prctica, a pesar que se realiza el estudio por separado como carcter metodolgico.

METODOLOGA
Caractersticas:

Finalidad. Dinmico. Flexible. Universal. Sistemtico. Interactivo. Continuo. Base terica.

METODOLOGA
Mejor aproximacin a los problemas y necesidades del individuo. Adecuado establecimiento de prioridades en todo lo referente a las necesidades. Adecuada formulacin de las estrategias de actuacin oportunas para cubrir las necesidades. Mxima eficacia, continuidad en el trabajo asistencial y con mismos criterios. ptima coordinacin de las diferentes intervenciones enfermera. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar continuamente la calidad del proceso. Permite trabajar de forma ordenada y con los mismos criterios. Racionaliza el tiempo, el trabajo y los recursos. Instrumento para evaluar la continuamente la calidad del proceso.

P.A.E.
Para el individuo son:
Fomenta el establecimiento de objetivos comunes. Centrado en respuestas humanas y no en tratar la enfermedad. Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora la calidad de la atencin. Evita la reiteracin de informacin del individuo a cada enfermero.

P.A.E.
Recogida y organizacin de los datos

VALORACIN DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Juicio como resultado de la valoracin

Estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas

PLANIFICACIN

EJECUCIN
Puesta en prctica de los cuidados programados. Determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

EVALUACIN

VALORACIN DE ENFERMERA
La valoracin se define como: la recogida, clasificacin, categorizacin, anlisis y documentacin de la informacin sobre el estado de salud del cliente.

Forma la base del plan de cuidados de enfermera

VALORACIN DE ENFERMERA
Fases de Valoracin Enfermera:
1. 2. 3. 4.

Recogida u obtencin de datos. Validar los datos. Organizar los datos. Identificarlos con un modelo dado.

1. RECOGIDA DE DATOS
Es la recopilacin sistemtica y continua de toda la informacin disponible que se obtiene de un individuo.

Fuentes:
A.

Primaria:
1.

Individuo

B.

Secundarias: 1. Personas (familias, otros profesionales) 2. Registros (anlisis) 3. Publicaciones( sobre la enfermedad..)

1.RECOGIDA DE DATOS
Tipos de datos:
Dependiendo de quin aporta el dato:
SUBJETIVOS OBJETIVOS

Dependiendo del momento del dato:

ACTUAL HISTRICO

Dependiendo de la duracin:
VARIABLE CONSTANTE

1. RECOGIDA DE DATOS
Mtodos de recogida de datos: Observacin.
Estructurada y planificada Mxima objetividad Con objetivos y fines predeterminados

Entrevista clnica
Etapa de contacto Etapa de desarrollo Etapa final o conclusin.

Exploracin fsica
Inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

2. VALIDACIN DE LOS DATOS

Comprueba qu datos son hechos reales y cules cuestionables. Se logra validar: Confirmar por medio de un resumen de los datos subjetivos. Comparar datos con distintas fuentes. Anotar cualquier correccin o edicin. Determinaciones antropomtricas (estndar medidas corporales.. altura, peso..)

3. ORGANIZACIN DE LOS DATOS

Agrupar todos los datos comunes o relacionados.
Utilizar un mtodo sistemtico Historia de Enfermera con diferentes marcos que guen la recogida de datos y su clasificacin.

4. IDENTIFICACIN DE MODELOS
Partimos de un patrn previamente dado.
Modelos:
Modelo de Peplau Modelo de relaciones interpersonales Modelo de Virginia Henderson Modelo de 14 necesidades bsicas Modelo de Lydia Hall Modelo del Ncleo, el cuidado y la curacin Modelo de Dorothy E. Johnson Modelo de sistemas conductuales Modelo de Dorothea Orem Teora general de la enfermera Modelo de Imogene King Teora del logro de metas Modelo de Betty Neuman Modelo de sistemas Modelo de Callista Roy Modelo de adaptacin

FORMULACIN DIAGNSTICA VALORACIN DE ENFERMERA

FORMULACIN DE INTERVENCIONES

Planificacin de cuidados

AGRUPACIN DE DATOS E HIPTESIS DIAGNSTICA FORMULACIN DE RESULTADOS

EVALUACIN

CONOCIMIENTO ENFERMERO VALORACIN DE ENFERMERIA

CLASIFICACIN DIAGNSTICOS CLASIFICACIN INTERVENCIONES CLASIFICACIN RESULTADOS

TOMA DE DECISIONES CLNICAS

Eleccin

Eleccin

Eleccin

TAXONOMA II: DOMINIOS Y CLASES

PROMOCIN DE LA SALUD

NUTRICIN

ELIMINACIN/ INTERCAMBIO

ACTIVIDAD/ REPOSO

PERCEPCIN/ COGNICIN

AUTOPERCEPCIN

Toma de conciencia de la salud

Ingestin

Sistema urinario

Reposo/ sueo

Atencin

Autoconcepto

Manejo de la salud

Digestin

Sistema gastrointestinal

Actividad/ ejercicio

Orientacin

Autoestima

Absorcin

Sistema integumentario

Equilibrio de la energa

Sensacin/ percepcin

Imagen corporal

Metabolismo

Sistema pulmonar

Respuestas cardiovasculares/ respiratorias

Cognicin

Hidratacin Autocuidado

Comunicacin

TAXONOMA II: DOMINIOS Y CLASES

ROL/ RELACIONES SEXUALIADAD AFORNTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS Respuesta Postraumtica PRINCIPIOS VITALES SEGURIDAD/ PROTECCIN CONFORT CRECIMIENTO/ DESARROLLO

Roles del cuidador

Identidad sexual

Valores

Infeccin

Confort fsico

Crecimiento

Relaciones familiares

Funcin sexual

Respuestas de afrontamiento Estrs Neuro compartamen tal

Creencias

Lesin fsica

Confort ambiental

Desarrollo

Reproduccin

Congruencia de las acciones conlos valores/cree ncias

Violencia

Confort social

Peligros ambientales

Procesos defensivos

 Utilizacin de la valoracin enfermera La valoracin se utiliza continuamente, y no slo como una parte del proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la h clnica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y caractersticas y realizar una apertura de su historia, para ello debe valorar.

 Utilizacin de la valoracin enfermera De forma programada debemos conocer el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones peridicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervencin, la enfermera requiere utilizar la valoracin.

 Los patrones funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

 La utilizacin de stos permite una valoracin enfermera sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (fsicos, psquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoracin correcta.

Los 11 Patrones Funcionales son: - Patrn 1: Percepcin de la salud - Patrn 2: Nutricional/metablico. - Patrn 3: Eliminacin. - Patrn 4: Actividad/ejercicio. - Patrn 5: Sueo/descanso. - Patrn 6: Cognitivo/perceptivo. - Patrn 7: Autopercepcin/autoconcepto. - Patrn 8: Rol/relaciones. - Patrn 9: Sexualidad/reproduccin. - Patrn 10: Adaptacin/tolerancia al estrs. - Patrn 11: Valores/creencias.

PATRN 1 PERCEPCIN / MANEJO DE LA SALUD Test de salud Neonatal - APGAR Cuestionario de Salud General de Goldberg Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Rural Test de Fragilidad en Salud - Barber - Medio Urbano Dependencia de la Nicotina Test de Fagerstrom Test de Motivacin para Dejar de FumarRichmond Deteccin de Consumo de AlcoholCuestionario CAGE Camuflado Deteccin AlcoholismoCuestinario Malt Cuestionario de Deteccin del Juego Patolgico

PATRN 2 NUTRICIONAL METABOLICO Test de Riesgo de lcera por PresinNorton Test de Riesgo de lcera por PresinBraden Escala de Riesgo de lceras por PresinEmina Estadios de lceras por Presin (UPP) Instrumento para la Monitorizacin de la Evolucin de una lcera por Presin (PUSH) Clasificacin de lceras Vasculares Wagner Riesgo NutricionalConozca su Salud Nutricional Escalas de Evaluacin del Estado Nutricional Cuestionario para Cribado de Anorexia y BulimiaScoff

 PATRN 3 ELIMINACIN Cuestionario de Valoracin de Incontinencia Urinaria Hombres. Cuestionario de Valoracin de Incontinencia Urinaria Mujeres. PATRN 4 ACTIVIDAD / EJERCICIO Autonoma para las Actividades de la Vida DiariaBarthel Autonoma para las Actividades de la Vida DiariaBarthel Modificado por Granger. Valoracin de las actividades de la vida diariandice de Katz Acitividades Instrumentales de la Vida DiariaEscala Lawton y Brody Cuestionario de Actividades Instrumentales en Alzheimer

 Escala de Actividad en Poblacin Oncolgica Karnofsky Escala sobre el Perfil de Habilidades de la Vida CotidianaLife Skill Profile LSP Clasificacin Funcional de la New Cork Herat Association (NYHA) para la Insuficiencia Cardiaca Congestiva Escala de DisneaMRC Modificada Conducta de Prevencin de Cadas. Escala de Riesgo de Cadas Mltiples en la Comunidad Cuestionario de Riesgo de Cadas en HospitalMorse Escala de Valoracin del Equilibrio y la MarchaTinetti
PATRN 5 SUEO / DESCANSO Cuestionario de Oviedo del Sueo

 PATRON 6 COGNITIVO / PERCEPTUAL Cribado de Deterioro CognitivoTest de Pfeiffer Versin Espaola Cribado de DemenciasSetTest de Isaacs Cribado de DemenciasTest del Informador Cuestionario de Dolor EspaolCDE Escala de Valoracin del Dolor en Neonatologa Escala de Coma de Glasgow Test de Recuperacin Post AnestsicaAldrete Test de Recuperacin Post Anestsica en Ciruga Ambulatoria Aldrete Revisado Escala de Nivel de SedacinRamsay

PATRN 7 AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO Cribado Ansiedad DepresinEscala de Goldberg Escala de Ansiedad de Hamilton Escala de Depresin Geritrica Test de Yesavage Test de Cribado para Trastornos de la AlimentacinScoff Escala de Evaluacin de Insatisfaccin Corporal en Adolescentes EEICA Escala de Evaluacin de la Imagen Corporal Gardner Escala de Riesgo Suicida de Plutchick Cuestionario de DepresinMontgomery Asberg

 PATRN 8 ROL / RELACIONES Percepcin de la Funcin Familiar Cuestionario APGAR Familiar Cuestionario de Apoyo Social Percibido DukeUnk Riesgo socialEscala de Valoracin Sociofamiliar Escala de Sobrecarga del CuidadorZarit ndice de Esfuerzo del Cuidador Cribado para detectar la Violencia contra la Mujer

 PATRN 9 SEXUALIDAD / REPRODUCCIN Cuestionario Evaluador de la Funcin Sexual de la MujerFSM Cuestionario de Screening para la Disfuncin Erctil Squed ndice Internacional de Funcin Erctil Cuestionario de Funcionamiento Sexual Masculina del Hospital General de MasschuccetsMGH
PATRN 10 ADAPTACIN / TOLERANCIA AL ESTRS Cuestionario de Afrontamiento ante el dolor crnico (CAD) Escala de Desesperanza de Beck Inventario Texas Revisado de Duelo Escala de Manas de Young

LCERAS DIABTICAS ESCALA DE WAGNER

GRADO 0 LESIN Ninguna, pie de riesgo CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformaciones seas

1
2

lceras superficiales
lceras profundas

Destruccin total del espesor de la piel

Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afecta hueso, infectada ms Extensa, profunda, secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie Todo el pie afectado, efectos sistmicos

3 4 5

lceras absceso

profundas

Gangrena limitada Gangrena extensa

CLASIFICACIN DE BRODSKY (UNIVERSIDAD DE TEXAS)

0 A) Lesin preulcerosa completame nte epitelizada B) Infeccin C) Isquemia D) Infeccin e isquemia 1 lcera superficial 2 3 lcera que lcera que penetra en afecta a tendn o hueso y cpsula articulacion es infeccin Infeccin Infeccin isquemia Isquemia Isquemia Infeccin e Infeccin e Infeccin e Isquemia Isquemia Isquemia

ESCALA MODIFICADA GLASGOW PARA EL COMA

SIGNO EVALUACIN Nunca Al dolor A la voz espontnea Ninguna Mascullada Inapropiada Confusa Orientada PUNTUACIN 1 2 3 4 1 2 3 4 5

OJOS ABIERTOS

RESPUESTA VERBAL

SIGNO RESPUESTA MOTORA

EVALUACIN PUNTUACIN Ninguna 1 Extensin 2 Flexin anormal 3 Retirada 4 5 Localizacin del dolor 6 Obedece rdenes

La lesin craneal grave est determinada por una puntuacin de 7 o menos que persiste durante 6 horas o ms. En los pacientes con lesiones craneales y una puntuacin de Glasgow de 7 o inferior es necesaria la intubacin endotraqueal de forma inmediata y comenzar la hiperventilacin mecnica,

ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR DECBITO ESCALA DE BRADEN

Percepcin sensorial Capacidad de respuesta a estmulos dolorosos Humedad Grado de humedad de la piel Actividad Grado de actividad fsica 1. Limitado completamen te 2. Muy limitado 3. Limitado levemente 4. Sin impedimento

1. 2. Constantemen hmeda te hmeda

Muy 3. 4. Raramente Ocasionalmen hmeda te hmeda

1. Confinado a 2. Confinado a 3. 4. Camina la cama la silla Ocasionalmen frecuentement te camina e

ESCALAS DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR DECBITO ESCALA DE BRADEN

Movilidad Control de posicin corporal Nutricin Patrn de ingesta alimentaria Friccin y rose Roce de piel con sbanas 1. 2. Muy 3. Levemente 4. Sin limitada limitaciones Completame limitada nte inmvil 3. Adecuada 1. 2. Completament Probablement e inadecuada e inadecuada 1. Presente 3. Ausente 2. Potencialment e presente 4. Excelente

12 puntos: Alto Riesgo, 1314 puntos: Riesgo Moderado, 1516 puntos y mayor de 75 aos: Riesgo Bajo, 1518 puntos y menor o igual a 75 aos: Bajo riesgo.

ESCALA DE NORTON
ESTADO ESTADO ACTIVIDA MOVILIDA GENERAL MENTAL D D 4. Bueno 4. Alerta 4. Total 4. Caminando 3. Dbil 3. Aptico 3. Con 3. ayuda Disminuida 2. Malo 1. Muy malo INCONTIN ENCIA 4. Ninguna

3. Ocasional mente 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy 2. Urinaria limitada 1. En cama 1. Inmovil 1. 1. Doble Estuporoso incontinene cia

Puntuacin mxima 20 puntos: 5-9 riesgo muy alto; 1012 riesgo alto; 1314 riesgo medio + 14 riesgo mnimo

ESCALA DE RIESGO DE CADAS (J. H. DOWNTON, 1993)

Cadas previas No / Si* Ninguno Tranquilizantes o sedantes* Diurticos* Hipotensores (No diurticos*) Antiparkinsonianos* Antidepresivos* Otros medicamentos

Medicamentos

Ninguna Deficiencias sensoriales Alteraciones visuales* Alteraciones auditivas* Extremidades* (ictus, etc) Orientado Estado mental

Confuso*
Normal

Marcha

Segura con ayuda Insegura con / sin ayuda* Imposible

Sumar un punto por cada tem con asterisco Tres o ms puntos indican alto riesgo de cada

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS EN HOSPITALMORSE

TEMS RESPUESTA No 1. Antecedentes de Si cadas recientes o en los 3 ltimos meses No 2. Diagnstico Si secundario Reposo en cama, 3. Ayuda para la ayuda de enfermera deambulacin Muletas, bastn, andador Muebles PUNTOS 0 25

0 15 0 15 30

No 4. Catteres IV / Si Va heparinizada Normal, reposo en 5. Equilibrio / cama, inmvil traslado Dbil Alterado Orientado segn 6. Estado Mental las posibilidades Olvida sus limitaciones PUNTUACIN TOTAL

0 20 0 10 20 0

15

Sin riesgo < 24, Riesgo Bajo 2550, Riesgo Alto: >50

ESCALA DE VALORACIN DE LA PIEL PERILESIONAL (FEDPALLA)

HIDRATAC DERMATIT VASCULA BORDES IN IS RIZACIN (color de la piel) 5. Piel 5. Piel 5. Eritema 5. Lisos normal normal rojo 4. 4. Eczema 4. Eritema 4. marcenada seco violceo Inflamados y mamelone s DEPOSITO S

5. Escamas 4. Costras

3. > 3. Eczema 3. Negro 3. Romos 3.Hiperqu eratosis marcenad exudativo azuldao o a marrn excavados 2. Seca 2. Eczema 2. Eritema 2. 2. Pstulas vesiculoso > y calor Esclerosad supuletas (celulitis) os 1. Seca y 1. Eczema 1. Negro 1. 1. Edema. con con (trombosad Necrosado Linfedema esclerosis erosin o o) liquenificad o Grado de Epitelizacin 510 IV Muy Malo, 1115 III Malo 1620 II Bueno, 2125 I Muy Bueno

NDICE DE BARTHEL GRADO DE DEPENDENCIA

TEM ACTIVIDAD BSICA DE LA VIDA DIARIA Totalmente independiente Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc Dependiente Independiente. Entra y sale solo del bao Dependiente PUNTOS 10 5

Comer

0 5 0

Lavarse

Vestirse

Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos Necesita ayuda Dependiente Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc Dependiente Continente

10

5 0 5

Arreglarse

0 10 5

Deposiciones

Ocasionalmente, algn episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o enemas Incontinente

TOTAL

TEM

Miccin

ACTIVIDAD BSICA DE LA VIDA DIARIA Continente o es capaz de cuidarse de la sonda Ocasionalmente, mximo un episodio de incontinencia en 24 horas, necesita ayuda para cuidar de la sonda Incontinente Independiente para ir al bao, quitarse y ponerse la ropa Necesita ayuda para ir al bao, pero se limpia solo Dependiente

PUNTOS 10

0 10

Usar el bao

Trasladarse

Deambular

Independiente para ir del silln a la cama Mnima ayuda fsica o supervisin Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda Dependiente Independiente, camina solo Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar Independiente en silla de ruedas sin ayuda Dependiente

15 10 5

0 15
10

Escalones

Independiente para subir y bajar escaleras Necesita ayuda fsica o supervisin Dependiente TOTAL

10

GRADO DE DEPENDENCIA Mxima puntuacin: 100 puntos (90 en el caso de ir con silla de ruedas). Dependencia total: < 20. Dependiente grave: 20 35. Dependiente moderado: 4055. Dependiente leve: > 60. Reevaluacin : Cuando las condiciones cambien.

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Clase Sin limitacin. Las actividades fsicas Funcional I habituales no causan disnea, cansancio ni palpitaciones Clase Ligera limitacin de la actividad fsica. La Funcional II actividad fsica habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones Clase Limitacin marcada de la actividad fsica. Funcional III Actividades menores le causan sntomas Clase Incapacidad de realizar cualquier actividad sin Funcional sntomas. Los sntomas aparecen incluso en IV reposo.

Test de Recuperacin Post Anestsica en ciruga ambulatoria Aldrete Revisado

Es capaz de mover las 4 extremidades Activid voluntariamente o bajo orden verbal ad Es capaz de mover 2 extremidades voluntariamente o bajo orden verbal No es capaz de mover las extremidades voluntariamente o bajo orden verbal Es capaz de respirar profundamente y de Respira toser cin Disnea que limita la respiracin o taquipnea Apnea o ventilacin mecnica 2 1 0

2
1 0

Tensin arterial 20% del nivel Circulaci preanestsico n Tensin arterial 20% a 49% del nivel preanestsico Tensin arterial 50% del nivel preanestsico Paciente totalmente despierto Conscien El paciente se despierta al llamado cia El paciente no responde Capaz de mantener la saturacin de O2 Saturaci > 92% en aire n O2 Necesita O2 para mantener la saturacin de O2 >90% Saturacin de O2 < 90% an recibiendo O2 suplementario

2
1 0 2 1 0 2 1

El apsito est seco y sin secrecin Apsit Mojado sin aumento de la secrecin o rea marcada de secrecin Sin dolor Dolor Dolor moderado que puede manejarse con analgsicos orales Dolor severo que requiere frmacos parenterales Capaz de levantarse y caminar en Deam lnea recta bulaci Presenta vrtigo al levantarse* n Mareo al levantarse

2 1 0 2 1 0 2 1 0

El paciente es capaz de ingerir Ingestin lquidos por va Paciente con nuseas oral Nusea y vmito Eliminacin urinaria normal Eliminaci Incapaz de eliminar pero se muestra n urinaria confortable Incapaz de eliminar y molesto por ello

2
1 0 2 1 0

Test de Recuperacin Post Anestsica en ciruga ambulatoria Aldrete Revisado El punto de corte se sita en 18, donde igual o mayor a esta puntuacin sugiere una recuperacin postanestsica bsica para el alta tras la ciruga ambulatoria.

 La leccin prctica ms importante que pueda darse a las enfermeras, es ensearles a observar - cmo observar, qu sntomas indican una mejora del enfermo, y cules lo contrario, cules tienen importancia y cules no, cules son seal evidente de negligencia y qu clase de negligencia -. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera".1 Florence Nightingale (1820 - 1910)