Curso de Reanimacin Neonatal

Dr. Silver Garcia Del Carpio

Mdico Cirujano Residente de pediatra Hospital Universitario Japons

PROGRAMA

Leccin 1: Introduccin y principios de reanimacin Leccin 2: Pasos Iniciales de la reanimacin Leccin 3: Uso de bolsa y mscara de reanimacin Leccin 4: Masaje cardaco Leccin 5: Intubacin endotraqueal Leccin 6: Medicamentos Leccin 7: Consideraciones especiales

INTRODUCCION Y PRINCIPIOS DE REANIMACION

Cambios fisiolgicos que ocurren al nacer.

Diagramas de flujo que muestran todos los pasos a seguir durante la reanimacin. Factores de riesgo que pueden ayudar a predecir que recin nacido requerir de reanimacin. Equipo y personal necesarios para reanimar a un recin nacido.

La accin mas importante y efectiva en la reanimacin neonatal es ventilar los pulmones del recin nacido con oxgeno

La asfixia al nacer es responsable de un 19% de las cinco millones de muertes neonatales La evolucin de mas de un milln de RN por ao podra mejorar utilizando tcnicas adecuadas de reanimacin El 10% de los RN requiere de algn tipo de asistencia para iniciar a respirar

Cerca del 1% necesita medidas mas complejas de reanimacin para sobrevivir

El 90% de los RN hace la transicin sin ninguna dificultad

Necesario Para todo Recin Nacido

Valore la respuesta del recin nacido al nacer

Mantenga al RN caliente, posicione despeje la va area, squelo para estimular la respiracin y suminstrele oxigeno (si es necesario)

Establezca ventilacin Efectiva:

Necesarios con menos frecuencia

Bolsa y mascara Intubacin endotraqueal

Suministre Masaje Cardaco

Raramente necesarios en Recin Nacidos

Administre
Medicamentos

Circulacin Neonatal

Circulacin Post - natal

Alvolos Neonatales

Qu puede fallar durante la transicin ?

Es posible que el RN no respire lo suficiente, o que material extrae como el meconio bloquee la entrada de aire al alvolo Ocurra una prdida excesiva de sangre o que haya pobre contractibilidad cardiaca de tal manera que no ocurre un incremento esperado de presin sangunea La falta de oxgeno o una falla en la expansin del pulmn

Apnea Primaria Y Apnea Secundaria

Cambios en la frecuencia cardiaca y la presin arterial durante la apnea

DIAGRAMA DE FLUJO DE LA REANIMACIN

Cmo darle prioridad a sus acciones? La evaluacin se basa principalmente en los siguientes tres signos:
Respiracin Frecuencia cardiaca Coloracin

La valoracin de Apgar no se utiliza para determinar la necesidad de reanimacin, que pasos de la reanimacin son necesarios o cuando emplearlos El apgar es un mtodo para cuantificar la condicin del recin nacido y de la reaccin a la reanimacin

Qu factores de riesgo se asocian con la necesidad de Reanimacin Neonatal?

Diabetes materna HTA inducida por embarazo HTA crnica Anemia Muerte neonatal previa Hemorragia II o III trimestre Infeccin materna Polihidramnios, Oligohidramnios RPM Postermino, mltiple Drogas Malformacin Congnita fetal No CPN Edad < 16 > 35 aos Cesrea emergencia Presentacin anormal Prematuro o precipitado Coriomanioitis RPM > 18 hrs. Parto prolongado > 24 hrs. Bradicardia FC no reactivo Anestesia general Tetania uterina Meconio Prolapso de cordn DPP Placenta previa

Qu personal debe estar presente en el parto?

En todo nacimiento: Una persona cuya responsabilidad primaria sea el RN Nacimiento de alto riesgo: Dos personas para dedicarse por completo al RN. Una con habilidades para realizar la totalidad de la reanimacin y otra para ayudar

Que se debe de hacer despus de una reanimacin?

Cuidados de rutina evaluacin estndar
Cuidado de soporte evaluacin frecuente Cuidado continuo evaluacim continua y monitoreo en un ambiente hospitalario

PUNTAJE DE APGAR

Puntaje
Signos Frecuencia Cardaca Respiracin Tono muscular
0 Ausente Ausente Flcido 1 Lenta < 100 LPM Lenta, Irregular Leve Flexin 2 > 100 LPM Buena, Llora Movimiento activo Tos, estornudo, llanto

Irritabilidad Refleja Sin Respuesta Quejido Coloracin

Cuerpo Rosado Azul plido extremidades azules

Completamente rosado

PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN

Decidir si un recin nacido requiere reanimacin Despejar la va area y suministrar los pasos iniciales de la reanimacin Reanimar al recin nacido cuando hay meconio presente Dar oxigeno a flujo libre en caso necesario

Ud. Es responsable de un nio que acaba de nacer. En cuestin de segundos ud. se plantea las siguientes preguntas:
El Lquido amnitico esta teido de meconio? El nio respira o llora? El tono muscular es bueno? La coloracin es rosada? El nio naci a trmino?
El jadeo es habitualmente indicativo de problema severo y requiere la misma intervencin que la apnea

SI
Cuidados de rutina Suministrar calor Despejar va area secar
1.

NO
PASOS INICIALES DE LA REANIMACIN Suministrar un ambiente caliente y seco Posicionar y despejar la va area, especialmente si hay meconio Secar y estimular al recin nacido para que respire Dar oxigeno, si fuese necesario, para resolver cianosis

2.

3. 4.

Cules son los pasos iniciales y como se realizan?

Suministrar calor: Cuna radiante, no se deber de cubrir. Dejarlo descubierto para su visualizacin Posicionar al RN con ligera extensin del cuello: posicin de olfateo, como ayuda colocar pao enrollado bajo los hombros Despejar la va area: si haba meconio aspirar la orofaringe y las narinas antes de la salida de los hombros

Despus del nacimiento el mtodo apropiado para despejar la va area depender de: 1. La presencia de meconio
2. La actividad del Recin Nacido

Meconio presente SI NO

Vigoroso: Buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y FC > 100 lpm

Aspirar boca nariz y faringe posterior despus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros

Beb Vigoroso*
SI

NO

Aspirar boca y Trquea

Continuar con el resto de los pasos iniciales:

aspirar secreciones de boca y nariz. Secar, estimular y reposicionar.

Dar oxgeno (si es necesario)

Qu hacer si hay meconio y el RN no est vigoroso?

Administrar oxgeno a flujo libre durante todo el procedimiento de la aspiracin Introducir laringoscopio y utilizar sonda de aspiracin de 12F 14F para aspirar boca y faringe Introducir tubo endotraqueal en la trquea Conectar fuente de aspiracin al tubo endotraqueal Aspirar a medida que se retira el tubo lentamente Repetir maniobra hasta no aspirar meconio, o se obtenga cantidad escasa

Cmo se despeja la va area si no hay meconio?

Limpiar secreciones de boca y nariz con un pao o aspirarlas con pera de goma o sonda de aspiracin Si las secreciones son abundantes girar la cabeza hacia un lado Cuando se utilice un aspirador mecnico la presin que debe de fijarse es de aproximadamente 100 mmHg La boca se aspira antes que la nariz
al aspirar con sonda de aspiracin se debe tener cuidado que la aspiracin no sea demasiada profunda o vigorosa, ya que puede generar respuesta vagal que origine bradicardia o apnea

Qu otras formas de estimulacin ayudan al RN?

Dar palmadas o golpes ligeros en las plantas de los pies Frotar suavemente la espalda, tronco o extremidades del recin nacido Una estimulacin demasiado vigorosa no ayuda y puede causar una lesin seria. NO sacuda al recin nacido Continuar la estimulacin tctil en un RN que no est respirando es prdida de tiempo valioso. Para la apnea persistente, suministre ventilacin a presin positiva

Qu maniobras de estimulacin pueden ser peligrosas?

Maniobras peligrosas
Palmadas en la espalda
Comprimir la caja torcica Forzar los muslos sobre el abdomen Dilatar esfnter anal Compresas o baos de agua fra o caliente

Posibles consecuencias
Equimosis
Fracturas, neumotrax, dific. respiratoria, muerte Ruptura bazo o hgado Desgarre del esfnter anal Hipotermia, hipertermia quemaduras

Sacudir al RN

Dao cerebral

Qu hacer si el RN respira pero presenta cianosis central?

Proporcione oxgeno a flujo libre
Bolsa inflada por flujo y mscara Tubo de oxgeno Mscara de oxgeno

Suministrar oxgeno suficiente como para que se adquiera una coloracin rosada El oxgeno que se administra por perodos largos , debe de calentarse y humedecerse Una vez que el RN este rosado el oxgeno debe de suspenderse gradualmente hasta que el RN pueda permanecer rosado al respirar aire ambiental

Despus de los pasos iniciales de la reanimacin que hacer? Evaluar al recin nacido

Respiraciones Frecuencia cardaca coloracin

Al contar el nmero de latidos en 6 segundos y multiplicarlos por 10, ud obtendr una estimacin rpida de los latidos por minuto

Qu se debe de hacer si algunos de estos signos vitales es anormal? La accin ms importante y eficaz para reanimar a un recin nacido comprometido es asistir la ventilacin
Administrar oxgeno a flujo libre o insistir en la estimulacin tctil de un RN que no est respirando o cuya frecuencia cardaca es menor de 100 lpm, poco o nada ayuda y solo retrasa el tratamiento apropiado

Uso de bolsa y mscara de reanimacin

Cuando suministrar ventilacin con bolsa y mscara Diferenciar entre bolsas infladas por flujo y autoinflables Funcionamiento correcto de cada tipo de bolsa Colocacin correcta de las mscaras sobre la cara del recin nacido Como comprobar y detectar problemas de cada tipo de bolsa Como evaluar el xito de la ventilacin con bolsa

Ud inicia la reanimacin pero el recin nacido, no respira o est jadeando la frecuencia cardaca es menor de 100 lpm y/o la coloracin sigue siendo ciantica a pesar del oxgeno al 100% el siguiente paso es suministrar ventilacin a presin positiva con bolsa y mscara

La ventilacin de los pulmones es el paso ms importante y ms efectivo en la reanimacin cardiopulmonar de un recin nacido comprometido

Bolsa inflada por flujo

Ventajas
Suministra oxigeno al 100% en todo momento Es fcil de determinar si est colocada hermticamente sobre la cara del paciente La rigidez de los pulmones se siente al comprimir la bolsa Se puede utilizar para dar oxigeno al a flujo libre al 100%

Desventajas
Requiere de un cierre hermtico entre mscara y paciente para mantenerla inflada Requiere una fuente de gas para inflarse Generalmente no tiene vlvula de seguridad

Bolsa auto-inflable Ventajas Desventajas

Siempre se reinfla despus de ser comprimida, incluso si no hay una fuente de gas La vlvula de liberacin de presin hace menos probable la sobre inflacin
Se infla an sin que haya una colocacin hermtica de la mscara sobre la cara del paciente Requiere un reservorio anexo para entregar oxgeno cerca del 100% No puede emplearse para proporcionar oxigeno al 100% a flujo libre adecuadamente

Caractersticas generales de cualquier tipo de bolsa para ventilar al Recin Nacido

Tamao de la bolsa (no mayor de 750 ml) Capacidad de entregar 90 100% de oxgeno Sistemas de seguridad para poder evitar presiones excesivas Mscaras de tamao apropiado

Bolsas de reanimacin infladas por flujo

PARTES

MAL FUNCIONAMIENTO
La mscara no esta colocada hermticamente Hay ruptura de la bolsa La vlvula de control de la bolsa est muy abierta El manmetro de presin no esta conectado o el tubo de oxgeno se ha desconectado o est ocluido

Entrada de Oxgeno Salida al paciente Vlvula de control de flujo Sitio de conexin para un manmetro de presin

Cmo se ajusta el flujo de oxigeno y la presin en una bolsa inflada por flujo?

Al ajustar el flujmetro ud. regula cuanto oxgeno entra en la bolsa Al ajustar la vlvula de control de flujo, usted regula cuanto oxigeno se escapa de la bolsa

El flujmetro y la vlvula de control de flujo deben de ajustarse de manera tal que la bolsa este inflada en su punto confortable para su manejo y que no se desinfle completamente con cada ventilacin

Bolsas de reanimacin auto - inflables

PARTES

Concentracin de Oxgeno

Entrada de aire y conexin para el reservorio de oxgeno Entrada para oxgeno Salida al paciente Vlvula de unin Reservorio de oxgeno Vlvula de liberacin de presin (pof off) Conexin para manmetro

Reservorio y fuente de oxgeno 90 100% Sin reservorio 40% Sin reservorio y sin fuente de oxigeno 21%

La cantidad de presin entregada no depende del flujo de oxgeno si no de : Que tan fuerte comprima la bolsa Cualquier escape que pueda haber entre la mscara y la cara del recin nacido El punto de apertura de la vlvula de liberacin de presin

Medidas de seguridad para prevenir presiones altas que genera la bolsa

Cualquier bolsa de reanimacin debe de estar equipada con: Manmetro de presin y vlvula de control de flujo Vlvula de liberacin de presin Asegrese de conectar la lnea de suministro de oxgeno al sitio correcto de conexin

Es posible dar oxgeno a flujo libre mediante una bolsa y mscara?

SI

NO

Caractersticas de las mscaras faciales para ventilar al recin nacido

Acolchadas:
El borde se adapta ms fcilmente a la cara del recin nacido Requiere menos presin sobre la cara del recin nacido Hay menos posibilidad de dao de los ojos, si la mscara est mal colocada

Anatmicas

Como preparar el equipo para una reanimacin anticipada?

Ensamblar el equipo Probar el equipo

Usted debe de familiarizarse con todo tipo de bolsa que se esta utilizando. Debe saber exactamente como revisarla y determinar si funciona adecuadamente

Qu debe de revisar antes de proporcionar

ventilacin asistida con una bolsa de reanimacin?

Seleccionar el tamao de la mscara adecuado Cercirese de que la va area est despejada Posicione la cabeza del recin nacido Colquese usted al lado de la cama Colocar la mscara adecuadamente aplicando ligera presin hacia abajo sobre el borde de la mscara Al sostener la mscara No presione demasiado para no lesionar la cara Evitar apoyar dedos sobre ojos del recin nacido

Se necesita un sellado firme para que se infle una bolsa por flujo Se necesita un sellado firme para que cualquier tipo de bolsa genere una presin positiva para inflar los pulmones al comprimirse Una elevacin y descenso notorios del trax son los mejores indicadores de que la mscara est sellada y que los pulmones estn siendo inflados. El recin nacido debe de parecer que est teniendo una respiracin normal o fcil

Y adems
Presencia de sonidos respiratorios bilaterales Mejora de la coloracin Mejora de la frecuencia cardaca
Presiones ilustrativas
Presin inicial despus del nacimiento Pulmones normales (respiraciones post.) >30 cm H20 15 20 cm H20

Pulmones enfermos inmaduros

20 40 cm H20

Con que frecuencia se debe de comprimir la bolsa?

Con este mtodo se logra proporcionar una frecuencia de 40 60 por minuto, que es un ritmo apropiado

Condicin

Acciones

Sello inadecuado Va area obstruida

Presin insuficiente

Reaplique la mscara a la cara Reposicione la cabeza Revise secreciones; aspire si estn presentes Ventile al RN con la boca ligeramente abierta Incremente la presin hasta que el trax se eleve y descienda con facilidad. Considere la intubacin endotraqueal
Si todava es incapaz de obtener una expansin adecuada del trax despus de seguir esta secuencia, usualmente se requerir la intubacin endotraqueal y la ventilacin con bolsa y tubo Incremento de la frecuencia cardaca

MEJORIA

Una mejor coloracin Respiracin espontnea

Si la ventilacin con bolsa y mscara debe de continuar por varios minutos Inserte una soda orogstrica Mida la longitud de la sonda: puente de la nariz - lbulo de la oreja - apndice xifoides Inserte sonda a travs de la boca Vace el contenido gstrico con una jeringa Retire la jeringa y deje la sonda abierta Fije la sonda con cinta adhesiva a la mejilla del RN Si el paciente no mejora a pesar de realizar los pasos adecuadamente realice Intubacin endotraqueal y si la FC < de 60 lpm inicie masaje cardaco. Establecer una ventilacin efectiva es la clave para casi todas las reanimaciones neonatales exitosas

Masaje Cardaco
Cuando iniciar el masaje cardaco durante la reanimacin Como suministrar masaje cardaco Como coordinar el masaje cardaco y la ventilacin presin positiva Cuando suspender el masaje cardaco

El masaje cardaco debe de iniciarse cuando la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 lpm, a pesar de haber suministrado 30 segundos de ventilacin a presin positiva efectiva y deber de continuarse si la frecuencia cardiaca se encuentra entre 60 y 80 lpm y no hay mejora

Aquellos proveedores capacitados para la intubacin endotraqueal pueden decidir intubar en este momento para asegurar una ventilacin adecuada y facilitar la coordinacin entre la ventilacin y el masaje cardaco

Qu es el masaje cardaco?
Conocido como masaje cardaco externo, consiste en compresiones rtmicas del esternn que Comprimen el corazn con la columna vertebral Aumentan la presin intratorcica

Permiten la circulacin de sangre hacia los rganos vitales

Para ello se requieren dos personas: la que proporciona el masaje debe tener acceso al trax para poder colocar sus manos correctamente. La persona que asiste la ventilacin debe de colocarse a la cabecera del RN y observar si hay elevacin adecuada del trax.

Tcnica

De los pulgares Con dos dedos

Ventajas de cada tcnica

PULGARES: Es menos agotadora, permite un control mejor de profundidad de las compresiones, recomendada en personas uas largas. Es la mas preferible. DOS DEDOS: Conviene ms si el RN es grande o si las manos del proveedor son pequeas, es preferible cuando se quiere tener acceso al cordn umbilical para administrar medicamentos

Aspectos en comn
Posicin del Recin Nacido -Soporte firme para la espalda -Cuello ligeramente extendido

Compresiones
- Mismo sitio, profundidad y frecuencia

Colocacin de las manos al utilizar las diferentes tcnicas

Cuanta presin debe de aplicar para comprimir el trax?

Una presin suficiente para deprimir el esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro anteroposterior

Los pulgares o la punta de los dedos debern de permanecer todo el tiempo en contacto con el trax durante la compresin y liberacin. Si retira los pulgares despus de cada masaje cardiaco

Perder tiempo en localizar de nuevo el sitio de compresin

Puede comprimir un sitio incorrecto y lesionar el trax o los rganos subyacentes

Peligros del masaje cardaco

Puede causar trauma al recin nacido Laceracin del hgado Fracturas de costilla

Frecuencia del masaje cardiaco y coordinacin con la ventilacin

un ciclo de eventos consiste en tres masajes y una ventilacin

Un ciclo de cuatro eventos dura aproximadamente 2 segundos Deben de haber 120 eventos por minuto (90 masajes y 30 ventilaciones)

Durante el masaje la frecuencia ventilatoria es realmente de 30 ventilaciones por minuto en vez de 40 60 como en la VPP

Mientras se proporciona masaje y VPP, existe mayor probabilidad de que entre aire en el estmago, por tanto sera recomendable introducir una sonda orogstrica para descomprimir el estmago. As mismo para este momento hay quienes ya habrn introducido un tubo endotraqueal, para disminuir la distensin gstrica y mejorar la ventilacin Cuando suspender el masaje y que hacer si el RN no mejora?

Suspender: si la frecuencia cardiaca es mayor de 60 lpm Pero: si la frecuencia cardaca permanece por debajo de 60 lpm, se deber administrar adrenalina.

Intubacin endotraqueal
Cundo y porque se requiere la intubacin endotraqueal durante la reanimacin Cmo preparar el equipo necesario para la intubacin endotraqueal? Como utilizar el laringoscopio para introducir el tubo endotraqueal? Como determinar si el tubo endotraqueal se encuentra en la trquea? Como utilizar el tubo endotraqueal para aspirar meconio en la trquea? Como utilizar el tubo endotraqueal para proporcionar ventilacin a presin positiva

Indicaciones de la intubacin
Lquido amnitico meconial con recin nacido deprimido Si no se observa expansin adecuada del trax con la ventilacin a presin positiva Ventilacin a presin positiva prolongada Si se requiere masaje cardaco, la intubacin facilita la coordinacin del masaje con la ventilacin y maximizar esta ltima Si se requiere adrenalina para estimular el corazn, una va comn para la administracin de la misma es la trquea, que tambin requerir intubacin Indicaciones especiales

Equipos y suministros

Tipos de tubos endotraqueales y cuales utilizar

Estriles y desechables Dimetro uniforme en toda su longitud y no tener punta adelgazada Tener gua de cuerdas vocales la cual queda al nivel de la misma Considerar: La longitud de la trquea del RN prematuro es menor que la del RN a trmino Aunque existen tubos con globo a nivel de la gua de cuerdas vocales estos no se recomiendan Los tubos para recin nacidos vienen marcados en cms. a lo largo del tubo sealando la distancia desde la punta

Como preparar el tubo endotraqueal?

Seleccione el tamao apropiado
Tamao del Tubo (ID) 2.5 3.0 Peso (gramos) Menos de 1,000 1,000 2,000 Edad gestacional Menos de 28 28 34

3.5 3.5- 4

2,000 3,000 Mas de 3,000

34 38 Mas de 38

Cortar el tubo previo a su insercin de 13 15 cm luego ajustar la boquilla firmemente Usar estilete (opcional)
No se usa el estilete por peligro de mayor traumatismo

Cmo preparar el laringoscopio y suministros adicionales? Seleccione la hoja y conctela al mango

No. 0 para RN pretrmino No. 1 para RN a trmino

Revise la luz Prepare el equipo de aspiracin

Ajuste fuente de aspiracin a 100 mm Hg ocluyendo el extremo del tubo de aspiracin Conecte la sonda de aspiracin de 10F (o mayor) al tubo de aspiracin para aspirar secreciones de la boca y la nariz. Se debe de disponer de sondas de menor calibre (5F, 6F u 8F, dependiendo del tamao del tubo endotraqueal) para aspirar el tubo en caso necesario

Prepare la bolsa y mscara de reanimacin Abra el oxgeno Tome un estetoscopio Corte la cinta adhesiva o prepare el fijador

Anatoma que se debe de conocer para introducir Tubo Endotraqueal

Epiglotis: se proyecta encima de la entrada de la traquea. Vallcula: Saco formado por la base de la lengua y la epiglotis. Esfago: tubo alimenticio que se extiende de la faringe al estmago. Cricoides: cartlago de la laringe. Glotis: la apertura de la trquea; contiene las cuerdas vocales. Cuerdas vocales: repliegue de mucosa en ambos lados de la trquea, justo al nivel de la glotis. Trquea: la va area que se extiende de la faringe a los bronquios principales. Bronquios principales: los dos conductos areos que se extienden desde la trquea a los pulmones. Carina: donde la trquea se divide en los dos bronquios principales

Pasos para la intubacin endotraqueal

La posicin adecuada del recin nacido para la intubacin, es la misma para la ventilacin con bolsa y mscara: OLFATEO

Encienda la luz del laringoscopio y sostngalo con la mano izquierda, entre el pulgar y los primeros dos o tres dedos, con la hoja apuntando hacia el frente. Dejar libres uno o dos dedos para dar estabilidad al Recin nacido Los pasos deben de ser completados en 20 segundos ya que el RN no se estar ventilando y la rapidez es esencial

Estabilice la cabeza del recin nacido con la mano derecha. Una segunda persona puede ayudar sosteniendo la cabeza en posicin de olfateo suministrar oxigeno a flujo libre todo el tiempo

Deslice la hoja del laringoscopio sobre el lado derecho de la lengua empujando la lengua hacia el lado izquierdo de la boca y avance la hoja hasta que la punta descanse en la vallcula, justo detrs de la base de la lengua. Puede ser necesario utilizar el dedo ndice de la mano derecha para abrir la boca del recin nacido y facilitar la insercin del laringoscopio.

Levante la hoja ligeramente, con lo que alzar la lengua para exponer el rea farngea. Cuando levante el laringoscopio, eleve toda la hoja hacia arriba en direccin hacia la punta del mango. No levante la punta de la hoja del laringoscopio usando un movimiento de palanca y acercando el mango hacia Usted
Busque los puntos de referencia. Si la punta de la hoja esta colocada correctamente en la vallcula, usted puede ser capaz de ver la epiglotis, arriba con la apertura gltica por debajo. Tambin podr ver las cuerdas vocales como cordones verticales a cada uno de los lados de la glotis o como V invertida

Si estas estructuras no son visibles de inmediato, deber ajustar rpidamente la hoja. La aplicacin de una presin hacia abajo del cricoides puede ayudar a visualizar la glotis

Tambin puede ser necesario aspirar las secreciones para mejorar su visin

Inserte el tubo, sostenindolo con la mano derecha, introdzcalo por el lado derecho de la boca del recin nacido. Mantenga la glotis visible y cuando las cuerdas estn separadas, inserte el tubo hasta la gua de las cuerdas vocales este a nivel de las cuerdas. Si las cuerdas estn juntas, espere que se abran. No toque las cuerdas con la punta del tubo porque ocasionar espasmo de las cuerdas.
si las cuerdas vocales no se abren dentro de los prximos 20 segundos, pare y ventile con bolsa y mscara. Despus que la FC y la coloracin ha mejorado vuelva a intentarlo

Estabilice el tubo con una mano y retire el laringoscopio con la otra, sostenga el tubo firmemente a nivel de los labios y/o utilice un dedo para sostener el tubo contra el paladar duro del recin nacido. Si utiliza estilete retrelo del tubo. A este punto ya esta listo para utilizar el tubo con el fin que lo insert.

Si el propsito era aspirar el meconio entonces debe utilizarlo para ello.

Si el propsito era ventilar al recin nacido, entonces debe de apresurase a conectar la bolsa de ventilacin al tubo, realizar los pasos para cerciorarse de que el tubo est en la trquea y reiniciar la ventilacin a presin positiva y oxigeno al 100%

Cmo aspirar el meconio?

Conecte el tubo endotraqueal al aspirador de meconio, el cual ha sido conectado a una fuente de aspiracin. Ocluya el orificio de control de succin del aspirador de meconio para aplicar aspiracin al tubo endotraqueal y retire gradualmente el tubo mientras continua aspirando meconio que pudiera estar en la trquea Repita la intubacin y aspiracin las veces necesarias hasta que se recupere muy poco meconio adicional o hasta que la frecuencia cardiaca del recin nacido indique que necesita ventilacin a presin positiva No aplique aspiracin de tubo endotraqueal por mas de 3-5 segundos a medida que lo retira Si no se extrae meconio, no repita el procedimiento, contine con la reanimacin Si recupera meconio de la primera aspiracin, evale la frecuencia cardiaca.

Cmo saber si el tubo esta en la trquea? Elevacin adecuada del trax con cada respiracin Sonidos respiratorios en ambos campos pulmonares pero disminuidos o ausentes en el estmago No hay distensin gstrica con la ventilacin Vapor condensado en el interior del tubo durante la exhalacin Tenga cautela al interpretar los sonidos respiratorios en recin nacidos, puesto que los sonidos se transmiten fcilmente; aquellos que se escuchan sobre la cara anterior del trax pueden provenir del estmago o del esfago. Los sonidos respiratorios tambin pueden ser transmitidos al abdomen

Cmo saber si el tubo no est en la trquea?

Es probable que el tubo no est en la trquea si usted: No observa expansin torcica No ausculta un buen murmullo vesicular en los pulmones Escucha ruidos de aire sobre el estmago O s No observa humedad en el tubo endotraqueal El abdomen comienza a distenderse El monitor de Co2 no detecta la presencia de Co2 en el aire espirado El recin nacido permanece ciantico bradicrdico a pesar de la ventilacin a presin positiva

Que hacer?
Utilice la mano derecha para mantener el tubo en posicin mientras que con la mano izquierda vuelva a insertar el laringoscopio, para poder visualizar la glotis y ver si el tubo pasa a travs de las cuerdas vocales y/o Retire el tubo, utilice una bolsa y mscara para estabilizar la frecuencia cardaca y la coloracin y luego repita el procedimiento de intubacin

Es muy importante cerciorarse que el tubo endotraqueal est en la trquea. Un tubo mal colocado es peor que no tener tubo

Como saber si la punta del tubo esta correctamente localizado en la trquea?

La punta deber de estar localizada en la parte media de la trquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la Carina Si esta muy introducido, por lo general se ubica en bronquio derecho, y se oir sonidos respiratorios mas fuertes de ese lado Para ubicar adecuadamente el tubo endotraqueal se utiliza la formula: peso en Kg. + 6 as se tendr una estimacin de la distancia correcta Se comprueba adems de la auscultacin adecuada del trax, con una radiografa de trax Durante la intubacin:
La ventilacin y el masaje cardaco deben de interrumpirse por ello para reducir el mnimo de hipoxia: Preoxigenar antes de intubar Aporte de oxgeno a flujo libre durante todo el procedimiento

Limitar los intentos a 20 segundos

Qu puede fallar mientras esta tratando de intubar?

Problemas Puntos de referencia Accin correctiva

Laringoscopio no Ve la lengua rodeando la Avance la hoja un poco mas insertado lo suficiente hoja Laringoscopio insertado muy adentro Laringoscopio insertado de un lado Ve las paredes del esfago rodeando la hoja Ve parte de la glotis fuera de un lado Desplace la hoja lentamente hasta que la epiglotis y la glotis se vean Mueva con delicadeza la hoja hacia la lnea media. Entonces avance o retrela de acuerdo a la vision obtenida Elevar la lengua o deprimiendo la laringe posterior

Pobre visualizacin de la glotis

Usted puede insertar el tubo en el esfago en lugar de la trquea

Signos de tubo endotraqueal en el esfago

Expansin inadecuada del trax

No se escuchan sonidos respiratorios Se escucha aire entrando en el estmago Se puede observar distensin gstrica No hay condensacin en el tubo

El detector de C02 no muestra C02 en el aire espirado

Pobre respuesta a la intubacin (cianosis, bradicardia, etc.)

Es posible que se presenten Otras complicaciones

Complicacin Causas posibles

Hipoxia

Demorarse mucho en la intubacin Posicin incorrecta del tubo Hipoxia, Respuesta vagal por el laringoscopio o sonda de aspiracin Hiperinsuflacin de un pulmn debido al tubo en el bronquio principal derecho. Presin de ventilacin excesiva

Bradicardia/Apnea

Neumotrax

Otras complicaciones (continuacin)

Contusiones o laceraciones de la lengua, encas o va area Perforacin de la trquea o el esfago Tubo endotraqueal obstruido Infeccin Manejo brusco del laringoscopio o tubo, rotacin inapropiada en lugar de levantar el laringoscopio, hoja del mismo muy larga o muy corta Insercin muy vigorosa del tubo. Estilete protruye ms all del extremo del tubo Doblez del tubo o tubo obstruido por secreciones Contaminacin de las manos o a travs de equipos utilizados

Medicamentos
Cuando administrar medicamentos durante la reanimacin Como administrar adrenalina a travs de El tubo endotraqueal La vena umbilical Como y cuando administrar expansores de volumen por va intravenosa durante la reanimacin Como y cuando administrar bicarbonato de sodio para corregir la acidosis metablica durante la reanimacin

Cundo y como debe de administrase adrenalina?

Est indicada cuando la FC permanece por debajo de 60 lpm despus de haber dado 30 segundos de ventilacin asistida y otros 30 segundos de masaje y ventilacin coordinados No est indicada antes de establecer una ventilacin adecuada porque: Se puede perder tiempo valioso que debera de estar destinado a establecer una ventilacin efectiva y oxigenacin Incrementa el trabajo y consumo de oxgeno del msculo cardaco, el cual, en ausencia de oxgeno disponible, puede causar dao miocrdico severo Debe de administrase por la va mas accesible que sea capaz de hacer llegar la droga al miocardio Tubo endotraqueal Vena umbilical

Como administrar a travs de un tubo endotraqueal y a travs de la vena umbilical?

De forma directa en el tubo endotraqueal, posteriormente hacer un lavado con SSN (0.5 1ml) A travs de una sonda de alimentacin 5F insertada en el tubo y posteriormente instilar SSN (0.5 ml)

La dosis de adrenalina puede diluirse con SSN para llenar una jeringa de 1 ml antes de inyectarla a la sonda o al tubo
A travs de una vena umbilical requiere un procedimiento llamado onfaloclisis, se inyecta la dosis y luego se instila SSN para empujar la droga desde el catter hacia el RN

Qu es la adrenalina, cmo se debe de preparar y cuanto se debe de administrar?

Es un estimulante cardaco, aumenta la frecuencia y al fuerza de las concentraciones del corazn Esta disponible en concentraciones de 1:1,000 y 1:10,000 siendo esta ultima la de preferencia para no tener que diluir La va endotraqueal puede alcanzar concentraciones plasmticas mas bajas, la va IV puede ser mas efectiva pero la entrega puede retrasarse por establecer un acceso intravenoso La dosis recomendada es 0.1 0.3 mL/Kg de una solucin de 1:10,000 (equivalente a 0.01 0.03 mg/Kg La velocidad de administracin es tan rpido como sea posible

Qu se debe de esperar que ocurra despus de administrar adrenalina?

Mientras contina la ventilacin con presin positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca debera de aumentar dentro de los 30 segundos que siguen a su administracin Si esto no ocurrerepetir la dosis 3 5 minutos Cerciorase de que exista una buena excursin torcica y que se ausculte murmullo vesicular Se este brindando masaje cardiaco adecua mente y que las compresiones estn coordinadas con la ventilacin Un tubo endotraqueal sea colocado si aun no lo esta, asegurase que este permanezca en la trquea La adrenalina haya llegado al corazn del recin nacido

Qu hacer si el RN esta plido, existe evidencia de perdida de sangre y/o presenta pobre respuesta a las maniobra de reanimacin? Algunos casos puede estar en choque hipovolmico, por placenta previa o perdida de sangre desde cordn umbilical. Los RN se vern plidos y tendrn pulsos dbiles, taquicardia o bradicardia y el estado circulatorio no mejora a pesar de ventilacin efectiva, masajes cardiaco y adrenalina Si el RN no est respondiendo a la reanimacin y existe evidencia de prdida de sangre, podra estar indicada la administracin de un expansor de volumen

Qu, cuanto y como debe de administrarse un expansor de volumen sanguneo?

Soluciones recomendadas:
Solucin salina normal Lactato de Ringer Sangre 0-negativa

La dosis inicial es de 10 mL/Kg. Sin embargo, si el recin nacido muestra una mejora mnima despus de la primera dosis, puede ser necesario administrar otra dosis. El expansor debe de ser administrado intravascularmente. (vena umbilical) Si se sospecha de hipovolemia, se debe de llenar una jeringa grande con SSN u otro expansor de volumen A pesar de que la hipovolemia debe de corregirse con rapidez, hay que observar que la administracin rpida puede resultar en hemorragia intracraneana

 Bicarbonato de sodio: dosis de 2 mEq/Kg (4 ml/kg de la solucin al 4.2%) Va umbilical que presenta un buen retorno de sangre Preparacin recomendada: 0.5 mEq/ml (solucin al 4.2%) Velocidad: muy lentamente no mas de 1 mEq/kg/min No administrar bicarbonato de sodio mientras los pulmones no estn ventilados adecuadamente. El bicarbonato de sodio es muy custico y NO puede ser administrado a travs del tubo endotraqueal durante la reanimacin

Si hay sospecha de acidosis metablica clnica o confirmada por laboratorio

Qu hacer si aun no obtiene mejora?

Evaluacin y etapas iniciales Ventilacin a presin positiva Ventilacin a presin positiva y masaje cardaco Ventilacin a presin positiva, masaje cardiaco y adrenalina Si a pesar de las medidas correctas no hay mejora debera de valorarse descontinuar la reanimacin

Consideraciones especiales
Situaciones especiales que pueden complicar la reanimacin y producir problemas posteriores Manejo subsecuente del recin nacido que ha requerido reanimacin Consideraciones ticas relacionadas con el inicio y terminacin de la reanimacin Como pueden aplicarse los principios del programa a recin nacidos que requieren reanimacin mas all del perodo neonatal o fuera de sala de partos

La manera mas efectiva de evaluar a un recin nacido que no evoluciona bien despus de la reanimacin depender de la presentacin clnica especfica No inicia el nio respiraciones espontneas?

No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar de la ventilacin con presin positiva?
Sigue estando el nio bradicrdico o ciantico a pesar de una buena ventilacin?

El recin nacido no inicia respiraciones espontneas

Puede ser secundario a lesin cerebral o poca actividad muscular debido a Encefalopata hipxico isqumica o un trastorno neuromuscular congnito Sedacin debido a medicamentos administrados previamente a la madre que pasan al recin nacido a travs de la placenta
La administracin de un antagonista de narcticos no es la terapia de primera eleccin en un recin nacido que no est respirando. Se debe de asegurar primero la ventilacin con presin positiva

Indicaciones para uso de naloxona

Depresin respiratoria severa despus de que la ventilacin a presin positiva ha establecido la frecuencia cardiaca y coloracin normales Una historia de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas Concentracin recomendada: 1 mg/ml Va: endotraqueal o intravenosa de preferencia Dosis: 0.1 mg/kg Precaucin: no administre naloxona al recin nacido de una madre que se sospecha adicta a narcticos o que est en tratamiento con metadona. Esto puede precipitar convulsiones severas en el recin nacido

Qu pasa si la ventilacin a presin positiva no consigue una ventilacin pulmonar adecuada?

Bloqueo mecnico de la va area: Meconio o secreciones de la farngea o trquea Atresia de coanas Malformacin de la va area farngea (sndrome de Pierre Robin) Otras raras (membrana larngea) Funcin pulmonar inadecuada como: Neumotrax Efusin pleural congnita Hernia diafragmtica congnita Hipoplasia pulmonar Inmadurez extrema Neumona congnita

Usualmente es muy difcil colocar un tubo endotraqueal en la trquea de un recin nacido que sufre de sndrome de Pierre Robin. El uso de posicin prona y el tubo nasofarngeo por lo general son efectivos
PIERRE ROBIN

Neumotrax
Aire en la cavidad pleural que origina colapso del pulmn afectado Si es lo suficientemente grande el aire atrapado a tensin evita que el pulmn se expanda y ello bloquea el flujo sanguneo a losa pulmones, dando como resultado dificultad respiratoria, cianosis y bradicardia
PRECAUCION: la ausencia de sonidos respiratorios en el pulmn izquierdo puede indicar que le tubo endotraqueal esta colocado muy adentro

si el recin nacido tiene bradicardia sostenida y cianosis y tiene entrada de aire asimtrica despus de haber sido reanimado, usted puede decidir colocar una aguja dentro del trax donde se auscultan los ruidos diminuidos mientras espera la confirmacin radiolgica

Los neonatos con diagnstico o sospecha de hernia diafragmtica congnita no deben de recibir reanimacin prolongada con bolsa y mscara. Debe de realizarse intubacin endotraqueal inmediata y se debe de colocar una sonda orogstrica de buen calibre (10F) para evacuar el contenido gstrico

Los neonatos con afecciones cardiacas congnitas pocas veces estn crticamente enfermos justo despus de nacer. Los problemas con ventilacin son casi siempre la causa de una reanimacin no exitosa

Qu hacer una vez que el RN ha sido reanimado exitosamente?

Cuidado
continuo

No asuma que un RN que ha sido reanimado exitosamente esta saludable y puede ser tratado como un recin nacido sano

Utilice oxmetro de pulso y/o determinaciones de gases arteriales para garantizar que el recin nacido que ha sido reanimado se mantenga bien oxigenado

La hipertermia puede ser nociva para el recin nacido. Sea cuidadoso en no sobrecalentar el nio durante o despus de la reanimacin. La temperatura del recin nacido debe de mantenerse en el rango normal.

PAUTAS PARA PREMATUROS

Control de la temperatura Pulmones inmaduros Hemorragia intracraneal Hipoglucemia Enterocolitis necrosante Lesin por oxgeno

Cuidados posteriores a la reanimacin

rgano o sistema Cerebro Complicacin potencial Accin posterior a la reanimacin Apnea convulsiones Monitorizar por apnea Apoyar ventilacin si es necesario Monitorizar glucosa y electrolitos Evitar hipertermia Considerar terapia anticonvulsiva Mantener ventilacin y oxigenacin adecuada Adecuada Considerar uso de antibiticos Radiografa de trax si hay dificultad Considerar uso de surfactante Retrasar alimentacin si hay dificultad respiratoria

Pulmones Hipertensin pulmonar Neumona Neumotrax Taquipnea transitoria SAM Deficiencia surfactante

Cardiovascular

Hipotensin

Monitorizar presin arterial y frecuencia cardiaca Considerar inotrpicos y/o reponer volumen Monitorizar gasto urinario Restringir fluidos si hay oliguria y el volumen vascular es adecuado Monitorizar electrolitos sricos Retrasar inicio alimentacin Dar lquidos intravenosos Considerar nutricin parenteral Monitorizar glicemia Monitorizar electrolitos Monitorizar hematocrito Monitorizar plaquetas

Riones

Necrosis tubular aguda

Gastrointestinal

leo ECN Hipoglicemia Hipocalcemia; hiponatremia Anemia trombocitopenia

Metablico Hematolgico

Principios ticos a utilizar para decidir cuando iniciar y suspender la reanimacin neonatal
No deben de ser diferentes de los de adultos Por lo general no hay ventaja en retrasar, graduar o dar apoyo y reanimacin parciales No existe ningn principio que prohba retirar el soporte una vez que se haya iniciado Procure que la decisin de no retirar o de interrumpir la reanimacin se base en la informacin objetiva posible Cada vez que se anticipe la posibilidad de reanimacin, haga todo lo posible de hablar con la familia antes del nacimiento

Algunas situaciones para no reanimar

Recin nacidos con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas o peso al nacer < 400 g Anencefalia Recin nacidos confirmados con trisoma 13 o 18
Los mtodos de estimacin de la edad gestacional obsttrica tienen una precisin de mas o menos 1 2 semanas. Antes de optar por no reanimar, la evaluacin ante natal debe de ser confirmada con el examen fisico del Recin Nacido

Debe evitarse a toda costa la circunstancia en la que se toma la decisin inicial de no reanimar y luego varios minutos optar por una reanimacin vigorosa

Si despus de
Establecer una va area Dar ventilacin a presin positiva Administrar masaje cardiaco Administrar adrenalina 15 minutos de asistolia

Considere descontinuar la reanimacin