Ginecologa y Obstetricia

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Operacin Cesrea
n

Presentacin:

1.- Avance importante de la medicina perinatal contempornea.

2.-Disminucin de la mortalidad materna y perinatal. 3.-En pocas recientes aumento considerable en la prctica innecesaria de la operacin cesrea.

Definicin
n

Intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el feto, vivo o muerto, a travs de laparotoma e incisin de la pared uterina, despus de que el embarazo ha llegado a las 27 semanas

Incidencia
n

Existe una tendencia mundial al En 1960: 5% partos eran cesreas En 1992: 40% En Nueva York

Causas: -Distocias Presentaciones podlicas Cesreas anteriores Riesgo mdico legal.

Indicaciones
Absolutas
nAntec. Perioneoplastias y fstulas nCardiopatia severa nCesrea ant. y presentacin podlica nCesrea corporal ant. nDespr. prematuro de Placenta nDesproporcin cefalo- plvica nDistocia por anomalas de la contrac. nEstrechez plvica nFeto macrosmico nMiomas cervicales nPresentaciones y situaciones nCa cervical nEclampsia nPeriodo expulsivo prolongado nPresentacin podlica nSufrimiento fetal nTumores plvicos nVoluntad de la paciente y/o pareja nIndicacin de interrupcin pretrmino nInterven. Previas sobre cuerpo o cuello del

Relativas
nAntec. Perdida fetal recurrente

anormales. tero nPrimigesta precoz o de edad avanzada.

Indicaciones
Maternas
nDesproporcin C-P nEstrechez plvica nDistocia partes

Fetales
nMacrosoma fetal nProlapso del cordn

Mixtas
nSx desproporcin C-P

umbilical nPreeclamsianSufrimiento fetal blandas eclampsia nMalform. Congnicas nEmbarazo prolongado nCx previa tero nMalformaciones nEmbarazo mult. fetales incompatibles nDistocia de la con el parto contraccin nInfeccin amnitica nCesrea postmortem nPlacenta previa nDesprendimiento nIsoinmunizacin prematuro de placenta materno-fetal.

Tcnica Quirrgica
n

Eleccin de las incisiones abdominales:

1. 1.

Laparotoma media infraumbilical Laparotomia transversa infraumbilical (Incisin de Pfannenstiel)

Laparotoma media infraumbilical

Incisin de Pfannenstiel

TIPOS DE CESREA
Segn antecedentes obsttricos de la madre:

Segn indicaciones:

Urgente Electiva

Primera Iterativa Segn tcnica Quirrgica

Transperitoneal: -Corporal o Clsica -Segmento-corporal (tipo Beck) -Segmento (tipo Kerr) Extraperitoneal

Tipos de Cesrea

Eleccin de las incisiones uterina: Incisin clsica Incisin de Kerr

1.-Segmento uterino sup.

transversa de Kerr Incisin de Sellheim

2.-Segmento uterino inf.

Tcnica Quirrgica
n

Eleccin de las incisiones uterina: Incisin transversal (Tipo Kerr) Segmento-corporal (tipo Beck) Incisin tpica (corporal o clsica)

1. 1. 1.

Incisin tpica (corporal o clsica)

Incisin vertical sobre la cara ant. del cuerpo uterino cerca del fondo Actualmente es una tcnica poco utilizada: Inconvenientes tcnicos Peligro de rotura uterina en un futuro embarazo

1. 2.

Incisin tpica (corporal o clsica)

Indicaciones actuales: -Ca invasivo del cuello uterino. -Cesrea postmortem. -Imposibilidad de abordar el segm. por adherencias, tumores etc. -Placenta previa de Loc. Ant. -Algunos casos de situacin transversa.
n

Desventajas: -Apertura y cierre ms difcil -Mayor hemorragia -Adherencias ms frecuentes -Histerorrafia menos resistente.

Segmento-corporal
Incisin: segmento y parte del cuerpo uterino

Indicaciones: -Embarazo pretrmino -Embarazo gemelar -Situacin fetal transversa con dorso inf. -Presentacin plvica -Placenta previa en cara ant. tero -Histerorrafias corporales previas
n

-Similareas a la ant.

Desventajas:

Segmento-arciforme o transversal
La ms usada n La incisin transversal del segmento inf. Ventaja: -Menos hemorragia -Fcil apertura y cierre de la pared uterina -Cicatriz uterina resistente -Pocas adherencias posoperatorias
n

Tcnica Quirrgica
Los cuidados preoperatorios incluyen:
n n

Valoracin preanestsica Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o ms (cuando el caso lo permita) Rasurado suprapbico y aseo completo, con especial nfasis en la vulva y perineo Colocacin de sonda vesical Disponibilidad de sangre segura y compatible

n n

Tcnica Quirrgica

Bajo anestesia epidural o bien general.

Tcnica Quirrgica

Laparotoma transversa infraumbilical

Tcnica Quirrgica

Se procede a la diresis por planos

Tcnica Quirrgica

Una vez abierta la cavidad peritoneal se coloca la valva de Gosset

Tcnica Quirrgica

Incisin arciforme del Peritoneo visceral

Tcnica Quirrgica

Incisin arciforme a nivel del segmento uterino luego de rechazada la vejiga.

Se abre el saco amnitico y se orienta la presentacin fetal hacia la herida uterina, para proceder a la extraccin del feto

El ayudante hace presin sobre el fondo uterino y empuja la presentacin para facilitar la extraccin de la cabeza.

Tcnica Quirrgica

Una vez que sale la cabeza se realiza aspiracin de nariz y orofaringe.

Traccin por debajo de la maxilares para completar la extraccin del resto del cuerpo.

Se coloca al RN a un nivel Inf. Al de la placenta a un lado del abdomen.

Tcnica Quirrgica

Se pinza el cordn con dos pinzas Roechester para seccionarlo entre ambas.

Tcnica Quirrgica
Es tradicional que la placenta se extraiga mediante desprendimiento manual de la insercin uterina.

Una tcnica alternativa es una traccin suave sobre el cordn umbilical para lograr un desprendimiento espontneo.

Tcnica Quirrgica

Se agrega dosis de 10 UI de oxitocina IV para facilitar las contracciones uterinas y reducir el volumen de la hemorragia.

Se inspecciona la cavidad uterina, se limpia con una compresa de laparotoma seca y se extrae cualquier segmento adherente de las membranas

Histerorrafia
n

La tcnica varia de acuerdo al gusto del operador.

La sutura: -En un solo plano a puntos separados o continuos -En dos planos a puntos continuos: * el primero hemosttico * el segundo invaginante. (Ideal en cesrea corporal)
n n

Material: Catgut crmico o acido poligliclico

Histerorrafia

Sntesis del msculo uterino por planos en la cesrea corporal Los puntos pueden ser simples o cruzados

Histerorrafia

Cierre del peritoneo visceral con puntos continuos

Se revisa la cavidad plvica y se lavado con solucin fisiolgica.

n

Favorece la extraccin: -Sangre libre -Liquido amnitico -Vernix caseoso

Incidencia de leo paraltico y la formacin de adherencias.

Histerorrafia
n

Con aguja atraumtica se realiza el cierre del peritoneo Parietal y el afrontamiento muscular. Se sutura la aponeurosis a puntos separados o continuos con aguja atraumtica y sutura no absorbible. Se verifica hemostasia y se realiza sntesis del Tej. celular subcutneo con sutura de absorcin rpida con aguja atraumtica. Se sutura la piel

Complicaciones
Inmediatas

Son las que se presentan en el acto quirrgico o en el postoperatorio inmediato.

Prolongacin de la incisin en tero (lesin a vasos y hematomas). Lesiones de la vejiga (fstulas vesico-uterinas). Complicaciones anestsicas. Complicaciones respiratorias (embolismo por liq. amnitico u origen vascular). Lesiones intestinales (adherencias previas). leo paraltico. Distensin vesical por atonia.

Complicaciones
Tardas

Son las que se presentan en el puerperio tardo o meses despus de la operacin.

Hematoma de la pared abdominal. Dehiscencia de la herida. Fstulas de recto o vejiga (despus de 1 mes). Endometritis (4 y 5 da postoperatorio). IVU (1 semana despus)

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Histerectoma Obsttrica

Introduccin
La histerectoma obsttrica es un procedimiento quirrgico de urgencia que puede practicarse desde el primer trimestre del embarazo hasta el puerperio con el propsito de prevenir o contrarrestar posibles complicaciones.

Historia
n

1869 Horacio Storer realiza la primera cesrea histerectoma en un gestante con tumor previo 1876 EDUARDO PORRO realizo con xito cesrea histerectoma (operacin de Porro) 1940 mejoran tcnica Qx y anestsica 1951 un adelanto logico en la cirugia obstetrica actual Davis

n n n

Incidencia
n

.2 a 1.5 por cada 1000 nacimientos

Histerectoma obsttrica
n n n n

Primera mitad del embarazo Segunda mitad del embarazo En el trabajo de parto En el puerperio a) Temprano b) Tardo

Indicaciones
ABSOLUTAS cuando el nico tratamiento para salvar la vida es la extirpacin inmediata del tero RELATIVAS: cuando se juzga conveniente realizar la histerectoma pero sin necesidad absoluta para ello, no perjudica la vida del paciente ELECTIVAS: en nuestro medio no es aceptada la histerectoma electiva principalmente por el riesgo que implica el acto quirrgico.

Indicaciones

absolutas
Hemorragias Sepsis

relativas
Fibromatosis severa Neoplasia Intraepitelial cervical Neoplasias ovricas

electivas

Cicatrices previas defectuosas Problemas ginecolgicos Endometriosis Menstruacione s irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilizacin

ELECTIVOS

Cicatrices previas defectuosas Problemas ginecolgicos Endometriosis Menstruaciones irregulares Hipermenorrea Adherencias Deseo de esterilizacin

INDICACIONES

I. II.

INFECCION SANGRADO

INFECCION
a) b) c) d)

Aborto sptico previo resistente a AB terapia Aborto sptico con shock bacteremico Ruptura prematura de membranas con producto muerto. Cesrea previamente infectada

SANGRADO

a) Embarazo ectpico extrauterino b) Perforacin por maniobras abortivas c) Ruptura uterina d) Placenta previa

Embarazo molar f) D.P.P.N.I g) Acretismo placentario h) Atona uterina

e)

Indicaciones
n n n n n

Acretismo placentario 34% Atona uterina 32% Cuadros spticos 6% Ruptura uterina 4% Perforacin 3%

histerectoma de Urgencia
Ventajas

una sola intervencin y menor costo.

Desventajas

tiempo quirrgico prolongado, mayor morbilidad y requiere mejor entrenamiento quirrgico.

Tipos de intervencin

n n n n

Histerectoma total Histerectoma subtotal Histerectoma en bloque Cesrea histerectoma.

Histerectoma subtotal

Muy til en los casos que no hay infeccin y que el estado de la paciente es grave. a) Abrevia el tiempo quirrgico b) Evita mayor sangrado

Histerectoma en bloque
n

Indicada en los casos de infeccin severa y el producto se encuentra muerto o no es viable Evita la contaminacin al no abrir el tero

Cesrea histerectoma
Recomendada en casos de infeccin severa con producto vivo viable. desgarros extensos, accidentes en cesrea de difcil reparacin, generalmente en cesreas repetidas o sangrados profusos incontrolables.

n n

Histerectoma total
Indicada cuando se llenen estrictamente los sig. Requisitos: 1.- cirujano hbil y experimentado 2.- medio hospitalario q cuente con lo necesario 3.- que las condiciones del paciente permitan prolongar el acto quirrgico
n

Tcnica

Despus de extraer al nio por Cesrea, la histerectoma subtotal o total se puede efectuar por tcnicas quirrgicas estndar. Aunque todos los vasos sanguneos son apreciablemente ms grandes que los del tero no grvido, la histerectoma se ve generalmente beneficiada por la facilidad con que se despegan los planos tisulares

Se extiende la incisin en la serosa vesicouterina hacia los laterales y hacia arriba a travs de la hoja anterior del ligamento ancho hasta alcanzar los ligamentos redondos seccionados.

A: Se perfora la hoja posterior del ligamento ancho junto al tero, y por debajo de la trompa de falopio, de los ligamentos tero-ovricos y de los vasos ovricos B: luego estos se clampean dos veces cerca del tero y se seccionan

Se secciona la hoja posterior del ligamento ancho hacia abajo hasta el ligamento tero sacro

Se diseca un poco mas la vejiga desde el segmento uterino mediante diseccin roma que se ejerce por medio de una presin directa sobre el segmento inferior y no sobre la vejiga. Puede requerirse la seccin con tijera

A: se clampean dos veces la arteria y venas uterinas adyacentes en forma inmediata al tero y se seccionan B,C: se ligan dos veces el pediculo vascular mediante sutura

Se clampean, seccionan y ligan los ligamentos cardinales

Se coloca una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal lateral por debajo del nivel del cervix y del tejido que se

Se aseguran los ngulos laterales en los ligamentos cardinales y tero sacros

Se ubica un punto de sutura continua sobre el borde de la mucosa vaginal

Reperitonealizacion de la pelvis.

Histerectoma Obsttrica
n

Complicaciones

Transoperatorias

Hipovolemia Lesin Vesical Lesin Ureteral

12.1% 5.4% 0.7%

Posoperatorias

Anemia 61.6% Sx Febril 7.5% leo Mecnico 7.5% Absceso de Pared 3.4% Fstula Vesicovaginal 1.6%

Mortalidad
n

A pesar de ser una intervencin difcil, en manos experimentadas y en un buen medio hospitalario la mortalidad global es de 7.5%