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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA


LA ENTREVISTA : En una entrevista adecuada, el psiquiatra debe de transmitir empata, respeto, profesionalidad e inters hacia el paciente

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


Objetivos: Determinar la naturaleza del problema del paciente, sntomas y posibles desencadenantes Realizar el examen mental del paciente Desarrollar y mantener una buena relacin/alianza teraputica. Llegar a un diagnstico preciso y desarrollar un plan terapetico
Alfonso Chinchilla, et al. Manual de Urgencia Psiquitricas Pag 1 . 2 004

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


El control del tiempo: La primera consulta dura de 30 min a una hora segn las circunstancias. Las entrevistas a pacientes psicticos medicamente enfermos son ms breves por la tensin excesiva que pueden suponer para el paciente.
Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 273 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


Cuidaremos los lmites temporales de la entrevista, no es prudente excederse de una hora u hora y media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora tres cuartos de hora.

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 77. 2 002

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


Asumir que la violencia es siempre una posibilidad, y estar alerta para un acto de violencia sbito, jams entreviste a un individuo armado. No se siente cerca de un sujeto paranoide que se pueda sentir amenazado
Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


Deje siempre una va por la que pueda escapar con facilidad en caso de que el paciente lo ataque. Nunca le d la espalda al paciente

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


La entrevista a los familiares: El Psiquiatra debe ser muy sensible a las discusiones con la familia si el psiquiatra no maneja la entrevista con la familia de manera adecuada, la relacin mdico paciente puede llegar a romperse.

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL


Uno de los aspectos ms importantes que afectan al trato con la familia del paciente es el relacionado con la confidencialidad. Si se traiciona la confianza del paciente, es probable que sea imposible seguir tratndolo

Harold I. Kaplan, M.D., Benjamin J. Sadock, M.D Sinopsis de Psiquiatra. Ciencias de la conducta Psiquiatra Clnica Pag 278 .2009

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Preguntas abiertas Reflexiones Facilitacin Refuerzo positivo. Silencio Interpretacin Lista de preguntas Reorientacin de la entrevista Transiciones

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 46-48. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Preguntas abiertas Hbleme acerca de... Reflexiones Le preocupa triunfar Facilitacin aj Refuerzo positivo.Bien esto me ayuda a entenderle Silencio : Larga pausa que permite al paciente distanciarse del material verbal
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes facilitadores:
Interpretacin Cuando no puede comportarse del modo que considera adecuado, intenta hacer algo para agradar Lista de preguntas Cuando se siente usted nervioso, Le sudan las manos? tiene palpitaciones? Se nota la respiracin rpida? nota retortijones en el estmago?
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Reorientacin de la entrevista Deberamos a explorar otras reas adems de su depresin. Hbleme de su familia Transiciones Ahora que ya me ha hablado de su trabajo, explqueme cmo es un da cualquiera
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 47. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Preguntas excesivamente directas Preguntas consecutivas Recursos tpicos anticipados Consejo prematuro
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 48. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Falsas afirmaciones Actuar sin dar explicaciones Preguntas despectivas

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 49. 2005

Tcnicas de entrevista
Mensajes Obstructivos:
Afirmaciones del tipo Usted est mal Atrapar al paciente es sus propias palabras Mensajes no verbales de resentimiento

Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 49,50. 2005

FILIACION
Datos de filiacin.Nombre Edad Sexo Lugar de nacimiento Domicilio Estado civil Profesin Situacin laboral
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 82. 2 002

MOTIVO DE CONSULTA
Lo que ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio, si se rellena con las propias palabras del paciente sabremos como ha percibido los acontecimientos

Benjamin J. Sadock. M.D. Virginia A. Sadock. M.D. Psiquiatria Clnica manual de bolsillo. 282. 2006

Enfermedad actual
Prestaremos atencin al momento de aparicin de los primeros sntomas y a su evolucin A las exacerbaciones remisiones si las hubo, y las circunstancias que les rodearon. Tambin registraremos los tratamientos recibidos y cuales fueron los ms eficaces. En pacientes graves es necesario adquirir datos de la familia.
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

Enfermedad actual
En la enfermedad actual estos dan datos desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales Qu le pasa?, precisar Desde cuando est usted enfermo? Estaba usted bien , completamente bien, antes de esta fecha? Recuerda usted cuando sinti el primer sntoma?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 148.1947

Enfermedad actual
Dnde estaba usted cuando lo sinti ? Qu estaba haciendo? Qu haba hecho ese da el da anterior? Qu hizo entonces Cmo sigui? Qu es lo que usted siente ahora?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 148.1947

ANTECEDENTES
Personales:
1ERA INFANCIA: parto. Lactancia, control de esfnteres, deambulacin, locucin, enfermedades, etc. Relaciones emocionales: Entre la madre,el padre y el beb, entre hermanos.
Psicopatologa infantil: Aislamiento , enuresis, terrores nocturnos, timidez, sadismo, hiperactividad, fobias, mentiras, robos, transtornos conductuales, conducta alimentaria, etc
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
2DA INFANCIA Vida escolar El rendimiento escolar Relaciones con compaero y maestros Actividades sexuales precoces

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
LA PUBERTAD Y LA ADOLESCENCIA Socializacin y el grado de adaptacin al medio social Cambios corporales. Menarquia, actividades sexuales, estudios superiores, inicio de las actividades laborales, etc.

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
MADUREZ Actividad laboral Las relaciones sentimentales El matrimonio Hijos Relaciones sociales antecedentes somticos enfermedades fsicas relevantes
J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
MADUREZ Los trastornos fsicos Las enfermedades mentales El abuso de drogas Los sntomas premrbidos Los trastornos del carcter, etc

J. Vallejo Ruiloba. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 83. 2 002

ANTECEDENTES
Trabajo: Cul fue su primer trabajo le gusta su trabajo actual ? cules son sus aspiraciones? Cuanto gana actualmente? esta contento con su salario? Cambios de residencia: Cuando sali por primera vez de su lugar natal Porqu hizo ese viaje? Cmo le fue en su nueva residencia?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 153.1947

ANTECEDENTES
Hbitos e intereses. Qu hace usted cuando no trabaja? Tiene usted amigos?Es usted religioso?Bebe mucho usted?Fuma mucho?Otras drogas?Qu ideas polticas tiene?Concepciones filosficas?

Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 162-163.1947

ANTECEDENTES
Actitud para con la familia: Con quin vive usted?vive usted tranquilo en su casa?Dnde vive usted?qu relaciones tiene usted con la familia?qu hacen sus hijos? Actitud frente a la enfermedad. A qu cree usted que se deba su enfermedad?Cmo cree usted que podra curarse? Qu har usted cuando se cure?
Carlos Alberto Segun. Introduccin a la Medicina Psicosomtica . 163.1947

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares son especialmente tiles en aquellas familias con carga gentica de enfermedades psiquitricas mdicas, como la esquizofrenia, los trastornos afectivos mayores, la corea de Huntington y la epilepsia.
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 56. 2005

Examen fsico y neurolgico .


Examen fsico general Pulso : FC: (B.I.) : T.A. (B.D. ) : T peso. Talla Examen fsico regional : Cabeza, cuello , trax, Abdomen , Genitales, sistema musculoesqueltico, piel y faneras
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 23. 2000

Examen fsico y neurolgico


Examen neurolgico . Lateralidad manual, nervios craneales, sistema motor, sistema sensorial, reflejos, funcin cerebelosa. Otros signos.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 23. 2000

Exploracin psicopatolgica
1.- Descripcin general a.- aspecto fsico B.- Conducta motora c.- Habla d.- Actitud 2.- Emociones: a.- Estado de nimo b.- Expresin afectiva c.- Adecuacin 3.- Alteraciones perceptivas a.-Alucinaciones b.- ilusiones c.- despersonalizacin d.- desrrealizacin
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 61 2005

Exploracin psicopatolgica
4.- Proceso del pensamiento. a.- Curso del pensamiento b.-Contenido del pensamiento c.-pensamiento abstracto d.-Escolarizacin e inteligencia e.- Concentracin 5.- Orientacin 6.- Memoria a.- Memoria remota. b.- Memoria reciente c.- Memoria inmediata 7.-Control de impulsos 8.- Capacidad de juicio 9.- Introspeccin
Robert E. Hales. Stuart C. Yudofsky Fundamentos de Psiquiatra clnica Pag 61 2005

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra


CIE 10 : Consta de 3 ejes. Eje I.- Se describen todos los trastornos mentales y somticos que adolezca el paciente Eje Ia. Diagnsticos clnicos ( Sindromes mentales ) Eje Ib Trastorno de la personalidad y/o desarrollo y retraso mental ( F60-69, F80-89, F70-79) Eje I c. Condiciones mdicas no psiquitricas ( A50- S 06)
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 103,104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra


Eje II.- Nivel de funcionamiento (Adaptacin de la Escala de Evaluacin de discapacidades de la OMS ) 0 .- Ninguna disfuncin 1.- Disfuncin mnima 2.- Disfuncin obvia 3.- Disfuncin severa 4.- Disfuncin muy severa. 5.- Disfuncin mxima 6.- No aplicable.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra


Eje III Factores ambientales y circunstanciales ( Z00- Z99)

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 104. 2000

Sistemas Clasificatorios en Psiquiatra


DSM- IV-TR Sistema de mltiples ejes :Incluye 5 ejes: Eje I Trastornos clnicos, Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Eje II Trastornos de personalidad Retraso mental. Eje III Enfermedades mdicas Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 31. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 32. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 33. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 34. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 35. 2 002

Evaluacin multiaxial

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 37. 2 002

Evaluacin multiaxial
Eje V : Evaluacin de la actividad global. Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos psicolgicos, sociales laborales. Se califica del 1 al 100: mejor nivel el ao anterior y en el momento d la evaluacin actual ( al entrar y egresar del hospital )
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)


100-91 Actividad satisfactoria. Sin sntomas 90-81 Sntomas ausentes mnimos socialmente eficaz generalmente satisfecho de su vida. 80-71 si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 105. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)


70-61 Algunos sntomas leves ( pe humor depresivo e insomnio ligero) 60-51 Sntomas moderados. Dificultades moderada en la actividad social, laboral escolar 50-41 Sntomas graves ( pe. Ideacin suicida) cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral escolar
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)


40-31 Dificultades mayores en algunas reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, pensamiento estado de nimo. 30-21 Incapacidad para funcionar en casi todas las reas.
Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 106. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)


20 -11 Algn peligro de acusar lesiones a otros a s mismo u ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mnima alteracin importante en la comunicacin.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 107. 2000

Escala de evaluacin de la Actividad global (EEAG)


10-1 peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo a los dems incapacidad persistente para mantener una higiene personal mnima intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte. 0 Informacin inadecuada.

Amrico Reyes Ticas. Manual de exploracin Psiquitrica 107. 2000

Ejemplos de la evaluacin multiaxial segn el DSM-IV


Eje I F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio nico, grave, sin sntomas psicticos (269.23) F10.1 Abuso de alcohol (305.00)

DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Ejemplos de la evaluacin multiaxial segn el DSM-IV


Eje II F60.7 trastorno de la personalidad or dependencia (301.6) Frecuente uso de la negacin Eje III : Ninguno Eje IV Amenaza de prdida de empleo Eje V EEAG = 35 (actual )
DSM-IV- TR Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos mentales Pag 41. 2 002

Escalas de evaluacin en psiquiatra


Escalas para evaluar trastornos del estado de nimo Escalas para evaluar trastornos de ansiedad Escalas para evaluar trastornos psicticos

consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo

Escalas de evaluacin en psiquiatra


Escalas para evaluar trastornos varios (sueo y psicosomtica) Escalas para evaluar delirios y trastornos orgnicos Escalas para evaluar trastornos alimentarios.
consultoras@sinectis.com.ar http://www.sinectis.com.ar/u/mlmaldo