ANESTESICOS LOCALES

Definicin
Son frmacos que impiden de forma reversible la produccin y conduccin del estmulo de cualquier tipo de membrana

excitable, especialmente en el tejido nervioso (efecto estabilizante de membrana). Esta accin se aprovecha para producir prdida de la sensibilidad dolorosa en una zona concreta del organismo (efecto anestsico local).

Electrofisiologia Neural
La membrana neural en estado de

reposo mantiene una diferencia de voltaje de (60-90) mV. Se mantiene por un mecanismo activo dependiente de energa que es la bomba Na-K, que introduce 2 iones K+ en el interior celular y extrae 3 iones Na+ .

Impulso Nervioso
Estmulo nervioso Activa los canales de sodio: paso a su travs de iones Na+ masivamente al medio intracelular. El potencial transmembrana se hace positivo, de unos 10 mV.

Cuando la membrana est despolarizada al mximo, disminuye la permeabilidad del canal de sodio cesando su paso por l de iones Na+. El canal de K+ aumenta su permeabilidad, pasando este ion por gradiente de concentracin, del interior al exterior.

Mecanismo de Accin
Los anestsicos locales atraviesan la barrera mielnica y la membrana celular en forma no ionizada. En el interior de la clula se ionizan

parcialmente y la fraccin ionizada se une a una zona interna del canal de Na+ voltaje dependiente, bloqueando su apertura e impidiendo la iniciacin y propagacin del potencial de accin.

AL de uso clnico deben atravesar la membrana para actuar

Fraccin no cargada liposoluble

AL + H+ AL

ALH+

Extracelular

Bloqueo del canal !

ALH+

Na+
Intracelular
Canal de sodio

AL + H+

ALH+

Fraccin cargada hidrosoluble

Los AL impiden la propagacin del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de accin.

Los canales de Na+ tienen tres estadios, abierto, cerrado y en reposo, los anestesicos locales poseen mayor afinidad por los estadios abiertos y cerrado que por los que estan en reposo.

Cerrado

Abierto

Reposo o Inactivo

 La sensibilidad al bloqueo esta determinada por el diametro axonal y el grado de mielinizacion de las fibras nerviosas entre

otros factores anatomicos y fisiologicos. El menor diametro y la falta de mielina favorecen la sensibilidad a los anestesicos locales.

Clasificacion de las fibras nerviosas

Estructura Qumica
Los anestsico locales consisten en un grupo lipofilico separado de un grupo hidrofobo por una cadena intermedia que incluye una unin con ster o amida.

Subunidad 1: ncleo aromtico

- Responsable de la liposolubilidad de la molcula. - Est formada por un anillo benznico sustituido.

Subunidad 2: unin ster o amida

- Es el tipo de unin del ncleo aromtico con la cadena hidrocarbonada. Subunidad 3: cadena hidrocarbonada Influye en la liposolubilidad de la molcula que aumenta con el tamao de la cadena, en la duracin de accin y en la toxicidad Subunidad 4: grupo amina Es la que determina la hidrosolubilidad de la molcula y su unin a protenas plasmticas y lo forma una amina terciaria o cuaternaria. Carbono asimtrico: esteroismeros "S" o "R", que pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, toxicidad o de ambos.

Relacin entre estructura y actividad

Los anestsicos locales son bases dbiles,

escasamente solubles e inestables en agua, por lo que deben combinarse con un cido fuerte (ClH) para obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Las preparaciones que contienen Adrenalina tienen un pH ms cido por la presencia del antioxidante bisulfito de sodio, que se aade para conservar la adrenalina.

Clasificacin
steres: cocana, benzocana, procana,

tetracana, 2-cloroprocana
Amidas: lidocana , Prilocana, Etidocana

Mepivacana, Ropivacana (Naropin). bupivacana, levobupivacana.

Generalidades
Potencia anestsica Determinada principalmente por la liposolubilidad de la molcula. Infludo tambin por el poder vasodilatador y de redistribucin hacia los tejidos, propiedad intrnseca de cada anestsico local Duracin de accin Est relacionada primariamente con la capacidad de unin a las protenas de la molcula de anestsico local. Latencia El inicio de accin depende del pKa de cada frmaco. pKa: pH al que cierto frmaco presenta igual nmero de cargas + y - .
Anestsicos locales con Pka cercano al pH fisiolgico van a tener una mayor concentracin de Base No Ionizada y comienzo de accin mas rpido . Influye tambin en la latencia la concentracin utilizada de anestsico local.

Coeficientes de disociacin
Doga Procaina Mepivacaina PKa 8,9 7,7

Prilocaina
Cloroprocaina Lidocaina Tetracaina Bupivacaina

8.0
9,1 7,8 8,4 8,1

Caracteristicas Farmacologicas

Farmacocintica

Absorcion: a) mucosas, constituyen una barrera debil con un inicio de accion rapido. b) piel, requiere una alta concentracion de agua para penetrar. c) sistemica: Depende de la vascularizacion de la region de aplicacin (intravenosa > traqueal > intercostal > espinal > paracervical > epidural > plexo braquial > ciatica > subcutanea. Metabolismo : Anestsicos locales tipo ster: por las pseudocolinesterasas plasmticas, que producen hidrlisis del enlace ster, dando lugar a metabolitos inactivos fcilmente eliminados va renal. - cido paraaminobenzoico (PABA) Anestsicos locales tipo amida: su metabolismo es a nivel microsomal heptico . Excrecin : Se produce por va renal, en su gran mayora en forma de metabolitos inactivos ms hidrosolubles, aunque un pequeo porcentaje puede hacerlo en forma inalterada.

Actividad clnica

Propiedades fisico-qumicas - liposolubilidad: determina la potencia - grado de unin a protenas: determina la duracin de accin - pKa: condiciona la latencia .

Adicin de vasoconstrictor Disminuye la tasa de absorcin vascular del anestsico local. Adrenalina 1:200.000. Volumen y concentracin La concentracin aumenta la calidad de la analgesia y disminuye la latencia. El volumen influye en la extensin de la analgesia.

Alcalinizacin Favorece la difusin a travs de las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo al disminuir el pH intracelular, aumentando la forma activa. CO2 por s mismo deprime la excitabilidad neuronal. Controversia. Alcalinizacin

Disminuye el tiempo de latencia. Aumentar el pH aumenta la proporcin de frmaco en forma no inica y mejora la difusin a travs de la membrana. Controversia. Calentamiento

Un aumento de T disminuye el pKa del anestsico local.

Caracteristicas
PERFIL FARMACOLGICO
pKa LATENCIA DURACIN POTENCIA RELATIVA 2

Mepivacana

7,6

10-15

90-180

Lidocana

7,9

5-10

60-120

Bupivacana

8,1

20-30

180-360

Ropivacana

8,1

10-15

160-290

Dosis Mximas (mg./Kg.)

Droga Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Ropivacaina Levobupivacaina

Dosis Maxima S/E 3 3-6 1,5 2-3 1-2

Dosis Maxima C/E 7 7 2

Toxicidad
Toxicidad sistmica aguda.
Inyeccin intravascular sbita. Absorcin masiva.

Toxicidad Local.
Poseen baja ventana teraputica Lesion nerviosa mecnica, qumica Reacciones Alrgicas (Hipersensibilidad).

Toxicidad
Toxicidad sistmica:

-SNC: aturdimiento, tinnitus, sabor metlico alteraciones de la visin, parestesias, crisis convulsivas tonico clonicas. -Cardiovascular: Depresion de automatismo miocardio, reduccion de duracion de periodo refractario, disminucin contractilidad y velocidad de conduccin por cambios directos en la membrana, prdida de tono vasomotor.

Toxicidad
La inyeccin accidental de Bupivacaina intravenosa puede producir reacciones cardiacas graves tales como Hipotensin, bloqueo auriculoventricular, ritmos idioventriculares y arritmias mortales (FV y taquicardia). Respiratorio La lidocaina disminuye el reflejo hipoxico, puede presentarse apnea por parlisis del nervio frnico e intercostales por depresin del centro respiratorio posterior a la exposicin a anestsicos locales.

Toxicidad
Inmunologico Las reacciones de hipersensibilidad verdaderas a anestesicos locales son raras. Los tipo esteres son mas propensos a producir reacciones alergicas ya que son derivados de acido p-aminobenzoico. Musculoesqueleticos Si se inyectan directamente en el musculo esqueletico, son txicos. La hiperconstriccion de la miofibrilla progresa hasta la degeneracin litica, edema y necrosis.

Cocaina
- Bloqueo del impulso nervioso y vasoconstriccin

local, consecutiva a la inhibicin en la recaptacin Noradrenalina - Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacin catecolaminas en el SNC y perifrico
- Anestesia tpica

Lidocaina
- Anestsico local de mayor uso
- Prototipo de las amidas - Anestesia rpida, intensa y de corta duracin

- Metabolizacin heptica
- 1% - 2% con y sin epinefrina - Dosis txica : 8 mg/Kg - Lidocana sin epinefrina 3 mg/kg - Lidocana con epinefrina 7 mg/Kg

Bupivacaina
-

Amida de larga duracin Bloqueo mas sensitivo que motor Trabajo de parto y posoperatorio Es mas cardiotxica que la lidocana Arritmias ventriculares y depresin miocrdica Dosis txicas con epinefrina: 4 mg/kg Dosis txicas sin epinefrina: 3 mg/Kg Asociada a Opioides se reducen las dosis. Dosis hiperbara. Dosis hipobara.

Clorprocaina
- Anestsico local de tipo ester
- Derivado clorado de la procana - Inicio rpido de accin con duracin corta

- Semidesintegracin plasmtica en 25 sgds.

- Toxicidad reducida - Metabisulfito de sodio : neurotoxicidad - No se recomienda intraraquidea , ni epidural

Mepivacaina
- Amida de accin intermedia
- Inicio de accion breve, duracion intermedia. - Baja toxicidad

- Txicidad neonatal . No en ciruga obsttrica

- No es eficaz como anestsico tpico

Ropivacaina
-

Aminoetilamida Primer anestesico local Levoisomerico.S puro Uso peridural e intatecal 2/3 la potencia de la Bupivacana. Es liposoluble y de larga duracion. Ideal para anestesia ambulatoria Anestsico local de larga duracin , con menor cardiotoxicidad Respeta an mas las fibras de conduccin motora Anestesia Obsttrica

Levobupivacaina
- Enatiomero S puro.
- Larga duracion. - Baja toxicidad

- Menor potencial arritmogenico.

- Menor depresion central. - Uso intratecal en Europa 0,75%

Procaina
- Primer anestsico local sinttico
- Aminoester

Baja potencia, tiempo de inicio prolongado y breve duracin

- Baja toxicidad . Acido paraaminobenzoico

Tetracaina
- Aminoester de larga duracin - Potencia elevada - Se metaboliza con mayor lentitud por lo que

puede mostrar toxicidad sistmica mayor. Anestesia raqudea - tpica No en bloqueos perifricos, desde la aparicin de la bupivacana

 FIN.-