CPEN GONZALEZ NESTOR HUGO

CASO
Pcte sexo masculino, 44 aos de edad ingresa a la Guardia Medica deriva de una sala de primeros auxilios, acompaado por familiar, lucido orientado en tiempo y espacio, refiriendo que hace 45 hs luego de haber estado en una fiesta familiar, presenta dolor epigstrico que se fue agudizando, tipo opresivo constante asociado a nuseas, vmitos con sudoracin persistente y falta de aire por momentos.

Pcte refiere:
NO tiene antecedentes cardiacos, diabtico, hipertenso y colesterol SI es fumador, obeso.

EXPLORACIN FSICA
EVALUCION SIGNOS VITALES :
C.S.V. ( TA 140/70, T 36C, FC 120x`, FR16 x`), Pulso: con mayor amplitud lado afectado PA: >20 mmHg lado Izq que der.

AUSCULTACIN CARDIACA
Primer ruido o R1: es el sonido que marca el inicio de la sstole. Segundo Ruido R2: dos componentes: a) El primer componente corresponde al cierre de la vlvula sigmoidea artica (A2). b) El segundo componente se debe al cierre de la vlvula sigmoidea pulmonar (P2). Tercer ruido: Inmediatamente despus de R2, el cual se origin por el cierre de las vlvulas semilunares. Cuarto Ruido: la fase tarda de la distole est marcada por la contraccin auricular.

Soplo:

AUSCULTACIN CARDACA

SE LE REALIZA:
Electro Cardiograma.
NORMAL debe tener: - ritmo sinusal, - conduccin aurcula ventricular (espacio PR) normal - ausencia de bloqueo - ausencia de hipertrofia auricular o ventricular - ausencia de Q profunda o de necrosis - segmento ST isoelctrico con onda T redondeada - intervalo QT normal Un ECG normal no significa la exclusin de una cardiopata pero sirve para descartar un infarto agudo o reciente, una arritmia grave, un bloqueo permanente o una hipertrofia secundaria a una valvulopatia o ala hipertensin

< 0.12 seg y una altura < 2.5 mm. 0,12 a 0,24 seg. duracin < 0.12 seg.

RECORDEMOS COMO ES EL ELECTRO CARDIOGRAMA NORMAL

Electrocardiograma (ECG) OBLIGATORIO

Durante el episodio doloroso se pueden observar, en forma aislada o combinada, los siguientes cambios:

Supradesnivel o Infradesnivel segmento ST

Supra lesion subepicardica Infra subendocardica

y/o presencia de ondas T amplias (negativas o positiva)

isquemia subendocardica subepicardica

Ondas Q patologicas
Si infarto previo

La supradesnivelacin del segmento ST durante el episodio doloroso, que se normaliza al desaparecer ste, indica isquemia severa

ELECTRO DE INGRESO
Presenta supradesnivel del ST cara inferior (en DII, DIII y aVF)

ELECTRO DE INGRESO
DERECHA (3 y 4) Y POSTERIORES (7 y 8)

RADOGRAFIA DE TORAX

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LABORATORIO DE INGRESO
HEMATOLOGIA
GLOB. ROJOS

QUIMICA SANGUINEA
Glucosa Creat Urea

4590000/mm3 GLOBULOS BLANCOS 6480 /mm3 Hemoglobina 14,4g/dl, Hematocrito 44,7 % Plaquetas 267000ul

100 mg/dl, 1,1 mg/dl, 27 mg/dl.

IONOGRAMA PLAMATICO CL 99 meq/l NA 144 meq/l K 4,50

HEMOSTASIA Coagulograma T. de Quick 120 % KPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado) 28seg

CPKCRETINFOSFOQUINASA 601 U/L LDH (lacticodeshidrogenasa) 521 U/L TROPONINA T 23,5 ng/ml

DIAGNOSTICO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Q INFERO POSTERIOR

AL INGRESO
En la sala de primeros auxilios lo medican con isordil comp. sublingual, cediendo el dolor torcico, luego es derivado a hemodinmica de este hospital, donde vuelve a repetir dolor durante el traslado. Se le realiza cinecoronariografia (CCG) y angioplastia por el que se le colocan 2 stent.

EN LA SALA
Ingresa lucido orientado en tiempo y espacio, con introductor en regin inguinal derecha. Se administra por indicacin medica: - PHP Dx 5% 21 gts - Atenolol 12,5mg - AAS comp 100 mg - Enalapril 2,5 mg - Clopidogrel comp 75 mg - Atorvastatina 10mg - Ranitidina comp 150 mg - Dieta hiposodica - NTG 2 amp en 250 ml de Dx 5% segn TA.

DEFINICIN DE
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (I.A.M.) Es una necrosis del msculo cardiaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una oclusin coronaria aguda de origen trombotico que se produce tras la ruptura de una placa de ateroma vulnerable.

Tipos de I.a.M.
Infarto transmural: es un IM que afecta a todo el grosor de la pared ventricular suele deberse a aterosclerosis coronaria grave y rotura de placas. Infarto subendocrdico: limitado al tercio interno de la pared ventricular y es por aumento de demanda cardiaca pero un aporte limitado.

Causas de I.A.M.
Aterosclerosis Espasmo coronario Embolia Diseccin de una arteria coronaria

Cmo es su aparicin?
1. 2. 3. 4. 5. De aparicin sbita y en general con el reposo Dolor opresivo precordial intenso Irradiado a brazo izquierdo, mandbula y epigastrio Puede acompaarse de manifestaciones neurovegetativas como: sudoracin fra, Nauseas, Hipotensin Arterial, Ansiedad No cede con la administracin de nitritos sublingual

Fisiopatologa
Ruptura o erosin de la capa fibrosa Agregacin de lpidos, clulas inflamatorias, radicales libres.
Activacin del proceso de coagulacin Adhesin y agregacin de plaquetas.

Formacin de trombo oclusivo

Trombo oclusivo

Isquemia Disminucin del volumen de eyeccin

Necrosis Alteracion es del ritmo cardiaco Disminucin de contractilidad cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo se fundamentan en los factores de riesgo de la aterosclerosis, los cuales son: Tabaquismo Sexo Masculino Obesidad Sedentarismo Hipertensin arterial Estrs Diabetes

Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es:
Dolor Torcico repentino, tipo opresivo y prolongado, se propaga los brazos y hombros preferentemente del lado izquierdo, a mandbula y cuello. La disnea se produce por reduccin del gasto cardiaco izquierdo produciendo, insuficiencia ventricular izquierda. Consecuencia=edema pulmonar.

 Otros sntomas incluyen la diaforesis, debilidad, mareos (en un 10 % de los casos), palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento.
Las mujeres experimentan sntomas diferentes al del hombre, los sntomas ms comunes son la disnea, debilidad, fatiga e incluso somnolencia, se manifiestan hasta un mes previos a la aparicin clnica del infarto isqumico. Dolor en el pecho menos predictivo.

Sintomatologa atpica: Con ms frecuencia en ancianos Puede presentarse con dolor en localizaciones no frecuentes, acompaado con disnea sbita. Puede presentarse como sncope, accidente cerebro vascular, ansiedad, depresin, extrema debilidad.

Asintomticos : son aproximadamente un cuarto de los casos de infarto: Frecuente en personas con diabetes, hipotensos, edad avanzada y posoperatorios. Suelen ser de menor extensin y de localizacin diafragmtica

EXPLORACION FISICA
Aspect General
Ansiedad, y sufrimiento considerable, angustia, se sientan o se mantienen de pie al imaginar que el dolor aumenta con el esfuerzo. Se masajean o sujetan con firmeza el torax y describen su dolor con el puo cerrado contra el esternon. Palidez cutanea y un sudor frio, piel pegajosa. Disnea y asfixia. Frecuente una tos productiva con esputo espumoso, rosado o con hilos de sangre.

Frecuencia cardiaca.
Bradicardia o taquicardia, regular o irregular. Inicialmente taquicardia sinusal(100-110pm). Normaliza cuando mejora el dolor y la ansiedad.

Presion Arterial
a)-Normotensos b)-Hipertensos c)- Hipotenso Pacientes previamente hipertensos se pueden volver normotensos, pero de 3 a 6 meses regresa la Hipertension. Hipotension en lesion masiva.

Temperatura y respiracion
Fiebre (4 a 8 hrs comienza aprox. 38.3 a 38.9). Desaparece la fiebre a los 4 o 5 dias. Leve taquipnea poco despues del infarto. Funcion respiratoria asociada a la gravedad de la insuficiencia ventricular. Edema pulmonar puede causar una taquipnea de 40.

 Pulso venoso yugular.

No hay alteraciones en infarto ventricular izquierdo. Infarto ventricular derecho produce una distension venosa yugular pronunciada. En shock cardiogenico hay elevacion.

Pulso carotideo.
Pulso debil = volumen sistolico reducido.

TORAX
Insuficiencia ventricular izquierda (crepitos humedos). Insuficiencia grave(sibilancias). Clasificacion de Killip, describieron la evolucin de pacientes con IAM en funcin de la presencia o ausencia de hallazgos fsicos:

METODOS DE DIAGNSTICO
Electrocardiograma: actividad elctrica Ecocardiografa: cmaras cardiacas, vlvulas, tamao de infarto, funcin cardiaca Ergometra: prueba de esfuerzo Gamagrafa cardiaca con istopos: localizacin de la isquemia Holter: ECG de 24 horas, arritmias Cateterismo: grado de estenosis TC con coronariografa: estudio de arterias coronarias

Electrocardiograma
Tres signos electrocardiogrficos especficos: Isquemia: Aparicin de ondas T negativas Lesin: Elevacin segmento ST Necrosis: Onda Q profunda

 La zona de isquemia: miocardio cuyo metabolismo celular se ha alterado pero sin daar todava su ultra estructura. La zona de lesin: miocardio daado de manera reversible, pues las alteraciones celulares an se pueden recuperar. La zona necrtica: miocardio irreversiblemente daado.

Marcadores Cardiacos
Elevacin de Enzimas cardiacas:
La creatina fosfokinasa total (CK), regula la disponibilidad de energa en las clulas musculares. La lactato deshidrogenasa (LDH) interviene en el metabolismo anaerbico de la glucosa. Aparecen despus de un IAM, pero no son especficos del corazn.

Laboratorio: Juego enzimtico

Ingreso Horas

CPK Normal 45-235 UL/l CPK-MB Normal 0-5 mg/ml

759 94

6 1847 162

12 1028 74.5

72 59 2.5

Hay que buscar isoenzimas en clulas cardiacas, las cuales son principalmente: la CK-MB (creatina fosfokinasa fraccin miocardica) la LDH1 la LDH2. Se ha establecido un patrn tpico:
Aparicin (horas)
CK total 6-15

Mximo (horas)
24

Normalizacin (das)
1-4

CK-MB
LDH

3-15
12-24

12-24
36-72

1-3
7-14

Para valorar el dao miocardico se realiza la determinacin de: Troponina: permite diferenciar el dao cardiaco reversible del irreversible. Las especficas cardacas TnT y TnI, se elevan 3-12 hs , valores mximos de TnI a las 24 hs y de TnT a las 12-48 hs. Permanecen durante 7-14 das. La TnT se puede elevar en casos de Insuficiencia Renal Mioglobina: se eleva de forma rpida y breve en la sangre, entre las 3 y 6 horas despus de instaurarse los sntomas.

Diagnostico
ES IMPORTANTE RECORDAR, QUE DEBEN REUNIRSE 2 : 3 DE ESTOS CRITERIOS

El dolor tpico + EKG tpico + Movimiento enzimtico =

HACEMOS DIAGNOSTICO DE IAM

RADIOLOGIA TORACICA Interpretacin de una RX. TORAX NORMAL

SISTEMATICA DE LECTURA
Tamao
Posicin Contorno Densidad Vascularizacin pulmonar Otras alteraciones torcicas
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ANATOMIA CARDIACA

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TAMAO CARDIACO
ndice cardio-torcico
Relacin entre dimetro mximo de la silueta cardaca y dimetro del trax en su base.

d. S. d. T

= 0,5

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VALORACIN DEL TAMAO CARDACO

1. Dimetro transverso mximo del corazn 2. Dimetro transverso mximo de la caja torcica en la base
1

1 2 Indice cardio torcico normal < 0,5

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Diagnostico Diferencial
Pericarditis aguda: El dolor aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Suele mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso.

Diseccin de la aorta: poco frecuente con dolor desgarrante, de intensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y posteriormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal o en la espalda.

 Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido. Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos.
Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso.

Complicaciones
Mecnicas: Ruptura de pared libre. Ruptura de msculo papilar. Ruptura de septum interventricular. Pseudoaneurisma Elctricas: Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular , ritmo idioventricular acelerado, taquicardia de la unin. Arritmias supraventriculares: Fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica. Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unin. Hemodinmicas: edema pulmonar agudo, shock cardiognico.

Tratamiento
El tratamiento del IAM contiene 3 pilares:
Restauracin del flujo coronario mediante frmacos o procedimientos invasivos. Eliminacin de episodios isqumicos recurrentes a travs de tratamientos antitrombticos optimizados. Prevenir y mitigar las consecuencias de la necrosis miocrdica.

Aspirina: Intenta prevenir la reclusin durante la fase aguda del infarto. Bloquea la formacin de trombos, produciendo un rpido efecto antiplaquetario. Nitratos: reducen la precarga y poscarga, son vasodilatadores arteriales coronarios que disminuyen la demanda de oxigeno, incrementan el aporte y controlan el dolor de origen isqumico.

 bloqueadores: Interfieren en la accin de las catecolaminas producidas por el cuerpo en respuesta ante situaciones de estrs. Tiene cuatro efectos benficos: Disminucin del consumo del oxgeno al reducir la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la contractilidad. Reduccin del rea necrtica, al mejorar la isquemia miocrdica y bloquear el efecto txico directo de las catecolaminas. Efecto antiarrtmico, al aumentar el umbral para la fibrilacin ventricular.

Antitrombticos: la heparina no fraccionada ejerce su efecto al acelerar la accin de la antitrombina circulante. Evita el crecimiento del trombo pero no destruye al que se ha formado. Bloqueadores del canal del calcio: producen una vasodilatacin coronaria y reduce las resistencias vasculares perifricas.

Digoxina: tiene accin directa sobre el msculo cardaco, aumenta la fuerza de la contraccin y disminuye al mismo tiempo la frecuencia cardiaca. Trombolticos: del tipo de la estreptoquinasa sirve para lisar el cogulo y el mximo beneficio es dentro de las tres primeras horas. Analgesia: se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual.

Pronostico
El 20% de los pacientes muere antes de llagar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15% aproximadamente y esto depende del tamao del infarto.

El pronstico despus de que el paciente ha sido dado de alta depender de tres factores principales. 1. Grado de disfuncin del ventrculo izq. 2. Extensin de la isqumico miocardica. 3. Presencia de arritmias ventriculares.

CON RESPECTO AL PACIENTE

El ECG luego de dos das

ECG luego del 5to da de internacin El ST es isoelectrico

Laboratorio en el 5to da de intarnacin

HEMATOLOGIA
GLOB. ROJOS

4590000/mm3 GLOBULOS BLANCOS 6480 /mm3 Hemoglobina 14,4g/dl, Hematocrito 44,7 % Plaquetas 269000ul

QUIMICA SANGUINEA Glucosa 100 mg/dl, Creat 1,3 mg/dl, Urea 28 mg/dl.
IONOGRAMA PLAMATICO CL 99 meq/l NA 1447meq/l K 4,3 meq/l

HEMOSTASIA Coagulograma T. de Quick 91 % KPTT (tiempo de tromboplastina parcial activado) 28seg

CPKCRETINFOSFOQUINASA 230 U/L LDH (lacticodeshidrogenasa) 407 U/L TROPONINA T 18,5 ng/ml

CUIDADOS DE ENFERMERIA
- REALIZAR ECG DE INGRESO - C.S.V. - EXPLICARLE QUE NO DEBE MOVER NI DOBLAR LA PIERNA DERECHA PORQUE TIENE EL INTRODUCTOR EN LA ARTERIA.
EL INTRODUCTOR SE RETIRA LUEGO DE VER EL COAGULOGRAMA, QUEDANDO CON VENDAJE COMPRESIVO EN INGLE.

- CONTROLAR LA DIURESIS

!!GRACIAS POR SU ATENCIN!!

CPEN GONZALEZ, NESTOR HUGO