TRATAMIENTO CON RITUXIMAB PARA LA TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA A LES

ERNESTO RODRIGUEZ SARASTY

FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN 2012

Reumatol Clin.2010;6(2):8285

INTRODUCCION
El lupus eritematoso sistemico (LES) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por afectar multiples organos.

La trombocitopenia es una manifestacion frecuente en el LES, su prevalencia va del 7 al 30% de los pacientes y el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) la define como una cuenta plaquetaria menor de 100.000/mm3.

Se conoce como trombocitopenia refractaria cuando hay falla al tratamiento convencional con esteroide y una cuenta plaquetaria menor de 30.000/mm3 o sangrado clnico; esto constituye un factor de mal pronostico asociado a mortalidad.

Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa ElenaCalderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285

RITUXIMAB

Reumatol Clin.2010;6(2):8285

Reumatol Clin. 2006;2(1):23-30

ReumatolClin.2010;6(S2):2833

MATERIAL Y METODOS

Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa ElenaCalderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285

Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa ElenaCalderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285

DISCUSION
La dosis de rituximab que se ha empleado en los trabajos publicados ha variado y, en la mayora de ellos, han seguido las recomendaciones de los grupos de hematologa (4infusiones semanales de375mg/m2 SC)

Se observo RC en el 87% de los casos y el 12,5% fueron catalogados como NR. Pacientes con trombocitopenia autoinmune refractaria reportan un ndice de respuesta de 78%.

En el estudio Garca Hernandez utilizo rituximab en13pacientescon LES donde 5 de ellos tenan trombocitopenia reportando RC en 4/5 (80%) y parcial en 1/5(20%).

Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa ElenaCalderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285

DISCUSION
El tiempo para alcanzar la remision fue de 5 semanas (2 a 12) y el tiempo de recada de 15 meses (8 a 24) esto es similar a lo reportado, que va de 4 a 32 semanas y de 5 a 93 meses respectivamente.

Isenberg y otros autores han publicado que existe una deplecion de celulas B en sangre periferica despues de la administracion del rituximab y esta se asocia con la mejora clnica y serologica.

Tres pacientes perdieron el seguimiento y 3 murieron de infecciones.

Tratamiento con rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa ElenaCalderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285

Bases patogenicas de la terapia dirigida a las celulas B em el lupus eritematoso sistemico (LES) J.L. Pablos Alvarez /Reumatol Clin.2010;6(S2):2124

OTROS ESTUDIOS

En 5 pacientes en los que se evalu la posible deplecin de clulas B, definida como un recuento de linfocitos B < 5 clulas/l, pudo observarse este hecho.

En los 5 pacientes en que se analiz, el RTX consigui una deplecin completa de clulas B

la deplecin de clulas B no parece estar asociada a un mayor riesgo de infecciones graves o por grmenes oportunistas.

Experiencia con rituximab en el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistmico F.J. Garca Hernndeza Reumatol Clin. 2006;2(1):23-30

OTROS ESTUDIOS
Estudios en LES demuestran que RTX produce una deplecion de LB en sangre periferica similar a la observada en la AR, produce una deplecion secundaria aunque mas variable y tarda como corresponde a su mecanismo de accion.

Aunque los datos relativos a la tasa de infecciones en pacientes tratados a largo plazo apuntan a un aumento moderado, el perfil de estas infecciones es similar al observado con otras terapias y no se asocia a un deficit global en la produccion de inmunoglobulinas (hipo gammaglobulinemia)

Bases patogenicas de la terapia dirigida a las celulas B em el lupus eritematoso sistemico (LES) J.L. Pablos Alvarez /Reumatol Clin.2010;6(S2):2124

OTROS ESTUDIOS
Un paciente con trombocitopenia grave y remisin parcial recidiv a los 8 meses, y se obtuvo nuevamente una respuesta parcial tras re tratamiento.

Una paciente tratada por trombocitopenia grave present 4 meses ms tarde una glomerulonefritis proliferativa difusa, demostrada mediante biopsia renal.

De los pacientes con informacin disponible slo en 1 con trombocitopenia grave y respuesta parcial al tratamiento pudo apreciarse una disminucin del ttulo de anticuerpos anti-DNA nativo.

Experiencia con rituximab en el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistmico F.J. Garca Hernndeza Reumatol Clin. 2006;2(1):23-30

Experiencia con rituximab en el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistmico F.J. Garca Hernndeza Reumatol Clin. 2006;2(1):23-30

OTROS ESTUDIOS
Grcan y cols1 analizaron 17 estudios en los que el RTX se utiliz en pacientes con LES refractario. En 159 pacientes de un total de 208 (79%), se logr una mejora clnica definida por descensos significativos en las escalas de actividad, mejora de la funcin renal y disminucin en la dosis de prednisona.

La susceptibilidad a infecciones en pacientes con EAS tratados con RTX es difcil de establecer, ya que la infeccin podra estar relacionada con la enfermedad de base o con los tratamientos inmunodepresores utilizados.

Tras el tratamiento con RTX se produce una tendencia a la disminucin global del nivel de inmunoglobulinas que sin embargo, se mantiene dentro de los rangos de la normalidad y no se asocia al desarrollo de infecciones graves.

Terapias biolgicas en el lupus eritematoso sistmico ERNESTO CAIROLI. Rev Med Chile 2010; 138: 881-887

CONCLUSIONES
El Rituximab es una alternativa en el tratamiento de pacientes con trombocitopenia secundaria a LES Frente a la opinin procedente de series no controladas de la rapida eficacia de RTX en esta situacin, los resultados del primer ensayo controlado, indican que RTX no produce ningn beneficio sobre las cifras de plaquetas antes del 6. mes de tratamiento.

Entre las explicaciones aducidas para justificar las discrepancias se han mencionado, entre otras, que en los ensayos se permitieron dosis de glucocorticoides e inmunosupresores que podran haber enmascarado el efecto del anti-CD20.

Los estudios han sido demasiado cortos, siendo as que RTX es ms eficaz a medio/largo plazo, se incluyeron pacientes no graves, mientras que el RTX es ms eficaz en los casos ms graves para valorar la respuesta al frmaco. Se requieren estudios prospectivos para definir la posologa y recomendaciones para su manejo.

BIBLIOGRAFIA
Tratamiento con Rituximab para la trombocitopenia secundaria a lupus eritematoso sistemico Rosa Elena Calderon Saldierna Reumatol Clin.2010;6(2):8285 Terapias biolgicas en el lupus eritematoso sistmico ERNESTO CAIROLI. Rev Med Chile 2010; 138: 881-887 Bases patogenicas de la terapia dirigida a las clulas B en el lpus eritematoso sistmico (LES) J.L. Pablos Alvarez /Reumatol Clin.2010;6(S2):2124 Experiencia con Rituximab en el tratamiento de pacientes con lupus eritematoso sistmico F.J. Garca Hernndez Reumatol Clin. 2006;2(1):23-30 Nuevas dianas teraputicas en el lupus sistmico W.A. Sifuentes Giraldo et al / Reumatol Clin. 2012;8(4):201207 Terapia biolgica dirigida contra los linfocitos B en el lupus eritematoso sistmico T. Otn et al / Semin Fund Esp Reumatol. 2011