Fiebre

Causa ms frecuente de consulta en la edad peditrica, correspondiendo al 60% de las consultas en atencin de morbilidad ambulatoria y urgencia peditrica La gran mayora de las veces producida por cuadros banales Primer sntoma de una enfermedad grave Sus causas pueden provocar la muerte en horas

No valorar la etiologa en funcin del comportamiento de la fiebre

No toda fiebre alta es de origen bacteriano La respuesta a los antipirticos no sirve de mucho Peak febriles con calofros pueden sugerir infeccin bacteriana El mal estado general, al margen de la fiebre, debe ser motivo de consulta

Definiciones
Fiebre: Elevacin de la temperatura corporal debida a un cambio en el "set- point" hipotalmico a valores de 38C o ms, medida en el rea rectal.

Otras definiciones importantes

Hiperpirexia: es la elevacin de la temperatura corporal,
debida a fiebre, a valores de 41C o ms.

Hipertermia: es la elevacin de la temperatura corporal

sin que medien cambios en el "set point" del centro termorregulador, se debe a alteraciones en la produccin, aporte y/o eliminacin de calor. No sirven los antipirticos en hipertermia.

Fiebre prolongada: (FOD) Es la fiebre mayor de 38,3 C en varias ocasiones, y cuando despus de una semana de estudio no se ha podido establecer la causa.

Fiebre sin foco:

Fiebre de menos de 72 hs de evolucin donde no se descubre la causa, despus de una historia clnica y exploracin fsica cuidadosa
14% de las consultas de menores de 2 aos

Fiebre de Origen Desconocido

T > o = 38,3 C en varias ocasiones; ms de 3 sem de duracin; y ausencia de diagnstico despus de una semana de estudios en el hospital Ausencia de diagnstico despus de al menos 3 visitas ambulatorias y 3 das en el hospital Fiebre de ms de 8 das de duracin sin causa conocida despus de una semana de anamnesis, exploracin y estudios complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios)

Valores
Axilar
Hipotermia Normal 35 oC 35 a 37.4

Rectal
35.5 oC 35.5 a 37.9 38 a 38.9 >39

Fiebre Baja 37.5 a 38.4 Fiebre Alta >38

Fisiopatologa

OVLT: rgano vascular de la lamina terminal

Tipos de Curvas febriles

Continua
Oscilaciones diarias inferiores a 1C, con poca fluctuacin Fiebre tifoidea , neumona neumoccica, pero no en las infecciones intravasculares

Tipos de Curvas febriles

Intermitente o "en agujas
Grandes oscilaciones diarias La temperatura flucta de la normalidad a la fiebre, a lo largo de cada da Sndromes spticos por grmenes pigenos, pero tambin puede originarla la tuberculosis miliar, los linfomas y las drogas Caracterstico del paludismo (malaria)

Tipos de Curvas febriles

Remitente
La temperatura tiende a la normalidad cada da, pero sin llegar a alcanzarla Muy frecuente Supuraciones y sinusitis

Tipos de Curvas febriles

Reincidente, recurrente, peridica u ondulante
Alterna perodos de fiebre continua con otros de normalidad La T se vuelve normal uno o ms das entre los episodios fiebre continua Fiebre de la enfermedad de Hodgkin, tambin en la brucelosis Borreliosis o "fiebre recurrente
Comienzo repentino, con un perodo febril de 3 a 4 das, seguido de uno afebril de ms de una semana ( rango de 3 a 36 das) solo para ser seguido por otro perodo febril de la misma duracin que el primero, pero con menor severidad

Sndrome febril
Sntomas Sensacin de calor Calofros Cefalea Signos Facies Febril Taquicardia Polipnea

Malestar general
Decaimiento Sed Anorexia Polialgias

de la Presin Arterial
Soplo sistlico de eyeccin Lengua saburral y sequedad de la boca Piel caliente Orina escasa, oscura y con albmina Sudacin

Epidemiologa
Pronstico variable
Sobre un 80% de los de causa infecciosa son recuperables Ms del 90% de los de causa reumatolgica Secuela Casos en que no se llega al diagnstico etiolgico, el pronstico es bueno, con baja probabilidad de recurrencia (14%) y con buen pronstico vital

Etiologa
Infecciones Neoplasias Miscelneas: Enfermedad de Kawasaki, fiebre por drogas , Histiocitosis X o Sindrome hemagofagocitico Enfermedades del tejido conectivo Sin diagnstico

Etiologas
Duracin de la fiebre
Mientras ms prolongada es la fiebre la prob. Infecciones crnicas, neoplasias y enfermedades autoinmunes

Zona geogrfica y grado de desarrollo

La proporcin de los grupos etiolgicos vara entre los distintas regiones y pases. En EEUU y Europa la proporcin de enfermedades no diagnosticadas es mayor 20% . En pases en desarrollo 5-10%

Edad
Mientras ms pequeo es el nio, ms probable es que la causa de la fiebre sea infecciosa; en menores de 2 aos representan hasta un 80%

Existencia de una enfermedad de base Experiencia del mdico tratante Disponibilidad de tcnicas de diagnstico sofisticadas
Estas tcnicas ha permitido reducir o eliminar algunas enfermedades antes incluidas en el listado de SFP aquellas sin diagnstico

Etiologas
Infecciosas
- Representan entre y mitad de los casos de fiebre prolongada - Dependiendo de las distintas series
Infecciones virales Epstein Barr, CMV y Enterovirus 50% Infecciones bacterianas La mas frecuentes suelen ser Bartonelosis, ITU, abscesos, principalmente intraabdominales y parafarngeas

- Dependiendo de los distintos pases las causas varan

En pases tropicales y en vas de desarrollo la fiebre tifoidea, tuberculosis y malaria son las ms frecuentes En pases templados y mayor desarrollo las infecciones virales, enfermedad por araazo de gato ocupan el primer lugar.

Etiologas
Neoplsicas
La leucemia linftica aguda es la ms frecuente en nios 2/3 de los casos, seguido por los linfomas

Miscelneas
La ms frecuente es la Enfermedad de Kawasaki y en segundo lugar la fiebre por drogas Fiebre ficticia

Etiologas
Sin diagnstico
En este grupo la edad juega un rol determinante, ya que mientras mayor es el nio, aumenta la probabilidad de no llegar a un diagnstico etiolgico

Diagnstico
Lo primero:
Certificacin de la fiebre
Registros peridicos realizados por los padres o hospitalizando al nio

Anamnesis:
Enfermedades pre-existentes Estado de vacunacin Consumo de algn medicamento Consumo de alimentos de riesgo Viajes dentro y fuera del pas Actividades de riesgo Contacto con animales

Diagnstico
Examen Fsico:
Acucioso Puede orientar al diagnstico entre 25 y 59% de las veces Si inicialmente es negativo debe repetirse en forma sucesiva A pesar de estudios ms sofisticados un buen examen fsico no es reemplazable Las dificultades para lograr el diagnstico de SFP 20% a una historia clnica insuficiente y en 35% a un uso inadecuado de ATB por diagnstico incorrecto inicial

Estudio de laboratorio
Primera Etapa
Hemograma , VHS, PCR, procalcitonina , sedimento de orina Siempre hemocultivos (2- 3) y urocultivo El cultivo y citoqumico de LCR en < 2 aos con algn sntoma neurolgico
La meningitis bacteriana de evolucin trpida, especialmente aquellos con tratamiento antibitico, puede ser causa de fiebre prolongada

Estudios serolgicos Bartonella henselae, Epstein Barr y CMV RxTX De bajo costo, simple .Indicada en nios > de 2 aos an sin sntomas respiratorios
En < 2 aos, poca posibilidad de origen pulmonar de la fiebre si no hay sntomas respiratorios

Estudio de laboratorio
Segunda Etapa
1.Continuar con estudios de imgenes:
Ecocardiografa Refringencia, aneurismas coronario, derrame pericrdico o vegetaciones Eco abdominal Colecciones periapendiculares o perirenales o plvicos en adolescentes TAC CPN DMSA Si examen de orina y urocultivo (-) Cintigrafa sea Aparato esqueltico como examen de screening, dado su alta sensibilidad (97%) TAC de Tx o Ab Adenopatas, abscesos profundos, retroperitoneales y mediastnicos

Estudio de laboratorio
2. Hemocultivos deben mantenerse en obs. por ms de 7 das Agentes de crecimiento lento como Brucella sp. 3. Mielocultivo til segn la sospecha clnica y el tiempo de evolucin, para I.D. bacterias en aquellos pacientes en etapa avanzada de la enfermedad y es tb. til frente a uso previo de antibiticos
Rendimiento variable segn diferentes autores Pizzo et al
Mielocultivo y mielograma Diagnstico en el 40% de nios con fiebre prolongada, sin embargo otro autores no han confirmado estos hallazgos

Otros cultivos Anaerobios y hongos

Estudios de laboratorio
Tercera Etapa
Biopsias de sitios sospechosos como adenopatas y lesiones cutneas Ferritina Reactante de fase aguda que puede ser de utilidad en enfermedades del tejido conectivo o enfermedades malignas Sndrome linfoproliferativo o hemofagoctico. Estudio reumatolgico
ANA, FR, Complemento e Inmunoglobulinas

Interconsulta a Hematonclogo

Estudio de laboratorio
SI TODO ES NEGATIVO: Entre 5 10% de los casos no se encuentra la causa

FIEBRE SIN FOCO Importante Diferenciar los tres grupos de edad

Causas en Lactantes de Fiebre sin foco

RN y < 1mes
Infecciosa: 1. SBH grupo B 2. Gram (-) 3. Lysteria monocytogenes. 4. Enterococcus faecalis.

1-3 meses
Spsis neonatal tarda? 1. Strept. Neumoniae 2. Neisseria meningitidis 3. Hem. Influenza B 4. E. Coli

3-36 meses
Infecciosa: 1. Neumococo 90% (ms si van a guardera) 2. Salmonella 5% 3. Meningococo 1% 4. HiB (no vacunados)

Sobrecalentamiento Escaso aporte de agua

Mayora origen VIRICO.

Lactante febril
Foco evidente o enfermedad claramente reconocible Banal Medianamente grave Sin foco evidente Buen aspecto general Aspecto txico: 1. Letargo 2. Mala perfusin 3. Hipo o hper ventilacin 4. Cianosis

Grave

Viral
Bacteriana Parasitaria

Se han realizado 2 scores principales para predecir clnicamente la posibilidad de una infeccin bacteriana invasora
Score de Yale
(Mc Carthy et al. Observation scales to identify outcomes of febrile infants aged 8 to 12 weeks. Pediatrics 1982; 70:8029)

Criterios de Rochester (Dagan R. Ambulatory care of

febril infants younger than two months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Ped 1988; 112:355-60) **laboratorio + clnica

Scores clnicos ayudan a predecir a lactantes que NO tienen IBG, no sirve para predecir los que si tienen.

Escala de Observacin de Yale (>3 meses)

Item de Observacin
Calidad del llanto Reaccin al estmulo materno o paterno Alerta

Normal

3 Deterioro Moderado
Sollozo o Quejido Llora y deja de llorar sucesivamente Ojos brevemente cerrados y despierta con Estimulo prolongado Extremidades plidas o acrocianosis Piel y ojos normales, boca ligeramente seca Leve sonrisa o leve alerta (< 2 m)

Deterioro Severo

Fuerte con tono normal o contento, no llora Llora y luego para o contento y no llora Vigil o si duerme y es estimulado despierta rpido Rosado Piel, ojos normales y mucosas hmedas

Dbil o lamento o agudo Llora continuamente o responde difcilmente Cae en sueo o no quiere despertar Plido o cianosis o moteado Piel pastosa ,mucosas secas y/u ojos hundidos No re, cara ansiosa sin expresin (< 2 m)

Color Hidratacin Respuesta al estmulo social (hablarle, sonrisa)

Se re o se pone alerta (< 2 m)

<o igual 10: Bajo riesgo de infeccin bacteriana grave >o igual 16: Alto riesgo de infeccin bacteriana grave

Criterios de Rochester. Bajo riesgo de IBG

Aspecto NO txico Sin antecedentes previos: trmino >37 sem sin tto antibitico previo sin hiperbilirubinemia no explicada que haya sido tratada sin hospitalizaciones sin patologas conocidas Sin evidencia de IBG en piel, p. Blandas, articulaciones seas Laboratorio: GB 5000 a 15000 Recuento absoluto de baciliformes <1500/mm3 Sedimento normal Leucocitos fecales <5( si hay diarrea)

Infeccin Bacteriana Grave (IBG)

Se considera:
Bacteremias Neumona ITU Meningitis Infeccin osteoarticular Infeccin piel y partes blandas

Segn escalas de evaluacin

BAJO RIESGO: Foco: tratar Sin foco: observar, controlar ALTO RIESGO: Hospitalizar Recuperar y mantener sistema hemodinmico Asegurar una buena oxigenacin tisular Buscar foco ANTIBITICOS?

Causas en alto riesgo

Sin foco Focos Bacteremia Oculta, Sepsis Meningitis Celulitis Osteoartritis Pleuroneumonia Endocarditis Otros

Manejo

Fiebre en nios de 0-5 aos

http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG47Guidance.pdf

Consensos:
1. Definiciones: Fiebre: T >38 rectal por cambio en set point. Fiebre sin foco : fiebre alta que a pesar de una
historia detallada y un examen fsico minucioso el mdico no puede determinar la causa.

2. Valores de Fiebre: Rectal >38C Axilar >37,5C

3. Escala de Yale para evaluacin clnica. 4. Criterios de Rochester para la estratificacin de riesgo. 5. Alto riesgo:
Lactante < de 3 meses T > 39.5C Compromiso sistmico: PA, FC y FR Oliguria Compromiso de conciencia Lesiones en piel

6. Apariencia Txica: (Todas las edades)

- Manejo ABC - Hospitalizar - Evaluacin completa y toma de exmenes. - Tratamiento ATB emprico para IBS.

7. Exmenes sugeridos segn la emprica del mdico:

Hemograma, PCR, Rx Trax, Orina, Urocultivo, Hemocultivo (2), Coprocultivo, Leucocitos Fecales, Citoqumico y Cultivo LCR

8. Manejo segn riesgo de IBG

Edad 28 a 90 das Bajo Riesgo Manejo ambulatorio Opcin 1: exmenes + antibitico Control en <24 horas. Opcin 2: Exmenes + Observacin cuidadosa (instruir a los padres) Control en 24-48 hrs. T <39C Exmenes (-) Antibiticos (-) Paracetamol Control si persiste fiebre o compromiso del estado general . T>39C Exmenes si procede Paracetamol Control en 24-48 hrs Alto Riesgo Hospitalizacin Soporte vital Monitoreo Exmenes Antibiticos (cefo+ ampi)

3 meses a 3 aos

Hospitalizacin Soporte vital Monitoreo Exmenes Antibiticos (ceftriaxona)

Consideraciones
La fiebre es un mecanismo de defensa El uso de antipirticos-analgsicos debera estar regido por su indicacin analgsica Los medios fsicos para perder calor son un despilfarro energtico injustificado El uso intensivo de antipirticos no evita ninguna convulsin febril en nios Las dosis alternantes de paracetamol-ibuprofeno pueden ser causa de intoxicaciones

Bibliografa
Hirsch, Tamara. Servicio de Urgencia. PUC.2007 Manual de pediatra. Pontificia Universidad Catlica. Gua de Atencin peditrica. 5 ed. Hospital de nios Roberto del Ro.2005. http://www.slideshare.net/giordanopg/los-beneficiosde-la-fiebre http://www.guia-abe.es. Gua ABE _ Fiebre ;instrumentos de medida y antitrmicos (v.1/2011)