Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Carrera Mdico Cirujano.

Clnicas Mdicas Modulo: Urinario

Infecciones del tracto urinario

Alumnos: Aguilar Paredes Ana Karen Fatima Mendoza Valenciano Arisbeth Moreno Liliana Consultorio 7 Nequiz Nancy

Grupo: 1309

Infeccin de Vas Urinarias

Presencia de microorganismos patognicos en el tracto urinario incluyendo uretra, vejiga, rin o prstata.

Epidemiologia
O muy frecuentes
O se consideran ms comunes despus de las

respiratorias.
O dos veces ms frecuentes en mujeres que en

hombres. (30:1) O Ocurren en 1 3% de adolescentes escolares y se incrementan con el inicio de la actividad sexual O raras en hombres < de 50 aos O comn en mujeres entre los 20 50.

Etiologa:
Gram negativos: O Escherichia coli (85%) O Klebsiella pneumoniae O Pseudomona aureoginosa O Proteus vulgaris

Gram positivos
O Estafilococos
O estreptococos

Hongos virus

Vas de transmisin:
O Ascendente:
O Uretra
O mujer: lo corto de la uretra y gran incidencia de

infecciones al momento del matrimonio

O La siembra fecal de la uretra
O posiblemente el mecanismo de entrada mas comn en el

nio y adulto
O Reflujo vesico-uretral O Instrumentacin de las vas urinarias O Cateteres, cistoscopia O pseudomona

O Hematogena O localizacin renal de procesos generalizados, por ejemplo sepsis. O Poco comn, pero debe sospecharse en presencia de infeccion urinaria por estafilococo O Linfatica
O muy rara; por existencia de conexiones

linfticas entre vejiga y riones a travs del tejido submucoso ureteral. O No parece haber pruebas para sustentarla

Clasificacin:
I. Anatmica. a) Infecciones del tracto urinario inferior:
O uretritis y cistitis (superficiales o de mucosas)

b) Infecciones del tracto urinario superior:

O pielonefritis aguda, prostatitis y absceso renal o

perinefrtico (indican invasin tisular)

II. Epidemiolgica. a) Nosocomiales o asociadas con cateterizacin b) Comunitarias (no asociadas con cateterizacin)

Factores de riesgo
O Disminucin de ingesta de lquidos O actividad sexual O En mujer :

O menor longitud de uretra y terminacin en introito facilita

O O

O
O O O

colonizacin malformaciones congnitas hiperplasia prosttica, clculos o tumores vaciamiento vesical incompleto reflujo vesicoureteral cantidad y calidad de inmunoglobulinas locales Enfermedades intercurrentes O diabetes mellitus, embarazo y longevidad.

Dolor abdominal

Fiebre

Dolor lumbar

Polaquiuria

Disuria

Orina ftida, turbia que se acompaa de piuria

Bacteriuria

Hematuria

albuminuria

IVUs

*sus manifestaciones clinicas pueden ser minimas o inexistentes en un gran numero de casos y solo la presencia de bacteriuria con mas de 100000 colonias por ml. Es capaz de establecer el dx.

Diagnstico
Se basa en la visin microscpica del sedimento urinario o urocultivo de muestra obtenida por miccin espontnea, limpia y chorro medio urinario.

O Urocultivo:
O Una concentracin > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo

tipo en un cultivo, eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomticas y 95% en hombres asintomaticos . O El aislamiento de ms de 1,000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiracin suprapbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda vesical debe obtenerse por puncin directa del catter con aguja estril; una concentracin >100,000 es 95% predictiva de infeccin vesical real.

Examen General de Orina:

O presencia de ms de 20 leucocitos por campo de alto

poder se correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de ms de 100,00/ml en la mayora de loscasos.
O presencia de bacterias y tincin de Gram en orina no

centrifugada se correlaciona con bacteriuria significativa.

O Biometra hemtica:
O brinda poca informacin, ocasionalmente muestra

leucocitosis.
O RX:
O la urografa intravenosa til en evaluacin de

infecciones que complican reflujo vesicoureteral crnico, clculos y pielonefritis crnica. O presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar absceso renal y el diagnstico debe complementarse con pielografa IV o retrgrada y USG; a veces requerir TAC.

COMPLICACIONES:
O Formacin de abscesos
O Pielonefritis xantogranulomatosa O Pielonefritis enfisematosa O Insuficiencia renal crnica.

Infeccin del tracto urinario superior

PIELONETRITIS
O Pielonefritis aguda (PNA) O 3% de consultas urolgicas en Servicios de Urgencias O causa ms frecuente de bacteriemia y shock sptico en anciano. O Se define por tres datos clnicos:
O Fiebre >37.8C con escalofros (diferencia la ITU

superior de la inferior). O Dolor en fosa lumbar (distensin de cpsula renal). O Sndrome miccional (presente o no).
O Absceso intrarenal y perinefrtico. O Necrosis papilar.

O Pielonefritis enfisematosa.

Clasificacin de infecciones del tracto urinario superior:

O No complicadas: afectan a individuos con tracto urinario

normal, sin alteraciones anatmicas, ni funcionales, con mecanismos de defensa intactos. Se consideran las que afectan a las mujeres jvenes, no gestantes, sin enfermedades de base.
O Complicadas: afectan tractos urinarios con alteraciones

anatmicas o funcionales, con alteraciones metablicas, inmunodepresin o participacin de patgenos inusuales o resistentes. Tambin se consideran las que afectan al varn y las gestantes.

Factores de Riesgo
de invasin bacteriana del parnquima renal en el adulto:
O O O O O

para sufrir infeccin por grmenes multiresistentes:

O O O

Varn. Mujer en estado de gestacin. Haber presentado IVU en ltimo mes. Sntomas de ms de 1 sem de evolucin. Enfermedad de base tx concomitante que origine inmunosupresin: Insuficiencia renal crnica, Diabetes Mellitus, corticoterapia, trasplantados. Anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario. Instrumentacin urolgica o ciruga. Relaciones sexuales / Uso de diafragma.

O Tratamiento antibitico

previo. O Manipulacin urolgica reciente. O Portador de una sonda vesical. O Adquisicin de la infeccin en el hospital.

Cuadro clinico
Triada clnica tpica: O Fiebre >37.8 C con escalofros. O Dolor en la fosa lumbar. O Sndrome miccional.

Bacteriemia: 20-30% de los casos, aunque en ancianos se incrementa hasta un 60%.

La persistencia de fiebre a las 72 h de tx, o empeoramiento clnico en la evolucin puede deberse a:
O Infeccin por microorganismo resistente al tratamiento administrado. O Nefritis focal aguda: Flemn o celulitis renal, confinado en uno o varios

lbulos O Coleccin supurada (absceso, quiste infectado, hidronefrosis y/o pionefrosis). O Necrosis papilar: hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico. En pacientes con patologa vascular como los DM y con frecuencia es bilateral. O Pielonefritis enfisematosa: destruccin tisular y produccin de gas. La mayora son DM.

Diagnstico
principalmente clnico.
Las pruebas complementarias, ayudan a estratificar el riesgo, pronstico y la actitud a tomar.

O Anlisis de sangre:
O Hemograma (determinacin de frmula leucocitaria) O Bioqumica (glucemia, ionograma y pruebas de funcin renal).

O Sedimento de orina: Deteccin de piuria (>5-10 leucos/campo). O Microbiologa:

O Urocultivo :La mayora con recuentos >100.000 UFC/ml. O Hemocultivos: durante los picos febriles en los siguientes casos:

Criterios de ingreso hospitalario. Ancianos. Diabticos Obstruccin del flujo urinario. Insuficiencia renal. Clnica de >5 das de evolucin.

Pruebas de imagen.
O Radiografa simple de abdomen. O Sospecha de urolitiasis (el 90% de los clculos son radiopacos) O En paciente diabtico que sufre una pielonefritis grave, pues

permite descartar la existencia de gas (pielonefritis enfisematosa). O Ecografia (y/o TAC) abdominal: Se realizar urgente si:
O Shock sptico. O Insuficiencia renal aguda. O Clico renal concurrente. O Hematuria franca. O Presencia de una masa renal. O Persistencia de la fiebre al 3 da de tratamiento antibitico activo

frente al microorganismo aislado. O Candidato a ser ingresado en planta o a cargo del Servicio de Hospitalizacin a Domicilio.

TRATAMIENTO Y CRITERIOS DE INGRESO

O Medidas generales:
O Control de constantes habituales y diuresis.

O Hidratacin oral o parenteral.

O Antitrmicos si fiebre. O Analgsicos con espasmolticos y/o AINES. O Antiemticos si nauseas.

O Tratamiento antibitico emprico.

O Interconsulta urgente a UROLOGIA si:
O Obstruccin ureteral con pionefrosis (habitualmente

por urolitiasis) O Pielonefritis enfisematosa

Tratamiento:
Antibiticos:
O Segn el urianlisis y debe confirmarse por cultivo y

sensibilidad en casos refractarios, recurrentes o atpicos

O Infeccin urinaria recurrente y pielonefritis: O durante 14 das. O pacientes clnicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una cefalosporina de 3 generacin. O Infecciones recurrentes o complicadas: O quinolonas, ceftriaxona, aztreonam, ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de quinolona o TMP/SMX por 10 a 21 das.

Ciruga: remocin de calculos, drenaje de abscesos o reparacin de lesiones anatmicas obstructivas.

Clasificacin de las PNA:

O PNA no complicada
O PNA complicada sin riesgo de infeccin

por germen multiresistente O PNA complicada con riesgo de infeccin por germen multiresistente.

INFECCIN VESICAL
- Cistitis Aguda

CISTITIS AGUDA
O infeccin

de vas urinarias inferiores, principalmente de la vejiga.

O Frecuencia: sexo femenino O Principal va de infeccin: ascenso de la

flora fecal-perineal- uretral.

Cuadro clnico
Sntomas miccionales irritativos - Disuria - Polaquiuria - Urgencia urinaria

Otros

- Dolor lumbar bajo y suprapbico - Hematuria - Orina turbia

Diagnstico
O laboratorio:} EGO: leucocitosis en orina y puede estar

presente hematuria.
Urocultivo para confirmar el diagnstico e

identificar el microorganismo causal.

Escherichia coli es causante de la mayor

parte de las cistitis agudas.

O Bacterias gramnegativas: - Klebsiella

- Proteus
O Bacterias grampositivas: - Staphylococcus saprophyticus

- Enterococos
O Imagenologa:

-En Infeccin vesical no complicada, la valoracin radiolgica no suele ser necesaria.

Tratamiento
O TMP-SMZ (Trimetoprim-Sulfametoxazol) O Nitrofurantona

O Fluoroquinolona:
- Vida media larga ( Fleroxacina, Pefloxacina

y Rufloxacina) O Duracin del tratamiento en nios y adultos: 3-5 das. -Las fluoroquinolonas de vida media larga: 1 dosis

O La resistencia al TMP-SMZ por cepas de

E. coli causantes de cistitis aguda no complicada es del 20%, en comparacin con menos de 2% para la Nitrofurantona.
O La

resistencia a penicilinas y aminopenicilinas es alta y por ello no se recomienda como tratamiento.

Cistitis Recurrente
O Es causada por:

- Persistencia bacteriana - Reinfeccin con otro microorganismo O El tratamiento es distinto para ambas causas: 1. persistencia bacteriana, la eliminacin de la fuente de infeccin a menudo es curativa 2. reinfeccin, la medicacin profilctica es eficaz.

Diagnstico
O En los pacientes con IVU recurrentes:
1. Estudios de localizacin bacteriana 2. Valoracin radiolgica ms extensa:

Pielografas retrgradas

Imagenologa
A. Indicado:

cuando la causa es por persistencia bacteriana O Puede obtenerse una USG para proporcionar una valoracin exploratoria del tracto genitourinario.
- Pielografa IV - Cistoscopa - Exploracin por TC

Determinacin ms detallada

B. Cuando la causa es por bacteriana

Reinfeccin

o Estudio radiolgico no suele ser necesario o Paciente debe ser valorado en busca de

pruebas de fstula vesicoentrica

vesicovaginal

Tratamiento
O Persistencia bacteriana: La

eliminacin quirrgica de fuente de infeccin (clculos urinarios), necesaria para tratar la Persistencia bacteriana.

O Reinfeccin bacteriana: Las

fstulas deben ser reparadas quirrgicamente para prevenir la Reinfeccin bacteriana Tratamiento con antibiticos profilcticos

O Cuando esta relacionada con la actividad

sexual: un vaciamiento vesical frecuente y una dosis nica de antibiticos tomada despus de la actividad sexual pueden reducir la incidencia de la infeccin recurrente.

Infeccin Prosttica
Prostatitis Bacteriana Aguda Prostatitis Bacteriana Crnica Prostatitis Granulomatosa Absceso Prosttico

Prostatitis Bacteriana Aguda

O Inflamacin de la prstata asociada a IVU, por

ascenso de la infeccin uretral o del reflujo de orina infectada desde la vejiga a los conductos prostticos
O desarrollan edema e hiperemia del estroma

prosttico
O infeccin prolongada puede haber necrosis y

formacin de lceras

CUADRO CLNICO
afecta con mayor frecuencia a hombres adultos, y es el diagnostico urolgico ms comn en hombres menores de 50 aos.
O O O O O O O O O O

Inicio abrupto Fiebre Escalofros Malestar Artralgia Mialgia Polaquiuria Dolor lumbar bajo, rectal y perineal Urgencia urinaria Disuria

O En la exploracin digital rectal se encuentran

glndulas hipersensibles agrandadas irregulares con palpacin al aumento de la temperatura

DIAGNOSTICO
O EGO: demuestra leucocitosis y en ocasiones

hematuria
O Biometra hemtica (BH): leucocitosis 10000

leucocitos por mm3

O Concentraciones elevadas de Ag prosttico

especfico
O El Dx se lleva a cabo mediante estudio microscpico

y cultivo de lquido prosttico extrado del masaje prosttico.

O En el lquido se contiene: leucocitos

con macrfagos cargados de lpidos.

O Imagenologa rara vez indicada;

puede ser til para determinar la cantidad de orina residual; y una imagenologa transrectal en caso de no responder al tx convencional

O El cultivo de orina y

lquidos de la prstata identifica a un solo microorganismo pero en ocasiones hay una infeccin polimicrobiana
O Escherichia coli es el

organismo causal ms comn en prostatitis aguda seguida de Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia

TRATAMIENTO
O Dar antibitico para gram (-) y enterococos

mientras espera resultados del cultivo.

O TMP-SMZ y fluoroquinolonas tienen alta

penetracin farmacolgica en tejido prosttico durante 4 -6 sem, su larga duracin evita complicacion a prostatitis crnica y formacin de abscesos
O Ampicilina y aminoglucosido eficaz contra

gram (-) y enterococos

O En contraste con la aguda; inicio mas insidioso con

recadas de IVU recurrentes causadas por persistencia de patgenos en liquido prosttico a pesar de tx farmacolgico

CUADRO CLNICO:
O Disuria

O Urgencia
O Polaquiuria O Nicturia O Dolor lumbar bajo y perineal O generalmente hay antecedentes de IVU recurrente,

uretritis o epididimitis causadas por el mismo organismo, otros son asintomticos y el diagnstico se lleva por la bacteriuria
O En exploracin rectal digital es normal y en ocasiones hay

hipersensibilidad, turgencia o clculos prostticos

DIAGNOSTICO
O EGO: leucocitosis y bacterias segn extensin de

enfermedad O Valores de Ag prosttico especfico pueden ser elevados O Apartir de identificacin de bacterias del liquido prosttico extrado o de orina emitida despus del masaje prosttico y usando la prueba de los 4 recipientes.
O Imagenologia: rara ves indicado; solo USG

transrectal apropiada en sospecha de abscesos prosttico

TRATAMIENTO
O La duracin del tratamiento debe de ser de 3 a 4

meses, y con Fluoroquinolona hay resultados a partir de 4-6 sem de tx

O La adicin de -bloqueador reduce recurrencias de

sntomas; cuando hay episodios de infeccin recurrente se utiliza antibitico supresor

O TMP-SMZ 1 tableta diaria O Nitrofurantoina 100mg diarios O Ciprofloxacina 250mg diarios

Prostatitis Granulomatosa
O forma poco frecuente de prostatitis, por infeccin

bacteriana, viral o por hongos, uso de terapia con bacilos de Calmette-Guerin (BCG) o enfermedades granulomatosas sistmicas
O en la prostatitis granulomatosa 2/3 de los casos no tienen

causa especifica 2 tipos de Prostatitis Granulomatosa No especifica O No Eosinofilica respuesta anormal del tejido al liquido prosttico extravasado O Eosinofilica: respuesta alrgica ms grave de la prstata a un Ag no conocido.

CUADRO CLNICO
O Sntomas agudos de

DIAGNOSTIC O
O EGO y cultivo: sin

infeccin obstructiva/irritativa con fiebre, escalofros y retencin urinaria

O En exploracin rectal digital

manifestaciones de infeccin bacteriana

O BH: leucocitosis

la prstata es firme, indurada y fija; se puede confundir con Ca prosttico

con eosinofilia
O El Dx se realiza a

partir de biopsia prosttica

TRATAMIENTO
O Pueden responder a tratamiento farmacolgico de

antibiticos, corticosteroides y drenaje vesical temporal

O los que presentan prostatitis eosinofilica

granulomatosa responden a corticoesteroides

Absceso Prosttico
O Consecuencia de complicaciones de prostatitis

bacteriana aguda
O Ejemplo: se encuentran en pacientes con

diabetes que reciben:

O dilisis crnica O inmunocomprometidos O Instrumentacin uretral O Catteres o sondas permanentes

CUADRO CLNICO:
O Sintomatologa similar en

prostatitis bacteriana aguda y exploracin rectal dirigida a prstata es blanda y abultada

O La imagenologia con USG

transrectal o exploracin plvica por TC esencial en diagnostico y tratamiento

TRATAMIENTO
O Es necesario tratamiento farmacolgico junto

con el drenaje venoso

O Si el drenaje es inadecuado se puede realizar

reseccin transuretral
O cuando se tratan de manera apropiada la mayor

parte de casos de abscesos prosttico se resuelven sin secuelas significativas.

Epididimitis

O Inflamacin de uno o ambos epiddimos

O Se suele presentar con fiebre y frecuencia

variable de disuria y piuria.

O En varones jvenes suele acompaarse de

uretritis de transmisin sexual (N. gonorrhoeae o C. trachomatis), en varones mayores se acompaa mas comnmente con prostatitis.

O La mayora de los casos se divide en dos

grupos:
O 1.- la forma de transmisin sexual que se

relaciona con uretritis y, en general se debe a C. trachomatis y a N. gonorrhoeae (solas o en combinacin)

O 2.- la forma primaria sin transmisin sexual

que se relaciona con una IVU y prostatitis y que se debe sobre todo a enterobacterias o Pseudomonas.

Cuadro clnico
O Se desarrolla repentinamente dolor muy intenso en el

escroto que puede irradiar a lo largo del cordn espermtico.

O El epiddimo es muy sensible. La tumefaccin es rpida y

en el transcurso de 3 a 4 horas, puede causar un aumento de volumen de los rganos del doble de lo normal.
O Es posible que la tumefaccin escrotal dolorosa se

acompae de sntomas de cistitis y prostatitis con orina turbia.

O Puede haber hipersensibilidad en la ingle (cordn

espermtico) o en el cuadrante abdominal inferior del lado afectado. El escroto suele estar crecido y la piel que lo recubre enrojecida.
O Si hay absceso, la piel se vera seca, escamosa y

adelgazada; el absceso puede romperse de manera espontanea. Al inicio de la evolucin de la epididimitis aguda, es posible diferenciar de los testculos el epiddimo sensible, crecido, indurado, pero despus de unas cuantas horas, de manera caracterstica, ambos forman una masa.

O El cordn espermtico esta engrosado

por el edema, en el transcurso de pocos das puede desarrollarse hidrocele reactivo, secundario a la inflamacin. Es posible que haya exudado uretral.
O La palpacin de la prstata puede revelar

algunas alteraciones que sugieren prostatitis aguda o crnica.

O En la epididimitis crnica, el epiddimo

suele estar engrosado y en ocasiones crecido, puede estar sensible o no, en la palpacin es fcil diferenciarlo de los testculos. El cordn espermtico suele estar engrosado y es posible que este aumentado el dimetro de los conductos deferentes. La prstata puede estar dura o con reas de fibrosis.

Datos de laboratorio
O En nios en edad preescolar, la

epididimitis se relaciona con frecuencia con una IVU por microorganismos coliformes o Pseudomonas, por tanto, en estos nios es muy importante el examen general y cultivo de orina para el diagnostico.

Tratamiento
O Epididimitis aguda de transmisin sexual. O Como tratamiento, se recomienda 1dosis de ceftriaxona,

250mg intramuscular, mas corhidrato de tetraciclina, 500mg por va oral cuatro veces al da por 21 das o doxicilina, 100mg por va oral dos veces al da por 21 das.
O Un tratamiento alternativo para uretritis y la epididimitis

gonoccicas es ciprofloxacina, 500mg u ofloxacina 400mg, por va oral dos veces al da por 21 das o un tratamiento de 10 das co cefalosporinas de segunda o tercera generacin por va parenteral.

Uretritis
O La uretritis es una inflamacin, infeccin o

irritacin de la uretra.
O Con mayor frecuencia representa una

enfermedad de transmisin sexual causada por Neisseria gonorrhoeae, (exudado amarillo) o no gonococos, por ejemplo, C trachomatis o U. urealyticum (exudado blanco).

O En el sexo masculino aquellos

comprendidos entre los 20 y 35 aos son los ms afectados y esta relacionada en su mayora a enfermedad de transmisin sexual, sobre todo en aquellos sexualmente activos, promiscuos y en aquellos que practican relaciones sexuales anales sin preservativo.

O Clasificacin

1- Uretritis Gonoccica secundaria a una Infeccin por transmisin sexual, agente causal la Neisseria Gonorrea. 2- Uretritis no gonoccica o inespecfica

URETRITIS GONOCOCICA
O Un solo coito con una mujer infectada

implica un riesgo de transmisin de 17 a 20% sin embargo, la compaera de un varn infectado contraer la enfermedad en el 80% de las veces.

Cuadro clnico O En varones, los sntomas usuales de gonorrea son

exudado uretral y disuria. Es posible que solo haya prurito uretral. El periodo de incubacin habitual es de 3 a 10 das, aunque el rango es de 12 horas a tres meses. Sin tratamiento, la uretritis persiste por 3 a 7 semanas, el 95% de los varones se hacen asintomticos despus de 3 meses.
O Las complicaciones como afeccin de la prstata,

pueden originar polaquiuria, urgencia y nicturia. La diseminacin por los conductos deferentes hacia el epiddimo puede causar epididimitis aguda.

O El exudado en la uretritis gonoccica

suele ser de color amarillo o pardo. Puede haber edema y eritema del meato. Deben inspeccionarse la faringe y el recto, si los antecedentes indican que existieron contactos en estas regiones.

Complicaciones
O La periuretritis es una de las complicaciones

ms comunes y que puede originar la formacin de absceso, fibrosis uretral y por ultimo estrechez uretral.
O Es posible que se presente prostatitis y cause

dolor perineal y bajo de espalda; si no se trata puede haber un absceso. Es posible que haya epididimitis y podra originar esterilidad o atrofia testicular.

Tratamiento

URETRITIS NO GONOCOCICA
O En casi todas las clnicas de

enfermedades de transmisin sexual y en los servicios estudiantiles de salud, la uretritis es no gonoccica en ms del 50% de las veces.
O La uretritis no gonoccica es un sndrome

con diversas causas microbianas. La mas importante y potencialmente peligrosa es Chlamydia trachomatis.

O Suele presentarse despus de un periodo de incubacin de 7

a 21 das, con disuria y exudado uretral de leve a moderado, blanquecino o transparente.

O El exudado uretral con frecuencia es escaso, sin embargo,

puede ser viscoso y purulento. Es posible que no haya exudado y el paciente solo se queje de prurito uretral. Es comn que haya una infeccin asintomtica, en especial en los contactos con mujeres que tengan infeccin cervical conocida por clamidias.
O La adenopata, la hipersensibilidad uretral focal y las lesiones

concurrentes del meato o pene, deben sugerir uretritis herptica.

O

Tratamiento

BIBLIOGRAFIA
O Tanagho EA. Urologa general de Smith.

Decimocuarta edicin. Editorial Manual Moderno. Mxico. 2009. O Lyght CE. El Manual de Merck. Segunda edicin. Editorial Merck y CO. USA. New York. 1959. O GUAS DIAGNSTICAS DE CONSULTA EXTERNA http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/M edicos/Protocolos/Medicos/ITPIELONEFRITIS%20AGUDA.pdf