La Enfermedad de Chagas

5to ao Fac. de Medicina UMSS Dr. Mario Garca Sinz

HISTORIA
En 1907 el Investigador Brasileo Carlos Justiniano Riveiro Da Chagas, descubre un parsito, al estudiar a insectos hematfagos que habitaban en las viviendas de barro y paja.
(Oliveira 9/7/1878 - Ro de Janeiro 8/11/1934)

HISTORIA

En 1909 el primer caso humano de esta enfermedad fue una nia de 2 aos de edad llamada Berenice. Esta notable genialidad Investigadora le permiti realizar un triple descubrimiento:

1. 2. 3.

LA ENFERMEDAD EL AGENTE CAUSAL EL INSECTO QUE LA TRANSMITE

AREA ENDEMICA BOLIVIA

1.098.581 Km2 de Superficie
9.137.113 Habitantes, 57.5% Urbano 9 Departamentos 112 Provincias

314 Secciones Municipales

PRINCIPALES INDICADORES AREA ENDEMICA : 60% (168 municipios) POBLACION EN RIESGO : 4.000.000 SEROPREVALENCIA : 40% CONGENITO : 9% VECTOR PRINCIPAL: T. infestans
PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS

Cmo se transmite?
Por las heces de la vinchuca (80%)

De la madre infectada al recin nacido (2 10%)

Por transfusin de sangre Contaminada (5 20%)

Elementos en la Enfermedad de Chagas

Agente causal Reservorio

Vector

El reservorio humano

Fase Aguda De La Enfermedad

Comprende los fenmenos que se establecen en los primeros 2 a 3 meses de la infeccin.

Mediante la transmisin vectorial, el individuo se contamina por deyecciones del insecto infectado.

Fase Aguda De La Enfermedad

En la mayoria de las veces (90%) este perodo inicial no es identificado, ocurre un cuadro clinico oligoasintomatico.
Esta fase depende mucho del nmero de tripanosomas inoculados, en una concentracin menor la infeccin se presenta crnica desde su inicio.

Perodo de incubacin entre 4 a 10 dias

Fase aguda

La mayor casuistica de la fase aguda se manifiesta en la primera decada de la vida

1 a 5 aos (piel delgada)

En las epocas ms calientes del ao se

verifica mayor nmero de casos agudos en virtud a mayor hematofagismo del triatomideo en estas pocas

Cuadro clnico

Puerta de entrada (aparente o inaparente) Signo de Romaa Chagoma de inoculacin

Puerta de entrada

Manifestaciones Generales

Fiebre Astenia Malestar general Cefalea Edema subcutneo Hepato-esplenomegalia Compromiso cardiaco Meningoencefalitis

Manifestaciones Generales

Ganglios linfticos aumentados de tamao,

moviles, lisos, indoloros sin signos de inflamacin en piel circundante. (submaxilares, cervicales, axilares, inguinales) Hepatomegalia, de bordes lisos, poco doloroso a la palpacin, sin ictericia Esplenomegalia moderada ocurre tardiamente,

apareciendo despus de las demas manifestaciones

Manifestaciones Cardicas

Miocarditis difusa, con pericarditis serosa, frecuentemente enmascarada por las dems manifestaciones clnicas. La taquicardia resultara de una destruccin de nervios parasimpticos, con consecuente
predominio relativo del simptico
(Kolberle)

Manifestaciones Cardicas

En ECG y Rx a veces se notan alteraciones en mayor o menor

importancia sin sustrato clinico. Algunas alteraciones pueden desarrollar o regresionar en pocos dias o semanas (Laranja y col.)

Alteraciones Electrocardiograficas

Consisten principalmente en: taquicardia

sinusal, bajo voltaje del complejo QRS, alteracin primaria de repolarizacin ventricular y bloqueo auriculoventricular de 1 grado

Una serie de electrocardiogramas permiti el registro de una alteracin transitoria el 19/07/71 (disociacin A-V) el 11/06/71 y el 01/08/71 los ECG resultaron normales
Dr. Anis Rassi y col. Enf. de Chagas, Fase Aguda, Cap. 13 p.231-244

En el primer trazo se nota B-AV de 1 grado (PR: 0,24 s), al dia siguiente la conduccin AV era normal (PR: 0.13s)
Dr. Anis Rassi y col. Enf. de Chagas, Fase Aguda, Cap. 13 p.231-244

Alteraciones Radiolgicas

Se evidencia grandes variaciones del area cardaca, generalmente global.

Para este aumento debe contribuir la presencia de liquido en la cavidad

pericrdica, sea este de naturaleza inflamatoria o no (Chagas, Romaa)

Un estudio seriado muestra en la radiografia del 06/04/64 practicada el 48 da de la enfermedad, el rea cardaca se presentaba aumentada.
Dr. Anis Rassi y col. Enf. de Chagas, Fase Aguda, Cap. 13 p.231-244

rea cardaca con pequeo aumento (30/03/67), que se reduce gradualmente (11 y 20/04/67), normalizndose el 10/05/67
Dr. Anis Rassi y col. Enf. de Chagas, Fase Aguda, Cap. 13 p.231-244

Pac. el 29/11/56 presenta gran aumento global del rea cardaca, derrame pleural, taquicardia sinusal. Tx digital y diurtico, normalizacin de examen radiolgico y ECG el 09/11/57.

Dr. Anis Rassi y col. Enf. de Chagas, Fase Aguda, Cap. 13 p.231-244

Manifestaciones Digestivas

El compromiso heptico, resume las lesiones de naturaleza inflamatoria y degenerativa, que tienden
a regresionar con la cronicidad de la infeccin.

La aperistalsis del esofago y colon por lesin del plexo mioentrico de Auerbach, ocurren en fase aguda de la enfermedad, que en ausencia de anticuerpos y antitoxinas se propicia la destruccin extensa de elementos del sistema nervioso vegetativo (Rezende, Helio Moreira)

Fases de la enfermedad:

Fase crnica
Fase Crnica asintomtica forma indeterminada

Parasitemias intermitentes y difcilmente detectables Presencia de anticuerpos IgG No hay lesiones orgnicas Tratamiento recomendado; curacin tarda en demostrarse

Fases de la enfermedad: Fase Crnica sintomtica

Mecanismo desconocido 20-30% de infectados 10-20 aos tras la infeccin Lesiones en corazn, intestinos, esfago... 10% de mortalidad estimada Eficacia del tratamiento cuestin de tiempo

Evolucin de la parasitemia y produccin de anticuerpos: aspectos relacionados con el diagnstico Parasitos en sangre

IgG IgM

Anticuerpos en sangre

Das

Semanas

Aos

Fase aguda Fase crnica (sintomtica o asintomtica)

Diagnstico Clnico

Sntomas del agudo chagsico y su relacin con distintas especialidades . Dr. H. Lugones

Enfermedad de CHAGAS
FASE AGUDA FASE CRONICA

Enfermedad de Chagas
Chagas Agudo

Mtodos de diagnostico directo o parasitolgico

Chagas crnico

Mtodos de diagnostico indirecto o inmunolgico

Micromtodo
Fundamento.
Tcnica de concentracin Diferencia de gradiente de densidad

Plasma

Buffy coat
G.R.

G.B. y Plaquetas +

T. cruzi

TCNICA DEL TUBO CAPILAR

TCNICA DEL TUBO CAPILAR

Lectura del Micromtodo

40X

Evaluacin de las tcnicas

Dx Serologico
Mtodos Indirectos
ELISA
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

TIF 98 - 100 %

HAI 98 %

96 - 100 % 98 - 99,7 %

98 - 100 %

99 %

Fundamento de la tcnica de HAI

T.cruzi

Fracciones antignicas de T. cruzi

Globulos rojos sensibilizados

Fundamento de la tcnica de HAI

Globulos rojos sensibilizados

Anticuerpos especificos (en el suero)

Complejo antigeno anticuerpo

Tratamiento Dos aspectos principales: El tratamiento tripanocida tiene por objeto suprimir la infeccin por T. cruzi.

El tratamiento sintomtico de las diferentes complicaciones de la enfermedad de Chagas.

Tratamiento Etiolgico

Benznidazol:

Adultos 5 mgr/Kg/peso/cada 12 hrs. por 60 dias. Dosis Mxima 300 mgr/da Nios > 1 ao 5 a 7.5 mgr/kg/peso/da/60
Los efectos secundarios son menos frecuentes en la fase aguda que en la crnica y muy raro en los nios

Programa Nacional Chagas

COMPONENTES

Control vectorial Investigacin y Vigilancia Entomolgica Diagnstico y tratamiento de nios y nias <15 aos Control de la transmisin de Chagas congnito Informacin, Educacin, Comunicacin y Capacitacin.

Se acuerdan de Berenice.............

.El mal de Chagas elige a sus victimas en el pobrero, las muerde, y poquito a poco va acabando con ellas. Sus victimas no tienen derecho, ni dinero para comprar los derechos que no tienen. Ni siquiera tienen el derecho de saber de que mueren

Eduardo Galeano (fragmento)

CUANDO LA TRANSMISIN VECTORIAL HAYA DESAPARECIDO DE NUESTRO PAIS

EL CHAGAS CONTINUAR A TRAVS DE LA TRANSMISIN CONGNITA DURANTE VARIAS GENERACIONES

Pasos para el diagnstico

Primero debemos saber si la madre tiene Chagas
tamizaje durante el embarazo o durante el parto

La transmisin congnita puede realizarse 1. 2. 3. 4. A travs de la sangre materna A travs de la placenta A travs de lquido amnitico Durante el parto

La madre puede encontrarse en etapa aguda o crnica de la enfermedad

Toma de muestra de sangre de cordn durante el parto via vaginal

Correcta indentificacin de la muestra Nombre de la paciente. SUMI, # HCl, Fecha y hora

Toma de muestra de sangre de cordn durante la cesarea

Correcta indentificacin de la muestra Nombre de la paciente. SUMI, # HCl, Fecha y hora

SITUACION DE LA MUJER EMBARAZADA INFECTADA CON CHAGAS

Es importante determinar en que fase de la enfermadad estamos actuando Respuesta terapeutica y eficacia (Luquetti AO, Rassi A, Conferencia Universidad Federal de Goias. Sept. 2002)

Tratamiento del infectado congenito, eficacia 100%, negativiza al ao.

En que fase estamos actuando

Tratamiento de la fase aguda, eficacia mayor al 60%, negativiza entre 1 a 5 aos, muy relacionado con el tiempo pasado entre el inicio de los sntomas y el tratamiento.

En que fase estamos actuando

Tratamiento de la fase crnica, enfermedad de unos 10 aos de evolucin, adquieren la infeccin mas o menos a los 12 aos, negativizacin del 60%, se demora entre 5 a 10 aos.

En que fase estamos actuando

Tratamiento de la fase cronica de larga duracin, infeccin de 20 a 30 aos de evolucin. La respuesta terapeutica es lenta por el largo convivio con el parsito, la negativizacin ocurre en un 25%, entre 10 a 20 aos.

En que fase estamos actuando

Para comprobar la cura que significa la negativizacin serolgica es necesario esperar plazos variables. ........Lo que se

publicaba en una poca de que en la fase cronica el tratamiento no negativizaba la serologia, era cierto para el tiempo de observacin, pero al final fue cuestin de seguimiento..........

Impacto econmico, social y cultural de la enfermedad de Chagas (OPS/OMS Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas Conclusiones de una consulta tcnica 1999 OPS/HC/HCT/140/99)

Realizar tratamiento en la fase crnica de la enfermedad, intenta abandonar una

actitud expectante frente a un proceso evolutivo conocido, erradicar el parsito de la sangre y con ello la cadena de transmisin de la enfermedad, dismunir la incidencia de las formas transfusional y congnita, previniendo la aparicin de cardiopatas.

Tratamiento etiolgico

Conjuntamente se debe promover el control entomolgico de las viviendas, control de bancos de sangre y control de la transmisin materno-fetal.

Tratamiento etiolgico
OMS (Ginebra 1998) ....Los beneficios del

benznidazol 100 mg de sustancia activa, a dosis de 5 mg/kg/peso/da por 60 das en las fases aguda y crnica de la enfermedad, recomendando el tratamiento en todo paciente con serologa positiva.....

Tratamiento etiolgico

.....Se ha descrito una prevalencia muy inferior de complicaciones cardiacas y mejor resultado clnico tras un largo seguimiento de pacientes......

Luquetti AO, Rassi A, Conferencia Universidad Federal de Goias. Sept. 2002)

Prestaciones del SUMI para tratamiento

ESOFAGOGRA FIA, COLON POR ENEMA, Rx TORAX

EXTENSION DE CHAGAS CONGENITO EN HOSPITALES DE CERCADO Y CHAPARE

Villa Tunari Ibuelo Chimore C.S.Vidriolux

Ivirgarzama
D3

D2 D12 D-4 D10 D11 D6 D8

C.S. Temporal
D1

Sarcobamba

C.S. Cerro verde C.S. Alalay

D7 D - S. Pagador 14

C.S. Jaihua yco

D5

Hospitales de referencia para la atencin, diagnstico, consejera y tratamiento

H.M.I.G.U. C.S.Cochabamba Hosp. # 2 C.N.S. Hosp. Mexico de Sacaba Hosp.Solomon Klein CS. Edgar Montao CS. Sarcobamba CS. Temporal CS. Alalay CS. Cerro Verde CS. Jaihuayco CS. Lacma CS. Politecnico Militar CS. Sebastian Pagador

Hosp. Ascencio Villarroel de Punata Hosp. de Cliza Hosp. Villa Moderna de Quillacollo Hosp. de Vinto Hosp. de Capinota Hosp. de Colcapirhua Hosp. de Tiquipaya Hosp. de Villa Tunari Hosp. de Ibuelo Hosp. de Chimor Hosp. de Bulo Bulo Hosp. de Entre Rios Hosp. de Mizque Hosp. Carmen Lopez de Aiquile Hosp. Berthol de Aiquile

Esquemas para la toma de decisiones

PROGRAMA CHAGAS CONGENITO EN BOLIVIA

OBSTETRICIA

CONSULTA PRENATAL

A TODA MUJER EMBARAZADA REALIZAR TAMIZAJE SEROLGICO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

NEGATIVO

POSITIVO

COMUNICAR EL RESULTADO A LA MADRE Y RECOMENDAR UN NUEVO CONTROL DE LABORATORIO EN CADA EMBARAZO

CONSEJERA

RECOMENDAR: - PARTO INSTITUCIONAL - CONTROLAR AL NIO HASTA SU AO DE EDAD

ANOTAR EL RESULTADO DE LA MADRE EN: -CARNET PRENATAL -HISTORIA CLNICA -HOJA DE CLAP

ANOTAR EL RESULTADO DE LA MADRE EN : -CARNET PRENATAL -HISTORIA CLNICA -HOJA DE CLAP

PROGRAMA CHAGAS CONGENITO EN BOLIVIA CONSULTA PUERPERIO

OBSTETRICIA

VERIFICAR SEROLOGA MATERNA

NEGATIVA

POSITIVA

REFERIR AL PEDIATRA

COMUNICAR EL RESULTADO A LA MADRE Y RECOMENDAR UN NUEVO CONTROL DE LABORATORIO EN CADA EMBARAZO

CONSEJERA
IMPORTANTE

CONTROLAR AL NIO HASTA SU AO DE EDAD

ANOTAR EL RESULTADO DE LA MADRE EN: -CARNET DEL NIO

VERIFICAR SI LA MADRE HA RECIBIDO EL CARNET DE SEGUIMIENTO DE CHAGAS PARA EL NIO

PROGRAMA CHAGAS CONGENITO EN BOLIVIA MADRE INGRESA A SALA DE PARTOS O QUIRFANO PARA CESAREA

SALA DE PARTOS

VERIFICAR SI TIENE RESULTADO DE LA SEROLOGA DE CHAGAS

REGISTRAR EN EL LIBRO DE SALA DE PARTOS

NO TIENE RESULTADO ES POSITIVO TOMAR MUESTRA EN SANGRE DE CORDN ( tubo heparinizado )

TIENE RESULTADO

ES NEGATIVO

TOMAR MUESTRA EN SANGRE DE CORDN ( tubo heparinizado ) NO SE TOMA MUESTRA BIEN EL TUBO (NOMBRE, FECHA, HORA ,HC) ENVIAR INMEDIATAMENTE EL LABORATORIO CON SOLICITUD DEL SUMI ( se solicita slo micromtodo en forma urgente !!! Indicar que la madre tiene serologa (+) )
IDENTIFICAR

IDENTIFICAR BIEN EL TUBO (NOMBRE, FECHA, HORA, HC) ENVIAR INMEDIATAMENTE AL LABORATORIO CON SOLICITUD DEL SUMI ( se solicita serologa Chagas y micromtodo )

Eliminar la Enfermedad de Chagas es tarea de todos

18/08/10 Salas HMIGU: 41 gestantes/10 HAI (+) 24% de seroprevalencia