Cirrosis heptica

Definicin
La palabra cirrosis significa caf naranja se le atribuye a Laennec quien a finales del siglo XIX utilizo este termino para describir la apariencia nodular y la coloracin del hgado en pacientes con esta enfermedad Inicialmente se le atribua al etilismo crnico, pero con el paso del tiempo se han descrito mltiples condiciones que pueden ser la gnesis de una cirrosis. Es la causa principal de hepatopata crnica.

 Las definiciones modernas de la cirrosis se basan en el cuadro clnico y en los hallazgos histologicos.

Se considera como una enfermedad crnica del hgado caracterizada por la presencia de dao celular, fibrosis y ndulos de regeneracin
Abarcan todo el hgado y se acompaan de la presencia de puentes de tejido conectivo que une las venas centrales y el espacio porta Y que contienen anastomosis entre los sistemas vasculares aferentes y eferentes.

Todo esto condiciona la perdida de la arquitectura normal del higado

Clasificacin.
La Asociacin Internacional para el estudio del Hgado ha propuesto una clasificacin Child-Pugh :

Epidemiologa.
En Mxico ocupa el sptimo lugar , particularmente en las poblaciones entre 25 y los 55 aos de edad Anteriormente la causa principal era el alcoholismo, sin embargo a sido desplazada por la infeccin crnica por hepatitis c y b en un 35% a un 38%

Se presenta mas en el sexo masculino, aunque algunas etiologias en el femenino ej: hepatitis autoinmune. Cirrosis biliar primaria.
En los consumidores masculinos de mas de 100 gr de alcohol

Fisiopatologa.
Una de las caractersticas es aumento y deposito de tejido colgeno(fundamentalmente I y III) La composicin de respuesta fibrotica es igual en todos los casos , y hay una gran heterogenidad en la composicion y distribucion de la matriz dependiente del agente etiologico Ocurre en un principio donde el dao es mas severo ejemplo la enfermedad heptica por alcohol el dao y la fibrosis ocurren inicialmente en la regin perivenular mientras en las hepatitis virales el dao y la fibrosis ocurren en la region periportal

 La clula estelar heptica ( de ito) es el elemento celular mas importante en el proceso de fibrosis heptica.

La activacin de las clulas endoteliales en que una clula rica en vitamina A se transforma en una clula altamente fibrinogena constituye el evento central de la fibrosis heptica
Los eventos tempranos de esta activacin ocurren como consecuencia de una activacin paracrina de mediadores ( fibronectina, ftc b) a partir de celulas vecinas incluyendo endotelio sinusoidal, celulas de Kupffer hepatocitos y plaquetas.

 Ademas del aumento en la produccin de colageno tambin hay cambios en la degradacin de la colagna La degradacin de la matriz extracelular es un componente muy importante de la fibrosis heptica, ya que en pacientes con enfermedad heptica crnica y fibrosis estableciada hay necesidad de reabsorber el exceso de matriz con el objetivo de disminuir o revertir disfuncion heptica.

 Se ha identificado una familia grande de MMPs que son dependientes del zinc y especficamente degradan colgena Estas pueden activarse a travs de fraccionamiento protolitico por plasmina e inhibirse por fijacin de inhibidores especficos conocidos como TIMP's Las clulas de Ito pueden producir MMPs que pueden destruir la matriz pericelular normal antes de que se deposite el tejido colageno .

Progresin de la fibrosis en el paciente cirrtico

La tasa de progresin de la fibrosis es un evento multifactorial y por lo general lleva algunos aos en desarrollarse. Si bien una agresin constante en el parenquima es uno de los factores con mayor impacto algunos factores genticos tambin tienen gran importancia. Hay fibrisadores rapidos : desarrollan lesion en 5 aos Fibrisadores lentos: que tardan de 40 a 50 aos y los intermedios

Manifestaciones clnicas.
Dos son las principales causas de signos y sntomas en el paciente cirrotico: Insuficiencia heptica y la hipertensin portal y los diferentes grados de combinacin de ambos Los cuatro elementos mas destacados en las manifestaciones clnicas son: la ictericia, la ascitis, las hemorragias gastrointestinales y la insuficiencia hepatica

 La progresin de la fibrosis tambin depende en parte de la calidad del estimulo nocivo que se presenta; Los pacientes con hepatitis C cronica pueden tardar en desarrollar la lesion 30 aos En cuanto los que padecen una enfermedad venooclusiva la pueden desarrollar en meses. La intensidad de la inflamacin que produce la lesin heptica puede guardar una relacin directa con la tasa de progresin de la fibrosis y su eventual transformacin en cirrosis.

 En etapas tempranas los sintomas gastrointestinales son de gran importancia sobre todo los que estan en relacion con la ingesta de alcohol. Existen nauseas, vomito, anorexia,debilidad y perdida de peso El dolor abdominal es sobre todo a la tensin producida sobre la capsula de Glisson La perdida del libido es habitual

Exploracin fisica
Puede encontrarse hipocratismo digital, eritema palmar, contraccion de Dupuytren, crecimiento de glandulas parotidas manifestaciones de neuropatia periferica, ictericia, fiebre, ginecomastia, perdida de vello axilar y pubico, atrofia gonadal, manifestaciones de diatesis hemorragica como purpura, equimosis y epistaxis; hipotension, Puede existir hepatomegalia nodular o bien no palparse el higado, ascitis, red venosa colateral en el abdomen, esplenomegalia, edema en miembros inferiores, hemorroides.

 En la exploracin del hgado debe de insistirse en documentar: 1.- consistencia del higado, en la cirrosis es generalmente firme

2.- caracteristicas del borde hepatico que en cirrosis es a menudo irregular

3.- presencia de dolor a la palpacion 4.- tamao del higado

Encefalopata
Se trata de una serie de cambios neuro-psiquiatricosque conlleva al deterioro del estado alerta. Se presenta en pacientes con insuficiencia importante y se debe al paso de amonio a travs de la barrera hemato-encefalica El amonio es producido por las bacterias intestinales a traves del proceso de digestin de protenas En condiciones normales el el amonio viaja por via portal hasta el hgado, en donde es incorporado a la urea para ser excretado por el rin

 En los pacientes con cirrosis , las anormalidades en el ciclo de la urea, permiten que el amonio que ingresa al higado pase por la circulacin sistemica incluyendo al sistema nervioso central.

Confusim leve, euforia, ansiedad, depresin Inversin del ritmo sueo, vigilia Dificultad para la concentracin Letargia, cambios de personalidad, conducta Inapropiada, falta de control de esfnteres, Desorientacin. Somnoliento, desorientacin permanente, confusin Coma con (IVa) sin (IVb) respuesta a estmulos Dolorosos.

II III

IV

Retencin hidrica
Tiene 2 manifestaciones principales: edema periferico y ascitis. Ascitis es el nombre con el que se conoce al liquido libre en la cavidad peritoneal. La posibilidad de desarrollarlo es de 40% en 5 aos denota estadios avanzados de la enfermedad

Y generalmente su asociacin con hipertensin portal.

Hipertensin portal.
Se debe a la mayor resistencia al flujo sanguneo a travs del higado. La manifestacin mas temible de la htp es la presencia de varices esofgicas aunque tambien se producen varices gastricas duodenales y ectopicas en el colon.

Falla sinttica .
En fases avanzadas de la enfermedad existe falla en la sintesis de proteinas hepaticas que se manifiestan como hipoalbuminemia importante, Prolongacion de los tiempos de coagulacion, con presencia de coagulopatia por deficiencia de trombina

Biopsia de higado.
Los hallazgos histologicos ms caracteristicos son:

Fragmentacion de la muestra.
Fibrosis. Ndulos de regeneracin. Perdida de arquitectura normal.

Estudios de gabinete.
Los siguientes estudios son de gran utilidad para confirmar el diagnostico: Busqueda radiologica de varices esofagicas. Endoscopia ( en casos especificos medicion de la presion hepatica en cua) Ultrasonido Estudios angiograficos Hepaograma o TAC.

Laboratorio.
Ninguna de las pruebas hepticas es diagnostica por si misma Quiz la mas valiosa para seguir la evolucin del paciente sea la medicin de protenas en particular albmina La determinacin de factores de coagulacin en especial el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromblastina En ocasiones hay elevacin de fosfatasa alcalina que puede estar en relacion conmla presencia de nodulos de regeneracion

 La determinacion de feto-proteina se utiliza para determinar el riesgo de cancer