CNCER DE RECTO y ANO

Dr. Gonzalo Mendoza del Solar

Cirujano Onclogo RNE 9752 Onclogo Clnico RNE 9399

Incidencia. Factores de Riesgo. Plipos Colrectales. Patognesis. Carcinognesis. Cuadro Clnico. Diagnstico. Tratamiento. Resumen. Cncer de ano

Contenido

Incidencia Mundial

Mortalidad Per (1989) Ambos Sexos 40-85 aos

Total: 6125

12

Fuente: Registro de Cncer Poblacional de Arequipa 2002

INCIDENCIA POR REGIONES

4 5 3 7 2 1 9 10 11 6

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Apndice 0.5 %. Ciego 12 %. Ascendente 5%. ngulo Heptico 2%. Transverso 5.5%. ngulo Esplnico 3%. Descendente 4%. Sigmoide 21%. Rectosigma 7%. Recto 38%. Ano 2%.

60%

40%

Factores de Riesgo

50 aos de edad o ms. Historia familiar. Dieta, estreimiento crnico. Antecedente de cncer de colon, recto, ovario, endometrio, mama.

Historia de colitis ulcerativa.

Ciertas condiciones hereditarias.

Sndromes Hereditarios

FAP: Poliposis
Adenomatosa Familiar. CCF: Cncer Colorrectal Familiar. CCHNP: Cncer Colorectal Hereditario sin poliposis.

FAP

CCHNP CCF

ESPORADICO

POLIPOS COLORECTALES

Lesin premaligna. 30% en mayores de 50 aos. Menos del 1% se vuelven malignos. Demoran 5 aos en crecer y hacerse clnicamente detectables. Diferenciar de: Hamartomas, plipos juveniles, e inflamatorios.

CARCINOGNESIS Modelo de cambios mltiples

Kinzler KW, Vogelstein B; Lessons from hereditary colorectal cancer Cell. 1996 Oct 18;87(2):159-70

PATOGENESIS

LOCUS 8q24
Nat Genet. 2007.
July 8, 2007

CUADRO CLNICO

Cambio en los hbitos de deposicin. Sangre en las heces. Diarrea, estreimiento, o sensacin de que el intestino no se limpia completamente. Heces ms delgadas de lo normal. Incomodidad abdominal en general (gases, hinchazn, saciedad). Perdida de peso. Cansancio. Vmitos.

DIAGNOSTICO
Anamnesis, antecedentes y examen fsico: Abdomen, grupos ganglionares, metstasis. Tacto Rectal. Laboratorio: Hb, Ca 19-9, CEA. Sangre Oculta o Thevenon. Fibro-sigmoidoscopa. Rx Colon con enema de bario de doble contraste.
Rx

Trax.

TAC-TEM-RM.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hemorroides. Rectocolitis ulcerativa. Tumores Benignos. Prolapso rectal.

TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

1) Control local del tumor.

2) Alivio de sntomas. 3) Control de recidivas. 4) Obtener informacin para estadificacin. 5) Prevenir metstasis.
Nelson H, et al: Guidelines 2004 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 93:583, 2004

TRATAMIENTO
CONDICIONATES :
1) Histologa.

2) Localizacin.
3) Tamao tumoral. 4) Extensin enfermedad. 5) Recursos disponibles.
Bentzen SM, et al: A regression analysis of prognostic factors after resection of Dukes' B and C carcinoma of the rectum and rectosigmoid: does postoperative radiotherapy change the prognosis? Br J Cancer 58:195, 1988.

FACTORES PRONOSTICOS
1. Penetracin del tumor.
2. Ganglios inguinales.

3. Metstasis.
4. Grado diferenciacin.

5. Invasin venosa.

Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group: N Engl J Med 312:1465, 1985

FACTORES PRONOSTICOS
6. Obstruccin.

7. Perforacin.
8. CEA elevado. (>5) 9. Aneuploida. 10. Prdida Allica 18q.

Wanebo HJ, et al: Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer. N Engl J Med 229:448, 1978

ESTADIO Tumor
TX: No puede evaluarse el tumor primario.
T0: No hay indicacin de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ: intraepitelial.

T1: El tumor invade la submucosa.

T2: El tumor invade la muscularis propia . T3: El tumor invade la serosa o los tejidos perirectales no peritonizados. T4: El tumor invade directamente otros rganos o estructuras o perfora el peritoneo visceral.
Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIO Ganglios

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: No pueden evaluarse los ganglios regionales N0: No hay metstasis de los ganglios linfticos regionales N1: Metstasis en 1 a 3 ganglios linfticos regionales N2: Metstasis en 4 o ms ganglios linfticos regionales

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIO Metstasis
Metstasis distante (M)

MX: No puede
evaluarse la metstasis.

M0: No hay metstasis

distante. M1: Si hay metstasis.

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIOS

J Natl Cancer Inst 2004;96:1420-1425

Sobrevida segn Estadios

I II III-A

III-B IV
Mandel JS, Bond JH, Church TR, et al: Reducing mortality from colorectal cancer by screening for fecal occult blood. N Engl J Med 328:1365, 1993

RESECCION ONCOLOGICA

Reseccin colnica, con mrgenes.

Reseccin del
mesorecto.

Reseccin en bloque
de ganglios y rganos invadidos.

Am J Clin Pathol 121(5):663-670, 2004

RESECCION ONCOLOGICA

Anatmica

Planificada

TRATAMIENTO Recto proximal

Tis:
Reseccin transanal

endoscpica.

Tis. - T1-T2:

Recto Medio y superior: Reseccin anterior baja. Adyuvancia no indicada.

TRATAMIENTO Recto proximal

T3 T4: Neodayuvancia con Radioterapia y/o Qt. Recto Medio y superior: Reseccin anterior baja. Tratar de salvar esfnteres.
Camma, C., y cols. Pre-operative radiotherapy for resectable rectal cancer: A metaanalysis. JAMA 2000; 3: 1008-1015.

TRATAMIENTO: Recto distal

Tis T1-T2:

Reseccin transanal,
transesfinteriana (Mason). Reseccin transanal endoscpica

Adyuvancia no indicada.

Mohiuddin M, Marks G: Adjuvant radiation therapy for colon and rectal cancer. Semin Oncol 18:411, 1991

TRATAMIENTO: Recto distal

T2 ,T3 T4 : Recto tercio medio y distal: Reseccin

abdominoperineal.(RAP)

T3 T4: Adems Neodayuvancia con Radioterapia y/o Qt.

Gerard A, et al: Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer: final results of a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer. Ann Surg 208:606, 1988

RESECCION ABDOMINOPERINEAL

Miles(1910): Exresis de ano+recto+sigmoides. Tumores a 5 cm o menos de margen anal. Abordaje Abdominal y perineal. Colostoma definitiva.

Nagtegaal, I.D., y cols. Low rectal cancer: A call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol 2006; 23: 9257-9264.

Colostomas
Definitivas o transitorias

HENRY ALBERT HARTMANN (1860-1952)

Paul-Mickulicz

Perservacin de Esfnteres

T2 - T3 T4 : Recto tercio medio y distal: Reseccin abdominoperineal.

Qt y Rt Neoadyuvante disminuyen RAP.

Anastomosis coloanal.
Bolsa en J de colon.

Steele G, et al: A pilot study of sphincter sparing management of adenocarcinoma of the rectum. Arch Surg 126:696, 1991

Reservorio ileal

Reservorio Rectal

Anastomosis colorectal

Reseccin anterior Reseccin anterior ampliada a hemicolectoma izquierda

Bannura GC, et al. Predictive factors of stenosis after stapled colorectal anastomoses: prospective analysis of 179 consecutive patients. World J Surg 2004; 28: 921-925

Opetracion de Mason y Reseccin trans-anal

Tis T1-T2:

1. Reseccin Trans-esfinteriana.
2. Reseccin trans-anal.

Criterios: 1. Reseccin total del tumor. 2. Tcnicamente posible. 3. Funcin esfinteriana aceptable.

Resumen de Tcnicas
ESTADIO LOCALIZACIN TCNICA

Resec. Transanal o Transesfinteriana T1NoMo 1/3 medio y 1/3 Resec. Transanal superior endoscpica T2NoMo y 1/3 inferior y 1/3 Reseccin Anterior estadios II-III medio Baja T2NoMo y 1/3 inferior con infil- Reseccin (RAP) estadios II-III tracin de esfnteres Abdominoperineal o mrgen < 1cm (Miles) T2NoMo y Reseccin Anterior 1/3 superior estadios II-III

T1NoMo

1/3 inferior

RAP.

Cncer Recto Recurrente

Vaciamiento Plvico posterior-anterior, Total

Adyuvancia Quimioterapia o Radioterapia

Lopez F, y cols. Locally recurrent rectal cancer: predictors and success of salvage surgery. Dis Colon Rectum. 2001 Feb;44(2):173-8

Tratamiento Adyuvante Estadios II-III

ADYUVANCIA Tpia. BIOLGICA

Estndar Qt+Rt Pre-Post

Experimental RIO-Hipertermia

State of art Qt + Tpia.Biolog

Krook JE, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324:709-15

QUIMIORADIACIN
Recurrencia local: 13% vs 6% (P = 0.006) Enfermedad metastsica 36% vs 38% (NS)

Rolf Sauer, et al. Preoperative versus Postoperative Chemoradiotherapy for Rectal Cancer. N Engl J Med 2004; 351:1731-1740

Tratamiento Adyuvante: Estadios II-III

C 45 Gy 5s Radt. I Qt. X 4 ciclos 5-Fu-Leucovorina Qt. X 4 ciclos FOLFIRI Qt. X 4 ciclos FOLFOX Qt. X 4 ciclos FOLFOXFIRI

R
U

45 Gy 5s Qt
Qt

G
I

Roh, M.S., y cols. Response to preoperative multimodality therapy predicts survival in patients with carcinoma de rectum. ASCO (5-8 julio, Nueva Orleans) 2004; Abst. 3505

Esquemas Quimioterapia

Clnica Mayo: 1d-5d x 6 5-Fu 425 mg/m2 (Bolo) Ac. Folnico 20 mg/m2 Ardalan: 5-Fu 2600 mg/m2( 24Hrs) Ac. Folnico 500 mg/m2 (2 Hr) Radiosensibilizador: 5-Fu 500 mg/m2 (Bolo) Ac. Folnico 500 mg/m2 (2 Hr)

Douillard JY, et al: Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomized trial. Lancet 355:1041, 2000

Esquemas Quimioterapia

FOLFOX 4: Oxaliplatino 85 mg/m2 1d 5-Fu 400 mg/m2 (Bolo) Leucovorina 200 mg/m21 y 2d FOLFIRI: Irinotecan 180 mg/m2 1d 5-Fu 400 mg/m2 (Bolo) Leucovorina 200 mg/m21 Seguido 5-Fu 2.4 - 3g/m2 por 46 hora

Andr, T.,y cols. Oxaliplatin fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 2: 2343-2351

Esquemas Quimioterapia
FOLFOXFIRI:

Oxaliplatino 85 mg/m2 1d
Irinotecan 165 mg/m2 1d Leucovorina 200 mg/m2 1 Seguido de 5-Fu 3200 g/m2 IC por 48 horas

Falcone A.,y cols. J.Clin. Oncol.2002;20:4006-4014

Esquemas Multimodales

Proctor: 5x5 Gy-Ciruga-+/-Capecitabina. Chronicle: RT+5Fu-Ciruga-+/-Capeox 6 ciclos.

AIO/ARO:Capeox RT-Ciruga- Capeox 4 ciclos.

CORE: Capeox RT-Ciruga- Capeox 6 ciclos. Manga y Cols.: FOLFOX-UFT RT-Ciruga. Estudio UK: FOLFOX+Cetuximab 3meses-RTCiruga.

OConell, M.J., y cols. Improving adjuvant therapy for rectal cancer by combining protractedinfusion 5-FU with radiation therapy after curative surgical. N Engl J Med 1994; 331: 502-507

CONCLUSIONES

El cncer rectal se puede prevenir y diagnosticar oportunamente. A los 50 aos, todos deben chequearse: Tacto + endoscopa. (Cada 5 aos) Aquellos con riesgo ms alto deben chequearse a una edad ms temprana y ms seguido.

CONCLUSIONES

El cncer rectal estadios iniciales buena sobrevida. Ciruga tratamiento primario.

Salvar esfnter en lo posible. Radioquimioterapia til adyuvancia en Ca. Rectal.

CNCER DE ANO
Dr. Gonzalo Mendoza del Solar
Cirujano Onclogo RNE 9752 Onclogo Clnico RNE 9399

Anatoma Regin Anal

Margen Anal
se extiende desde la lnea anoperineal hasta 5 a 6 cm de piel, posee: glndulas sebceas, sudorparas y apocrinas.

American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2007.

Canal Anal

Canal anal: 15 a 20 mm, desde lnea anoperineal a borde superior de esfnter anal interno, tres zonas:

1. Zona escamosa hasta lnea dentada o pectnea. 2. Zona transicin anal: escamoso y epitelio de transicin. 3. Zona colorectal: mucosa colnica.

INCIDENCIA

1.5% de todos los

Digestivos. Incidencia 0.9/100,000. Homosexuales 25 -37/ 100,000.

Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med. 2000;342-792-800.

FACTORES DE RIESGO

Fuerte evidencia:

PVH.(Condiloma Anal) R.S. anales receptivas. Historia de ETS. Transplantados Inmunodeficientes Antecedente: Ca cervical, vulvar, vaginal.

Moderada evidencia:

HIV, Tabaco,Uso Prolongado Corticoides.

Daling JR, y cols.: Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med 317 (16): 973-7, 1987.

CUADRO CLNICO

Sangre en las heces. Masa palpable cerca la ano. Dolor perianal. Enrojecimiento, inflamacin y malestar frecuente del ano. Diarrea, estreimiento, o sensacin de que el intestino no se limpia completamente. Perdida de peso. Cansancio por anemia.

DIAGNOSTICO

Anamnesis, antecedentes y examen fsico: Abdomen, grupos ganglionares, metstasis. Tacto Rectal. Anoscopa: Biopsia. Ecografia endoanal. Sangre Oculta. Fibro-sigmoidoscopa. Rx Colon con enema. Rx Trax. TAC-TEM-RM.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hemorroides. Condilomas. Patologa anorectal.

Fstula

FACTORES PRONOSTICOS
1. Tamao del tumor.
2. Ubicacin del tumor

3. Ganglios inguinales.
4. Metstasis.

5. Histologa.
6. Grado diferenciacin.

7. Respuesta a Qt y Rt.
Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. Gastrointestinal Tumor Study Group: N Engl J Med 312:1465, 1985

HISTOLOGA
Tipo Epidermoide* Adenocarcinoma Otros: linfoma, melanoma, etc % 80 16 4

*Epidermoide (cloacognico) Melanoma acrmico 1. Queratinizante 2. Noqueratinizante Bhattacharjee PK, y cols. Anorectal amelanotic malignant melanoma. Indian J Surg. 2003;65:370-2. 3. Basaloide

ESTADIO Tumor
TX: No puede evaluarse el tumor primario.

T0: No hay indicacin de tumor primario.

Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor de < 2 cm.

T2: Tumor de > 2 cm. Y < 5cm.

T3: Tumor de > 5 cm. T4: T. invade rganos adyacentes (Vagina, uretra, vejiga)

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIO Ganglios

Ganglios linfticos regionales (N)

NX: Ganglios no determinados.
N0: No metstasis ganglionar. N1: Metstasis en ganglios perirrectales. N2: Metstasis unilateral en ganglios iliacos o inguinales.

N3: Metstasis bilateral en ganglios perrrectales, iliacos o inguinales.

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIO Metstasis
Metstasis distante (M)

MX: Metstasis no determinada.

M0: No hay metstasis distante.

M1: Si hay metstasis.

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

ESTADIO Clasificacin
ESTADO 0 I II IIIA IIIB IV Tis N0M0 T1 N0M0
T2 N0M0 -T3 N0M0 T4 N0M0 T1 N1M0 T2 N1M0 T3 N1M0 T4 N0M0 Cualquier TN2/3 M0 Cualquier T, Cualquier N, M1

Cancer Staging Manual. AJCC Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 6th edn, 2002

TRATAMIENTO Estadio I y II

Reseccin local. Radioterapia +Quimioterapia Braquiterapia. Reseccin abdominoperineal, si el cncer permanece o reaparece despus de tratamiento con Qt+RT

TRATAMIENTO Estadio III

Radioterapia +
quimioterapia. Braquiterapia. (II-A) Reseccin abdominoperineal, si el cncer permanece o reaparece despus de

tratamiento con Qt+RT

TRATAMIENTO Estadio IV

Ciruga paliativa para aliviar los sntomas y mejorar la calidad de vida. Radioterapia como terapia paliativa. Quimioterapia con radioterapia paliativas.

Esquemas Quimio-radioterapia
ESQUEMA RADIOTERAPIA UK-CCR EORTC RTOG 45Gy 5 sem 45Gy 5 sem + Boost 15-25 + Boost 15-20 IGUAL Gy 6 semana. Gy 6 semana.
5-Fu 1000mg/m2 5-Fu 750mg/m2 5-Fu 2 IC ev. 24 hrs. Dias 1 1000mg/m
IC ev. 24 hrs. Dias 1 a 4; 29 a 32.

QUIMIOTERPIA

IC ev. 24 hrs. Dias 1 a 5; 29 a 34. a 4; 29 a 32.

Mitomicina 12mg/m2 Dia 1

Mitomicina 15mg/m2 Dia 1

Mitomicina 10mg/m2 Dias

1 y 29

Ventaja de usar Mitomicina

Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med. 2000;342-792-800.

Ventaja de Quimio-radioterapia

Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal. N Engl J Med. 2000;342-792-800.

CONCLUSIONES

Tumor accesible: Inspeccin + Tacto.

Factores de riesgo conocidos: PVH,HIV

Diagnstico tardo por mdicos. Quimioterapia + Radioterapia curativa. 5- Fu + Mitomicina esquema ms usado. Ciruga para recurrencias.

Dr. Gonzalo Mendoza del Solar

Cirujano Onclogo RNE 9752 Onclogo Clnico RNE 9399