VIH/ SIDA

Dr. Javier Fernndez Gmez Medico Infectologo

Perspectiva Global VIH/SIDA

Dramtico cambio de patrn epidemiolgico.
Actual focos epidmicos en todos los continentes. Pases subd: transmisin heterosexual Pases desarr : poblaciones desprotegidas. 2002: 42 millones viven con VIH/SIDA 90% proceden pases sub-desarrollados frica subsahariana Asia Europa oriental Caribe. 2010 : 45 millones adicional en 126 pases. Nigeria, Etiopia, Rusia, India, China

Situacin de la epidemia de sida, DIC 2007

Personas que vivan con el VIH en 2007
Total 33,2 millones [30,636,1 millones]
Adultos 30,8 millones [28,233,6 millones] Mujeres 15,4 millones [13,916,6 millones] Menores de 15 aos 2,5 millones [2,22,6 millones]

Nuevas infecciones por el VIH en 2007

Total 2,5 millones [1,84,1 millones]
Adultos 2,1 millones [1,43,6 millones] Menores de 15 aos 420 000 [350 000540 000]

Defunciones causadas por el sida en 2007

Total 2,1 millones [1,92,4 millones]
Adultos 1,7 millones (1,62,1 millones) Menores de 15 aos 330 000 (310 000380 000)

Fuente ONU/SIDA

VIH/SIDA
un agente infeccioso/Sarcoma de Kaposi
Inicio 1981 MMWR: 5 casos de sarcoma de Kaposi Hitherto: rara ( Inmunocomprometidos)

1981: 26 casos de sarcoma de kaposi * Jovenes * San Francisco y Nueva York * Homosexuales

Modos de transmision
Contacto sexual Exposicion a sangre: drogas intravenosas y transfusin Transmision perinatal (riesgo 13 - 40%)

Va de Transmisin de los casos de SIDA reportados 1983 2005

Casos
Sexual Parenteral Vertical

1.4%

2.8%
1% 3%

96%

95.8%

Total de casos de SIDA : 11,971

Riesgo de Transmisin de VIH Segn Relacin Sexual

Coito Anal (mas en receptivo) Coito Vaginal (mas en receptivo mujer) Sexo oral:
Fellatio (pene boca) mas en receptivo Cunnilingus (vagina boca) Anilingus (ano boca)

Sexo durante menstruacin

Sifilis Herpes genital Chancroide Gonorrea Clamidias

Mayor viremia

ITS sobre agregada

Infeccin de transmisin sexual

Coito anal receptivo

Inmunodeficiencia avanzada

Las ITS son las facilitadoras de Infeccin por VIH/SIDA

embarazo Parto

Lactancia
La Transmisin VIH se asocio: * Antigenemia p24 * Bajo CD4+ * Aumento CD8 +

Transmisin madre-nio
(mortinatos, prematuridad, bajo peso al nacer)

TRANSMISION SANGUINEA
Transfusiones de sangre entera o sus derivados 1 en 36,000 a 1 en 225,000 Uso de Drogas Intravenosas: Duracin de uso Frecuencia con que comparten Nro de parejas Nro de inyecciones Prevalencia de infeccin en el area Accidentes con Material Contaminado

PATOGENESIS DE LA INFECCION
VIH 1:
M: Principal, subtipos A: (1 y 2) Europa, Africa Central B: Lenta diseminacin; predomina Europa, Amrica, C: 50% de todo VIH circulante. Predomina Africa , India, Etiopa, Brasil. E: Transmisibilidad y agresividad incrementada Otros: D, F1, F2, G, H, J, K O: Atpico, mas relacionado a VIS Oeste de Africa. N: Camern

VIH 2

Receptores y Correceptores
Receptores: CD4 Correceptores:
CXC (CXCR1 a R5) CC ( CCR1 a R9) La presencia ellos vara segn el tipo de clula, y la afinidad de las cepas de VIH difiere para cada correceptor; todo esto explica porque las cepas del VIH infectan selectivamente a esas clulas Mutaciones en los correceptores pueden conferir resistencia a la infeccin por VIH.

CICLO DE REPLICACIN DEL HIV

Estadios de Replicacin del VIH: 1. Anclaje del virus, 2. Entrada, 3. Transcripcin reversa del genoma viral, 4. Integracin, 5. Expresin gentica, 6. Ensamblaje, 7. Gemacin y maduracin.

HISTORIA NATURAL

SINTOMAS

SINTOMAS

CD4

VIREMIA

1 2 3 4 5 6 7
MESES

6
AOS

CD4
800

RELACION ENTRE RECUENTO CD4 Y ENFERMEDADES OPORTUNISTAS

600

Linfadenopata Trombocitopenia
500

Infeccines bacterianas de piel Herpes simple, H zoster Micosis cutaneas y orales

Sarcoma de Kaposi
400 400 300 Leucoplasia vellosa Tuberculosis Pneumocistosis Criptococosis Toxoplasmosis 50 0 CMV MAC Linfomas

200

200

Tiempo

INMUNOPATOGENESIS DE LA INFECCION VIH

Diagnostico de infeccin VIH

Personas con enfermedad de transmisin sexual. Personas con parejas con comportamiento de riesgo. Trabajadores sexuales Farmacodependientes Pacientes poli transfundidos Compaeros sexuales de seropositivos Hijos de madres VIH positivos Pacientes con sntomas sugerentes:
Baja de peso, muget oral, herpes zoster. Tuberculosis pulmonar y extra pulmonar Diarrea crnica o fiebre >38,5 persistente por mas de 1 mes.

Otras poblaciones que se evidencien por estudios epidemiolgicos y/o de comportamiento. Donantes de sangre o sus componentes ( Ley 26626). Accidentes por exposicin percutnea con sangre.

No Infeccin por VIH

Negativo

Prueba de tamizaje ELISA o DOT Elisa

Positivo

No Infeccin por VIH

Negativo

DOS ELISAS SIMULTANEOS

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH

Positivo y Positivo

Positivo y Negativo

IFI INMUNO- FLUORESCENCIA INDIRECTA

Negativo o Indeterminado

Positivo

Diagnostico de Infeccin por VIH

Positivo Negativo

No Infeccin por VIH

WB WESTERN BLOT
Indeterminado Positivo

Diagnostico de Infeccin por VIH

No Infeccin por VIH

Negativo O Indeterminado

WB 6 MESES DESPUES

Diagnostico de Infeccin por VIH

Sistema de clasificacin del CDC para Infeccin por VIH en adultos y adolescentes mayores de 13a. (1993)
Categoras de Laboratorio
Linfocitos CD4

Categoras Clnicas
(A) Asintomticos Infeccin Aguda LGP (B) Sintomticos sin condiciones AoC (C) Condiciones Indicadoras de SIDA

(1) >= 500 cel/mm3

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

(2) 499-200 cel/mm3

(3) < 200 cel/mm3

DEFINICION DE LAS CATEGORIAS CLINICAS

ESTADIAJE: Categora Clnica A

Infeccin Asntomtica Linfadenopata Generalizada Persistente. Infeccion aguda ( primaria) por VIH.

DEFINICION DE LAS CATEGORIAS CLINICAS ESTADIAJE: Categora Clinica B

Sintomas de infeccion documentada por VIH pero no incluidos en la Categora C:

Atribuibles a la infeccin por VIH o son indicativas de defecto en inmunidad celular Tienen un curso clnico o requiere de una atencion que se complica con la infeccin por VIH

ESTADIAJE: Categora Clinica B

Angiomatosis bacilar Candidiasis orofarngea Candidiasis, vulvovaginitis persistente, frecuente o de pobre respuesta a terapia Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ Sntomas constitucionales tales como fiebre (> 38.5C) o diarrea de duracin >1 mes Leucoplasia vellosa oral Herpes zoster implicando al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma Prpura trombocitopnica idioptica Listeriosis Enfermedad inflamatoria plvica particularmente si est complicada con abscesos tubo-ovricos Neuropata perifrica

ESTADIAJE: Categora Clinica C

oCandidiasis bronquial, traqueal o pulmonar oCandidiasis esofgica, traqueal o bronquial oCancer cervical invasivo oCoccidioidomicosis, diseminada o Extrapulmonar oCryptococcosis extrapulmonar oCryptosporidiosis intestinal cronica (>1 mes de duracion) oEnfermedad por Citomegalovirus fuera de hgado, bazo o ganglios en > 1 mes de edad oRetinitis por Citomegalovirus ( (con prdida de visin) oHerpes simplex: Ulcera crnica de mas de un mes de duracin); o bronquial, pulmonar o esofgica oHistoplasmosis diseminada o extrapulmonar oIsosporiasis intestinal crnica (>1 mes de duracion) oSepticemia recurrente por Salmonella oSarcoma de Kaposi oLinfoma de Burkitt's (o equivalente) oLinfoma immunoblstico o equivalente oLinfoma cerebral primario oCM Avium o kansasii diseminada o extrapulmonar ( No piel,pulmon, gang cerv). oTBC cualquier localizacion oMycobacterium, otras especies no identificadas, diseminada o extrapulm. oNeumona por Pneumocystis carinii oNeumonia recurrente oLeucoencefalopata multifocal progresiva oToxoplasmosis cerebral oEncefalopatia relacionada a VIH oExtrongiloidiasis extraintestinal oSndrome de Consumo por VIH oLeucoencefalopatia Multifocal Progresiva

EVALUACION Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIH/SIDA

OBJETIVOS
Determinacin del estado actual y de la progresin de la infeccin Prevencin, mediante la promocin de la salud y profilaxis de las infeccones oportunistas mas comunes Deteccin precoz y tratamiento de las infecciones oportunistas, enfermedades relacionadas y cnceres secundarios al VIH. Crear un plan de manejo y educacin del paciente y de sus familiares

Evaluacin inicial del paciente con infeccin por VIH recientemente diagnosticado
PRIMERA VISITA Anamnesis Exhaustiva Examen Fsico Completo Exmenes de Laboratorio Pertinentes

Evaluacin inicial del paciente con infeccin por VIH recientemente diagnosticado
Evaluacin Inicial: a. Anamnesis: Revisin de rganos y sistemas para detectar signos y sntomas relacionados al VIH: Constitucionales: Fatiga en el ltimo mes usando una escala como: leve, moderada o severa. Fiebre, sudoracin nocturna. Especificar severidad, duracin y patrn de la fiebre. Prdida de peso: definir intencional o no, y si la prdida representa ms del 10% del peso basal. Dermatolgicos: Prurito, erupciones o lesiones en piel.

Evaluacin inicial del paciente con infeccin por VIH recientemente diagnosticado
Gastrointestinales: Odinofagia. Diarrea: frecuencia, carcter , duracin y presencia de moco o sangre. Dolor abdominal. Problemas rectales. Intolerancia a alimentos ( productos lcteos). Cabeza y cuello: Lesiones en boca: lceras, sangrado, dolor de encas. Senos paranasales. Cambios visuales (fotopsias o alteraciones campo visual).

Evaluacin inicial del paciente con infeccin por VIH recientemente diagnosticado
Neurolgicos: Confusin o Prdida de Memoria Cefalea. Parestesias (DDI, D4t). Psiquitricos: Depresin/Ansiedad Ideacin suicida Consumo de drogas Torax: Tos Dsnea: severidad, duracin y si existe progresin.

Evaluacin inicial del paciente con infeccin por VIH recientemente diagnosticado
Antecedentes de Alergias. Historia relacionada al VIH: Fecha probable de infeccin, prueba para VIH, factores para realizarla, recuento de CD4, infecciones oportunistas, cncer, TARGA. Antecedentes de ITS, hepatitis y tuberculosis Realizacin de Viajes. Contacto con mascotas y/o otros animales en casa Medicamentos: interacciones con antirretrovirales Antecedentes de vacuna Preferencias sexuales y prcticas de riesgo Pareja sexual, hijos. Hbitos y condiciones de vida

nfasis del examen fsico en un paciente con VIH/SIDA

- Funciones biolgicas: Temp, F. Resp , F Cardiaca, Peso. - Piel y anexos: Erupciones, xerosis, seborrea, psoriasis, foliculitis,
Sarcoma de Kaposi, ulceras, vesculas, cicatrices, petequias, acarosis, onicomicosis. - Cabeza y Cuello: Agudeza visual, campos visuales, F.O. Senos paranasales: dolorabilidad, secrecin.

Boca: Candidiasis, lceras, tumefacciones, aftas, Sarcoma de Kaposi, Leucoplasia vellosa, enfermedad periodontal. - Linfticos: localizacin y tamao, LGP VIH , TBC, micosis, neoplasia,
lues.

- Trax: Alteraciones mltiples, etiologa variada, predominante TBC.

nfasis del examen fsico en un paciente con VIH/SIDA

- Abdomen: Hepatoesplenomegalia, tumores, dolor a la palpacion. - Gnitourinario: condilomas, Sarcoma de Kaposi, lesiones ulcerativas
(herpes), secrecin uretral, descenso vaginal. Recto: ITS, hemorroides,neoplasias (HSH y mujeres) Mujeres : examen ginecolgico, Papanicolaou.

- Neurolgico:
Sd. Meningoenceflico: TBC, Criptococosis Sd. Focalizacin: Toxoplasmosis, TBC. Sd. Hipertension EC: Criptococosis, TBC Encefalopata asociada a VIH Neuropatas Perif.: VIH, Carencial, Medicam.

- Psiquitrico: Ansiedad, depresin, demencias.

EXAMENES DE LABORATORIO BASICOS RECOMENDADOS

PRUEBA Hemograma completo con plaquetas, reticulocitos y VSG. Serologa Lues (RPR o VDRL) Radiografa de trax Bsqueda de BK en esputo. PPD Recuento Linfocitario Frecuencia c/6 meses

Anual De inicio y segn necesidad De inicio y segn necesidad Basal, si >500: Anual 500 -200: Semestral

EXAMENES DE LABORATORIO BASICOS RECOMENDADOS

PRUEBA Serologa para toxoplasma (IgG) Frecuencia Si es (+), no repetir Si es (-), anual Una vez

Serologia Hepatitis B (HbsAg, anti-HBc) Bioqumica: Creatinina, glicemia, y pruebas hepticas. mdico

De acuerdo a criterio electrolitos

Carga Viral.

Antes de iniciar TARGA Repetir a las 8 semanas luego c/4 meses

TENGA EN CUENTA LO SIGUIENTE:

PRUEBAS BSICAS INDISPENSABLES PARA INICIAR TARGA: HEMOGRAMA COMPLETO, GLUCOSA, UREA, CREATININA, BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA, TGO, TGP, FOSFATASA ALCALINA, RPR, SUB UNIDAD BETA (MUJERES)

RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACION EN PACIENTES VIH (+)

VACUNA
Polivalente neumococica
Toxoide tetanico

DOSIS
0,5 ml SC(o IM)
0,5 ml IM

REFUERZO
Una dosis cada 6 aos
Si ha sido previamente Refuerzo cada 10 a. Si no ha sido vacunado al mes y a los 6 meses. Si el paciente nunca tuvo enfermedad Anual

Hepatitis B (opcional) Influenza (opcional)

40 mcg IM (en deltoides Repetir al mes y a los 6 meses 0,5 ml IM

SEGUNDA VISITA

Revisin de resultados Clasificacin del estado de la infeccin Profilaxis de infecciones oportunistas Vacunaciones. Evaluacin de necesidad de Terapia Antiretroviral Reforzar Consejera y soporte sicosocial, prevencin de la transmisin, guia nutricional.

Profilaxis para Enfermedades oportunistas

Intervenciones con mayor beneficio en el manejo paciente con VIH. Dependen del valor de linfocitos CD4. 1)Profilaxis primaria: Aquellos que no han tenido enfermedad pero se hallan en riesgo. 2) Profilaxis secundaria: Aquellos que han desarrollado la enfermedad y se desea evitar la recurrencia.

Profilaxis de Enfermedad TBC

Criterios: Todo paciente al cual se diagnostica infeccin por VIH, independiente de su estado clnico Requisitos: - No antecedente de TBC (con VIH) - Evaluacin mdica y clnicamente no tiene TBC - Radiografa de torax normal - Baciloscopa de esputo negativa Profilaxis Primaria : Isoniazida, 5mg/Kg/da (300mg/da dosis mxima) Tiempo: 6 meses Profilaxis Secundaria No se recomienda

Profilaxis: Pneumocystis Carini (jirovecci)

Neumona por Pneumocystis carinii Criterios Fiebre inexplicable mas de dos semanas Cndida oral SIDA CD4 < 200 cel/mm3 Profilaxis Primaria : TMP-SMX 160/800mg 01 tab da Dapsona 100mg/da. Tiempo: De por vida o hasta CD4 >200cel/ml Profilaxis Secundaria Luego terapia de enfermedad aguda igual a P. primaria.

Profilaxis: Toxoplasmosis
Criterios Sindrome deficit motor SIDA CD4 < 100 cel/mm3 Profilaxis Primaria : TMP-SMX 160/800mg 01 tab da. Tiempo: De por vida o hasta CD4 >200cel/ml Profilaxis Secundaria Luego de terapia enfermedad aguda Pirimetamina 25 mg/dia mas cotrimoxazol 160/800 mg c/8 hrs + acido folinico 10 mg/dia (levadura de cerveza) x tiempo indefinido.

Profilaxis: Criptococosis

Criterios Luego de completar terapia aguda Profilaxis Primaria : No indicada. Profilaxis Secundaria Fluconazol 200 mg /dia de por vida o si esta em terapia hasta CD4 > 200.

MANEJO DE LA DIARREA
Ocurre en 90% de los casos VIH Etiologia (80% suele identificarse agente) Infeccioso:

Protozoarios:Criptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora. Bacterias: Shigella, ETEC, Salmonella, Campylobacter Jejuni Virus: Rotavirus, adenovirus, CMV Toxina C. difficile
Metabolico Enteropatia asociada VIH

Procedimientos Diagnostico
Reaccin inflamatoria en heces Examen parasitolgico de heces (exmenes directos, concentrados o ambos) Solucin salina (huevos, larvas y trofozoitos) Solucin Iodada (huevos y quistes) Coloracin tricrmica modificada (Microsporidium) Ziehl Neelsen modificada (Crytosporidium, M. avium intracellulare, Isospora belli y Cyclospora) Coprocultivo (Salmonella, Shigella, ETEC, C. jejuni) Determinacin de toxina de C. difficile Proctoscopa (CMV, adenovirus) Endoscopa digestiva alta (CMV, Adenovirus)

Diarrea aguda

Examen parasitologico Coporcultivo Determinacion de toxina C. Difficile Tratar empiricamente: Si no recibe profilaxis TMP/SMX 1 tab c/8 hrs Sin respuesta al 5to dia brindar metronidazol 500mg/8hrs. Sin respuesta al 5to dia brindar quinolona . Sin respuesta completar 10 d. y brindar difenoxilato/loperamida

Tratamiento especificos: Microsporidiosis: Albendazol 400 mg va oral c/12 h por 4 sem. Giardiasis: 250 mg va oral c/ 8 horas por 10 das. Isospora belli: TMP/SMX forte 1 tab C/8 hr (10 das), c/12h (3s) Criptosporidium: Paramomicina 500 mg c/6 hr, por 4sem. Ciclospora: TMP/SMX forte 1 tab. c/12 hr, por 7 das.

DIARREA CRONICA

Microscopia heces X3 (parasitologico) Coprocultivo

Se identifico el agente

Dar tratamiento Especifico

Seguir segn Fluxograma

Esta el paciente en Profilaxis si Dar tratamiento Metronidazol no

no

Dar tratamiento TMP/SMP

Responde dentro 5 das ? Completar tratamiento Por 10 das si Completar tratamiento Por 10 das

Responde dentro 5 das ? no Dar tratamiento Quinolona

si

Responde dentro 5 das ? no

si

Completar tratamiento Por 10 das

FLUXOGRAMA DEL MANEJO EMPIRICO DEL PACIENTE VIH CON DIARREA CRONICA

Sintomtico para diarrea Completar tratamiento por 10 das Considerar colonoscopia, endoscopia digestiva, biopsia,

MANEJO DE ODINOFAGIA Y DISFAGIA

Mas frecuentes
Candida Albicans (40-70%) Ulceras idiopticas (22%) CMV (45%) Herpes viral (2,5-16%) VIH (36%) Reflujo gastroesfogico

Menos frecuentes
Inducida por drogas Linfoma primario Sarcoma de Kaposi Histoplasmosis Carcinoma

Raras
Torulopsis Glabrata Crytosporidium M. Tuberculosis

Tratamientos especficos :
Esofagitis por candida Fluconazol 200 mg/d por 2 a 3 semanas. Ketoconazol 200 mg/d x 2 a 3 semanas. Resistente : anfotericina 0.3 a 0,5 mg/kg/d ev x 2 semanas Esofagitis por Herpes Aciclovir: 400 mg 5 v/dia por 10 dias Foscarnet: 40 mg/kg EV C/8h x 14 dias. Esofagitis por CMV Ganciclovir :5 mg/kg EV c/12 h x 2 a 3 semanas luego Mantenimiento: 5-6 mg/k/d o 1g via oral c/8hrs Foscanet : 90 mg/kg cada 12 horas EV durante 2-3 semanas, Mantenimiento de 90 a 120 mg/kg/da. Ulcera Idiopatica: Prednisona 40 mg VO o EV x 4 semanas descendiendo 10 mg x semanas*.

MANEJO DE TOS Y DISNEA

Mas frecuentes
MYCOBACTERIA PARASITOS S. Neumoniae H Influenzae S. Aureus Pseudomona Aeruginosa Pneumocystis M. Tuberculosis

Menos frecuentes
M. Avium Intracelular Strongyloides stercoralis Toxoplasmosis Gondii Bacterias gram negativas Moraxella Catarrhalis Rhodococcus equi Nocardia Asteroides Cryptococcus N. Histoplasma Capsulatum Coccidiodes immitis Aspergillus sp Linfoma de celulas B Carcinoma Pulmonar

BACTERIAS

HONGOS

NEOPLASIA PROCESO INFLAMATORIOS OTROS

Sarcoma de Kaposi Ca de cervix Neumonia linfoide Inter. Neumonia no especifica

Bronquitis Obliterante Hiper. Pulmonar primaria

Caractersticas Clnicas y Radiologas del Compromiso Pulmonar en Pacientes con VIH/SIDA

Causa
TBC

Clinica
CD4 cualquier valor Tos, fiebre Perdida peso

Rx torax
Rx tipica:CD4>200 Infiltrado apical Rx atipica.CD4<200 Aden.mediastinal Infiltrado bases Rx normal Patron reticular Difuso o reticulo-nodular. Neumotorax 30% con Rx normal Derrame (rara) Consolidacion focal lobar o multifocal. Cavitado (Pseudomona)

Diagnostico
Sospecha fiebre, tos e infiltrado. Bk 3 veces. Esputo inducido Lavado gastrico Hemocultivo Cultivo tejidos LDH Esputo inducido (S: 7484%) AGA (A-a 30) BAL (S:89-98%) Gram esputo Hemocultivo (80% bacteriemia)

PCP

CD4 < 200 Insidioso y progresivo Fiebre, tos seca Disnea esfuerzo Cualq. valor CD4 Recurrencia 80% Pneumococo 49% Haemophilus 26% Pseudomona 10% Agudo: Fiebre, tos productiva, dolor toracico.

Neumona Bacteriana

Tos y disnea -BK esputo x 3 -Rx Torax

BK positivo ?

si

Tratamiento especifico Para TBC

si
Rx Torax Anormal ? Pasar sgte Fluxograma

Gases arteriales anormal ? (Hipoxia Gradiente A-a >30)

si

Tratamiento empirico PCP -Terapia TMP/SMX -Soporte oxigeno - Esputo inducido - DHL - Seguimiento

FLUXOGRAMA DEL MANEJO EMPIRICO DEL PACIENTE VIH CON TOS Y DISNEA

Evaluar para Bronquitis, M. Avium, otros. Esputo: BK, hongos, gram, cultivos. Considerar terapia de acuerdo a sospecha diagnostica.

FLUXOGRAMA DEL MNEJO EMPIRICO DEL PACIENTE VIH CON TOS Y DISNEA

Bk (-) Radiografia Anormal

Infiltrado Intersticial Bilateral

Consolidacion lobar, o multilobar (Neumonia o BNM)

Cavitacin

CONSIDERAR: - TBC - PCP - Histoplasmosis OBTENER -Directo o cultivo esputo bacterias ,hongos, PCP y micobacterias TRATAR -Sospecha clinica REEVALUAR -Si no responde -Broncoscopia/biopsia

CONSIDERAR: -Neumonia -TBC -Hongos OBTENER -Hemocultivo -Directo o cultivo esputo bacterias ,hongos, PCP y micobacterias TRATAR -ATB Neumonia extrahospitalaria REEVALUAR -Si no responde -Broncoscopia/biopsia

CONSIDERAR: -Neumonia -TBC -Hongos OBTENER -Hemocultivo -Directo o cultivo esputo bacterias ,hongos, PCP y micobacterias TRATAR -ATB Neumonia extrahospitalaria REEVALUAR -Si no responde -Broncoscopia/biopsia

CAUSAS DE COMPROMISOS NEUROLOGICO EN PACIENTES VIH/ SIDA

Infecciones

Toxoplasmosis Meningitis tuberculosa Meningitis criptococica Neurosifilis Meningoencefalitis viral Meningitis asociada a VIH Leucoencefalopatia Multifocal Progresiva Tripanosomiasis Cerebral Coccidiodomicosis Linfoma Sarcoma de Kaposi

Neoplasia Farmacos

Zidovudina

Otros diagnosticos

Migraa Cefalea Sinusitis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEA EN PACIENTES CON VIH/SIDA

CAUSA FRECUENCIA 8-12% CUADRO CLINICO CD<200 Fiebre, cefalea, signos menngeos, confusin CD<200 Cefalea, fiebre, focalizacin, convulsiones, cambios mentales, letargia Cefalea, fiebre, signos menngeos, convulsiones, demencia, letargia. Fiebre, cefalea, alteracin mental, convulsiones, rigidez de nuca. Cefalea, signos menngeos, parlisis de pares craneales. CD< 200 ( seroconversin) o tarda (No en SIDA), cefalea y signos menngeos. CD< 100. Convulsiones, alteracin estado mental CD < 100 , Cefalea, focalizacin (afasia, ataxia) DIAGNOSTICO LCR: Tinta china, Cultivo, ltex antgeno criptocococico en sangre y LCRQ Serologa IgG. TAC: Lesiones realce con contraste. Respuesta en 10 a 14 das de tto LCR anormal. BK directo, cultivo. LCR anormal: PMN, proteinorraquia, hipoglucorraquia, cultivo +. RPR o VDRL reactivo. LCR: Pleocitosis, protena > 45 VDRL +/-. LCRQ: pleocitosis, celularidad mono nuclear, proteinorraquia. TAC: lesin que realza contraste. Biopsia cerebral TAC/RMN. Lesin sustancia blanca.PCR virus JC. Biopsia cerebral.

Meningitis Criptocococica

Toxoplasmosis

3-40%

TB Menngea Meningitis bacteriana

3-10% rara

Neurolues

rara

Meningitis VIH

rara

Linfoma primario L.M.P

0-3% 1-3%

CEFALEA

EVALUAR SINUSITIS Y OTRAS CAUSAS DE CEFALEA.

FLUXOGRAMA DE MANEJO DE CEFALEA DEL PACIENTE VIH +

Tiene signos focales? no Presencia de fiebre, meningismo, o alteracion mental.

si TAC /RMN

Antigeno criptococo y tinta china positiva Pleocitosis LMN, proteinorraquia o Bk directo +

Meningitis por criptococo

TB menigea

no

VDRL serico+ pleocitosis o proteinorraquia, VDRL + LCR. Pleocitosis PMN, o bacterias en el gram Manejo adecuado de resultados Pleocitosis PMN, proteinorraquia y cultivos negativos. Alteracion de glucosa, creatinina o electrolitos Resultados normales o negativos

Neurolues

si -PRP o VRDL serico -Prueba de latex para deteccion de antigeno criptocococico en suero. -Estudio LCR: citoquimico, bacteriologico, VDRL, directo y cultivo Bk, bacterias y hongos, . Prueba de latex para criptococo.. -Glucosa, creatinina y electrolitos.

Meningitis bacteriana

Meningitis aseptica

Trastorno metabolico

TAC o RNM

VIH + CON SIGNOS FOCALES

FLUXOGRAMA DEL MANEJO DE SIGNOS FOCALES EN PACIENTE VIH

TAC / RMN

Resultado de Imagenes Lesin nica o Mltiples Terapia emprica toxoplasmos is x 2 semanas No lesiones

Mejoria Clinica o radiologic a

si - Completar tratamiento por 6 semanas - Pasar tto mantenimiento

no

Considerar otros dx: Tuberculoma, linfoma, criptococoma, absceso cerebral: -Reevaluar terapia emprica TB /criptococosis. --Repetir Puncin Lumbar. -Considerar Biopsia cerebral.

PL y LC : citoquimico, VDRL, Bk directo/cultivo, Bacterias y hongos, latex para antigeno criptococico.

Manejo de acuerdo a resultados

Tratamientos especficos :
TOXOPLASMOSIS Pirimetamina 100-200 mg luego 25-50 mg vo mas Sulfadiazina 1-1.5 mg /d (Clindamicina 600 mg / 6 hrs) mas acido folinico 20m mg x 3-6 sem. TMP/SMX ( 5 mg /kg) VO o EV CRIPTOCOCO Anfotericin B 0.7 a 1.0 mg/kg/da EV por 2 sem. (T. induccin) Luego Fluconazol 400 mg/da V.O. 8 sem.(T.consolidacin) Luego Fluconazol 200 mg/da V.O.(T.Supresiva)

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE LINFADENOPATIA

Linfadenopatia
si Infeccion local o contigua? no Rx Torax, VDR/RPR Aspirado de ganglio (Bk, bacterias, Hongos. Tratar de acuerdo a resultados

si Dx por aspirado, cultivo, serologia? no si Tratar de acuerdo a resultados

Rx sugerente o sospecha TB ?
no Linfadenopatia no diagnosticada con aspirado no diagnostico

Tratar para Tuberculosis

Hacer biopsia

si

Tratar de acuerdo a resultados

Resultados diagnsticos? Re-evaluar no

POSIBLES CAUSAS DE FIEBRE DE ACUERDO AL NIVEL DE CD 4

CANTIDAD
>500 cel /mm

COMPLICACIONES
Sndrome retroviral agudo Otras causas de fiebre comunes en la comunidad TBC Neumona por neumococo TBC Pulmonar Herpes zoster Sinusitis bacteriana Infeccin por salmonella Linfoma por clulas B Neumocistosis Herpes simple cronico diseminado Toxoplasmosis Criptococosis Histo/Cocidiodomicosis diseminada TBC (miliar/extrapulmonar CMV Micobacterium Avium

200500 cel/mm

<200 cel/mm

<50 cel/mm

Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)

Sarcoma de Kaposi Lesion maculo papulosa, Placa, nodulos, tumores y puede ulcerarse Linfeedema: violaceas, rojizas, rosado, purpurico palpable Lesion papulo-nodular 2-3 mm Rojizo, violaceo unico o multiple Lesion visceras, palmas, plantas Cavidad oral Lesion nodular- umbilical semeja Molusco contagiosos Biopsia de piel

Angiomatosis bacilar

Biopsia de piel Tincion Warthin Starry

Criptococosis

Biopsia de piel Cultivo Serologia Clinica Biopsia Raspadode piel Cultivo Serologia Lesin que no se puede remover No responde tto cndida.

Molusco Contagioso

Ppula blanco-perlada, con centro Umbilicado. Frecuente cara y genital.

Leucoplaquia Vellosa

Placa blanquecina o blanco griscea Que se localiza lateral a la lengua No se puede remover fcilmente

Manifestaciones mucocutneas ms comunes en pacientes con VIH (+)

Candidiasis oral Placa blanquesina que se remueve facilmente., deja superficie cruenta, fisura en comisura de labios Vesiculas y pustulas en base eritematosa que sigue dermatoma, dolorosa y puede afectar trigemino Vesiculas agrupadas en base eritematosa, se ulcera o se fisura Forma oral, genital y perirectal. KOH

Herpes Zoster

Cinica de lesiones

Herpes tipo I-II

Test Tzanck , celulas gigantes , multinucleadas con inclusiones intranucleales

VIH primario

Rash maculopapular, meningitis aguda, Seroconversion por ELISA Encefalopatia reversible, linfadenopatia CD4 <200, papulas y pustulas pruriGinosas, en cara, torax y extremidades Tiende a la cronicidad Maculas eritematosas, papulas en extremidades palmas y plantas Biopsia:infiltrado perifolicular Eosinofilico.

Foliculitis eosinofilica

Sifilis secundaria

VDRL, RPR

Antiretrovirales: Por que usarlos?

Importante disminucin de la mortalidad de los casos de SIDA Substancial reduccin de infecciones oportunistas y cnceres secundarios

INFECCION POR VIH EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

1987 MONOTERAPIA AZT
0

1994 TERAPIA DOBLE

0

1997 TERAPIA DE COMBINACION INHIB. PROTEASA

0

-0.5

-0.5

-0.5

-1

-1

-1

-1.5

-1.5

-1.5

-2

-2

-2

-2.5

-2.5

-2.5

-3

-3

0 4 8 12 16 20 24

0 4 8 12 16 20 24

-3

0 4 8 12 16 20 24

SEMANAS DE ESTUDIO

ANTECEDENTES
LA TERAPIA ALTAMENTE EFICAZ BASADA EN IP EN LOS ENSAYOS CLINICOS ES MUY EFECTIVA 80-90% TIENEN CARGA VIRAL INDETECTABLE DURANTE LOS 6 A 12 MESES. 65-70% TIENEN CARGA VIRAL INDETECTABLE DE 2-5 AOS. EN LA PRACTICA CLINICA, 40-50% DE PACIENTES TENDRAN CARGA VIRAL INDETECTABLE DESPUES DE 12 MESES DE TRATAMIENTO

TERAPIA VIH: LOGROS

REDUCCION DRAMATICA REDUCCION DE DRAMATICA EN LA LA MORTALIDAD MORBILIDAD

REDUCCION DRAMATICA EN LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

MEJORA EN LA CALIDAD DE VIDA

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Cuando iniciar?
SIDA, SINTOMAS SEVEROS?
CD4 <200 ?
NO

SI
SI

CD4 200 350 ? CARGA VIRAL

NO

INICIAR
SI

> 55,000 c/mm3 (RT PCR)

SEGUIMIENTO
NO
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV Infected Adults and Adolescents Noviembre 2003

ANTIRRETROVIRALES
Inhibidores de Transcriptasa Reversa
Anlogos nuclesidos Anlogos nucletidos No nuclesidos

Inhibidores de Inhibidores Proteasa de Fusin

Zidovudina Tenofovir Lamivudina Didanosina Stavudina Abacavir Zalcitabina Emtricitabina

Efavirenz Nevirapina Delavirdine

Enfuvirtide Indinavir Nelfinavir Lopinavir Ritonavir Saquinavir Amprenavir Atazanavir Fosamprenavir

Aprobados por FDA hasta Octubre 2003

CAUSAS MAS COMUNES DE LA FALLA DE LA TARV DE ALTA EFICACIA

DIFICULTADES EN LA ADHERENCIA INTOLERANCIA A CORTO PLAZO TOXICIDAD A LARGO PLAZO (LIPODISTROFIA, RESISTENCIA A LA
INSULINA, HIPERLIPIDEMIA)

NIVELES INSUFICIENTES DE LA DROGA. DESARROLLO DE RESISTENCIA VIROLOGICA.