DINMICA DE LA RESPIRACIN

Se han determinado los volmenes movilizables y no movilizables que intervienen en la dinmica pulmonar.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiracin es de unos 500 ml; este volumen se denomina

volumen normal, volumen corriente o volumen tidal.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
Pero nuestro pulmn es capaz de introducir ms aire con la inspiracin profunda: es el

volumen de reserva inspiratorio.

De la misma forma, puede expulsar ms aire al hacer una espiracin mxima: se trata del volumen de reserva espiratorio.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
La suma de estos tres volmenes recibe el nombre de Capacidad Vital (CV), que es el volumen total de aire que puede movilizar una persona. Este volumen depender en cada individuo, principalmente, de su edad, talla y sexo.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
Si existe un proceso patolgico que provoque una disminucin de la capacidad vital (es decir, del aire movilizable), decimos que existe una restriccin.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
Pero en el pulmn y en las vas areas queda adems una cierta cantidad de aire no movilizable: es el llamado volumen residual, cuya determinacin precisa de tcnicas de laboratorio de funcin pulmonar, como la pletismografa corporal.

DINMICA DE LA RESPIRACIN
La suma de la capacidad vital y el volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones y se denomina

Capacidad Pulmonar Total.

ESPIROMETRIA
La espirometra es la tcnica que mide los flujos y volmenes respiratorios tiles para el diagnstico y seguimiento de patologas respiratorias.
Puede ser simple o forzada.

ESPIROMETRIA SIMPLE

La espirometra simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiracin mxima, expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello.

ESPIROMETRIA SIMPLE

ESPIROMETRIA FORZADA
La espirometra forzada es aquella en que, tras una inspiracin mxima, se le pide al paciente que realice una espiracin de todo el aire, en el menor tiempo posible. Es ms til que la anterior, ya que nos permite establecer diagnsticos de la patologa respiratoria.

ESPIROMETRIA FORZADA
Capacidad vital forzada (FVC) (se expresa en mililitros): Volumen total que expulsa el paciente desde la inspiracin mxima hasta la espiracin mxima. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.

ESPIROMETRIA FORZADA
Volumen mximo espirado en el primer segundo (FEV1) (se expresa en mililitros): Es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiracin forzada. Su valor normal es mayor del 80% del valor terico.

ESPIROMETRIA FORZADA
Relacin FEV1/FVC: Indica el porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo.( FEV1%)
Su valor normal es mayor del 7075%.

ESPIROMETRIA FORZADA
Flujo espiratorio mximo entre el 25 y el 75% (FEF25-75%): Expresa la relacin entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la FVC y el tiempo que se tarda en hacerlo.

Su alteracin suele expresar patologa de las pequeas vas areas.

Curvas volumen-tiempo:

valores del FEV1 y FVC. Permite controlar si fue correcta la prolongacin del esfuerzo para el clculo de la capacidad vital.

Aporta los

Curvas flujo-volumen:

Aporta los valores

de FVC y de flujo espiratorio mximo (FEM Peak-Flow). Permite controlar el esfuerzo inicial de la espiracin mxima.

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRA

Para el diagnstico:
DETECTAR ENFERMEDADES PULMONARES: Evaluar: Sntomas: disnea, "pitos", ortopnea, tos, dolor torcico

Para el diagnstico:
Signos: disminucin de ruidos respiratorios, hiperinsuflacin, espiracin prolongada, cianosis, deformidad torcica, crepitantes Exmenes de laboratorio anormales: AGA,Rx pulmones.

Para el diagnstico:
2. Medir el impacto de la enfermedad en la funcin pulmonar 3. Cribado de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias:

fumadores
exposicin laboral a sustancias nocivas algunos exmenes mdicos de rutina

Para el diagnstico:
4. Valorar el riesgo preoperatorio : Ciruga torxica:

Lobectoma, neumonectoma
Ciruga cardiovascular: Bypass coronario, ciruga valvular Ciruga general 5. Valorar el pronstico (trasplante pulmonar, etc.)

Para el diagnstico:
6. Valorar el estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad fsica importante (deportistas, etc.)

Para el seguimiento:
1. Valorar intervenciones teraputicas:

terapia broncodilatadora
tratamiento esteroideo en el asma, enfermedades intersticiales

Para el seguimiento:
2. Describir el curso de enfermedades que afectan a la funcin pulmonar: enfermedades pulmonares obstructivas enfermedades pulmonares intersticiales Fibrosis qustica Sarcoidosis

Para el seguimiento:

Insuficiencia cardaca congestiva

Enfermedades cardiacas congnitas Hipertensin pulmonar

Para el seguimiento:

Sndrome de Guillain Barr

Esclerosis lateral amiotrfica

Esclerosis mltiple Miastenia gravis

Para el seguimiento:
3. Seguimiento de personas expuestas a sustancias nocivas

4. Seguimiento de reacciones adversas frmacos con toxicidad pulmonar conocida

Para la evaluacin de discapacidades:

1. Programas de rehabilitacin 2. Exmenes mdicos para seguros 3. Valoraciones legales

Para estudios epidemiolgicos:

1. Comparacin del estado de salud de distintas poblaciones

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRA

Absolutas:
Neumotrax
Angor inestable

Desprendimiento de retina

Relativas:
Traqueotoma Problemas bucales

Hemipleja facial
Nuseas por la boquilla

No comprender la maniobra
(ancianos, nios)

Estado fsico o mental deteriorado

PRINCIPALES PATRONES ESPIROMTRICOS

Patrn obstructivo:
FVC normal.
FEV1 disminuido.

FEV1/FVC disminuido

Patrn obstructivo:

Patrn restrictivo:

FVC disminuido.
FEV1 disminuido. FEV1/FVC normal.

Patrn restrictivo:

Patrn mixto:

FVC disminuido.

FEV1 disminuido.
FEV1/FVC disminuido.

Patrn mixto:

Resumen de los patrones espiromtricos

OBSTRUCTIVO OBSTRUCTIVO FVC Normal

RESTRICTIVO RESTRICTIVO

MIXTO

MIXTO

FVC FEV1
FEV1
FEV1/FVC

Normal

Normal

FEV1/FVC

Normal

ORIENTACIN DIAGNSTICA
La espirometra es un medio diagnstico de gran valor en atencin primaria, pero siempre debe correlacionarse con la clnica del paciente; no debemos olvidar que hasta un 10% de las personas sanas pueden presentar alteraciones cuando se analizan el FEV1, el FVC y el FEV1/FVC, sin que ello tenga significacin clnica.

RIESGO NEUMOLGICO
Las complicaciones pulmonares en el postoperatorio contribuyen significativamente en la morbilidad y mortalidad del paciente sometido a intervencin quirrgica.

RIESGO NEUMOLGICO
Estas complicaciones son raras en pacientes saludables, y son mas comunes en un selecto grupo de pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos de alto riesgo.

RIESGO NEUMOLGICO
La frecuencia de complicaciones pulmonares postoperatorias varan en la literatura de 2 a 70 %. Este amplio rango es debido a la seleccin de pacientes y a las definiciones de las complicaciones.

DEFINICIN DE COMPLICACIN PULMONAR POSTOPERATORIA

Una definicin incluye: fiebre + un sntoma o un signo pulmonar (ejem.tos productiva, roncantes o disminucin de los sonidos broncopulmonares), o cambios en la radiografa de pulmones.

DEFINICIN DE COMPLICACIN PULMONAR POSTOPERATORIA

Otra definicin propuesta incluye a anormalidades pulmonares que producen enfermedad identificable o disfuncin que es importante y que afecta adversamente la evolucin clnica :

DEFINICIN DE COMPLICACIN PULMONAR POSTOPERATORIA

Atelectasia Bronquitis aguda o neumona

Ventilacin mecnica prolongada o insuficiencia respiratoria Broncoespasmo

Exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica

FISIOLOGA PULMONAR PERIOPERATORIA

Ciruga torxica y de abdomen superior estn asociados a reduccin de volmenes pulmonares con patrn restrictivo:

FISIOLOGA PULMONAR PERIOPERATORIA

Capacidad vital (VC) se reduce entre 50 y 60% y puede permanecer disminudo hasta una semana.

FISIOLOGA PULMONAR PERIOPERATORIA

Capacidad residual funcional (FRC) se reduce cerca del 30%. La disfuncin del diafragma juega el rol ms importante El dolor es otro factor.

FISIOLOGA PULMONAR PERIOPERATORIA

La reduccin de FRC contribuye a riesgo de atelectasias, neumona y alteracin V/Q. Microatelectasias puede producir hipoxemia .

FISIOLOGA PULMONAR PERIOPERATORIA

La disminucin del volmen tidal (VT) y el incremento en la frecuencia respiratoria ocurre despus de una ciruga abdominal y torcica contribuyendo al riesgo de complicaciones.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS AL PACIENTE

Enfermedades pulmonares crnicas Tabaco

Estado general
Obesidad Edad

Enfermedades pulmonares crnicas

Pacientes sometidos a ciruga abdominal que presentaron espiracin prolongada, sibilantes, roncantes, crepitantes tuvieron odss ratio de 5.8 para complicaciones pulmonares.

Enfermedades pulmonares crnicas

Pacientes con EPOC tiene de 3 a 6 veces mas posibilidades de desarrollar complicaciones pulmonares despus de una ciruga abdominal o torxica

Enfermedades pulmonares crnicas

Pacientes con EPOC con FEV1 < 1 litro no tienen contraindicacin absoluta para ser sometidos a ciruga.

HBITO TABQUICO
Los fumadores sometidos a ciruga abdominal tienen 2 veces mas riesgo de hacer neumona en el postoperatorio.

Los fumadores sometidos a ciruga torxica tienen 2.5 veces mas incidencias de complicaciones en el postoperatorio.

HBITO TABQUICO
Pacientes que dejaron de fumar por ms de 6 meses tuvieron similares ndices de complicaciones al de los no fumadores. Los fumadores pesados (>20 packyear) tuvieron la mayor incidencia de complicaciones .

ESTADO GENERAL DE SALUD

La presencia de enfermedades sistmicas que afectan la actividad o son riesgo de vida ( enfermedad pulmonar preexistente) deben ser clasificados de alto riesgo (ASA, Goldman)

OBESIDAD
Obesidad mrbida se acompaa de reduccin de los volmenes pulmonares, alteracin V/Q e hipoxemia relativa, estos se pueden acentuar con la anestesia e incrementar el riesgo de complicaciones pulmonares.

EDAD
La edad por si sola no es razn de suspender una operacin y no es un factor de riesgo independiente para complicaciones pulmonares.

INFECCIN DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

Parece ser sensato posponer una ciruga electiva en sta situacin.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

INCLUYE: TIPO DE CIRUGIA (lugar) DURACIN DE LA CIRUGA

TIPO DE ANESTESIA

TIPO DE CIRUGA
Es uno de los factores predictores ms importantes.

La incidencia de complicaciones es inversamente proporcional a la distancia del diafragma a la incisin quirrgica

TIPO DE CIRUGA
Rango de complicaciones :
Ciruga de abdomen superior : 17 a 76 %. Ciruga abdomen inferior: 0 a 5 %. Ciruga torxica: 19 a 59 %. Ciruga laparoscpica < laparatoma Laparatoma: Incisin vertical > transversa

DURACIN DE LA CIRUGA
Procedimientos que duren mas de tres o cuatro horas, mayores complicaciones 8% complicaciones en ciruga menos de dos horas y 40% en ciruga de mas de cuatro horas.

TIPO DE ANESTESIA
Anestesia espinal o epidural debe ser considerados en pacientes de alto riesgo (enferm. pulmonares crnicas). Bloqueo regional est asociado con bajo riesgo y debe ser considerado cuando es posible en pacientes de alto riesgo.

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

o Historia clnica completa

(anamnesis, exmen fsico, exmenes auxiliares basales): pulmonar no reconocida debe ser evaluada : disnea o tos inexplicada.

o Evidencia sugestiva de enferm

EVALUACION DEL RIESGO PREOPERATORIO

o Examen clnico dirigido a buscar

evidencias de problemas obstructivos de vas areas, etc. de funcin pulmonar, AGA, Rx Pulmones, test de esfuerzo

o Segn lo amerite solicitar: Pruebas

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

En muchos de los casos de enfermedad severa contribuye poco a la estimacin clnica del riesgo y prediccin de complicaciones. Las puebas de funcin pulmonar sobreusadas pueden encarecer el servicio de salud.

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

La espirometra debe ser reservada para pacientes a ser sometidos a ciruga abdominal que son fumadores o hayan tenido disnea o complicaciones respiratorias no bien definidas

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

Ciruga abdominal baja ,ciruga de cabeza y cuello, ciruga de extremidades son de bajo riesgo y las pruebas de funcin pulmonar son de menor valor

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

Entonces es razonable solicitar PFP solo en pacientes con sntomas respiratorios que no han sido aclarados previamente.
Adems de considerarlo tambin en el caso de procedimientos ortopdicos en ancianos que por inmobilidad prolongada se asocia a neumona.

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

As mismo en procedimientos de cabeza y cuello para cncer, sobretodo en fumadores quienes tiene alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

ACP sugiere PFP preoperatoria:
1. Ciruga coronaria

2. Cirugia abdomen superior con historia de tabaquismo o de disnea.

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

3. Ciruga abdominal baja con enfermedad pulmonar no definida con tiempo operatorio extenso anticipado.

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

4. Ciruga de cabeza y cuello o ciruga ortopdica con enfermedad pulmonar no aclarada. 5. Todos los pacientes con indicacin de reseccin pulmonar

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

CRITERIOS DE RIESGO INCREMENTADO incluye: FVC < 70 % predicho. FEV1 < 70 % predicho FEV1/FVC < 65 %

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

Pacientes con FEV1 > 2 litros tienen ventaja sobre aquellos con FEV1 < 1 litro (incremento significativo de riesgo).

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

PaCO2 > 45 mm Hg (EPOC severo) est asociado a alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Hipoxemia no es un predictor independiente de complicaciones

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

ACP recomienda solicitar AGA: Ciruga coronaria bypass Ciruga abdominal superior con historia de tabaquismo o disnea.

Todos los pacientes para reseccin pulmonar

RADIOGRAFA DE PULMONES
Todos los pacientes mayores de 60 aos con hallazgos clnicos de enfermedad cardiaca o pulmonar deben tener Rx.pulmones preoperatorio

RADIOGRAFA DE PULMONES

Rx.pulmones tambin debe ser realizado en pacientes con recientes cambios en su estatus cardiaco o pulmonar.

PRUEBA DE ESFUERZO

SE RECOMIENDA EN LA PREPARACIN DE PACIENTES SOMETIDOS A RESECCIN PULMONAR

INDICES RIESGO NEUMOLGICO

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP)

A los criterios de riesgo cardiaco (Goldman) se le agregaron:

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP)

Obesidad (BMI > 27 Kg/m2)
Fumar entre 8 semanas previas a la ciruga Sibilantes difusos o roncantes 5 das antes.

Tos productiva 5 dias antes.

FEV1 /FVC < 70 % y PaCO2 > 45 mmHg.

INDICE DE RIESGO CARDIOPULMONAR (IRCP)

Pacientes con score combinado > 4 (de los 10 posibles) tuvieron 17 veces mas riesgo en desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorio ( reseccin pulmonar)

INDICE DE RIESGO DE LAWRENCE

INCLUYE:
Resultados anormales del exmen clnico de pulmones. Rx. Trax anormal Indice de riesgo de Goldman Indice de riesgo de Charlson

OTROS
Edad > 60 aos Obesidad (IMC > 27 Kg/m2)

Alteracin de la conciencia
Historia de cncer

Tabaquismo las ltimas 8 semanas

Incisin abdomen superior

RESMEN

FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS

RESMEN
Ciruga abdominal (superior) Ciruga torxica Ciruga mayor de tres horas Pobre estado general (ASA alto) EPOC Tabaquismo ltimas 8 semanas PaCO2 > 45 mmmHg.

RESMEN

FACTORES DE RIESGO PROBABLES

RESMEN

Anestesia general
Obesidad

RESMEN

FACTORES DE RIESGO POSIBLES

RESMEN
Infeccin de vas respiratorias altas.

FEV1 < 70 % predicho.

Rx. Pulmones anormal.

REDUCIENDO EL RIESGO
Historia y exmen clnico cuidadoso

Dejar de fumar
Disminuir obesidad

REDUCIENDO EL RIESGO
Fisioterapia pulmonar Antibiticos Broncodilatadores

Corticoesteroides