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JIMENEZ GONZALEZ JOSE. R2A.

La aparicin de una crisis hipertensiva que ponga en riesgo la vida del paciente, rene otros requisitos adems de las cifras tensionales altas.

La elevacin sbita de la presin arterial y las manifestaciones clnicas; lo cual define el cuadro como una urgencia o emergencia hipertensiva

Urgencia
Hipertensiva
No hay dao rgano blanco

Emergencia
Hipertensiva
Disfuncin severa y progresiva de rgano blanco

Medicacin VO. Resolver 2448hrs

Tx hospitalario. Resolver en min hrs

La mayora de pacientes que se presentan a urgencias con una crisis hipertensiva, son hipertensos conocidos que han suspendido la medicacin o han reducido la dosis sin un control posterior.
En algunos casos de hipertensin secundaria no diagnosticada como en la renovascular o el feocromocitoma.

La crisis hipertensiva suele ser la primera manifestacin; lo mismo sucede con la glomerulonefritis en nios.

Mecanismos de Autorregulacin > Presin

Miogenica:
cido 20hidroxyeicosat e traenico x el citocromo P450

sobre la pared arterial

Entrada de Ca a la clula muscular lisa

Liberacin de Ac. Araquidonico

> Ca intracelular activa la P.C y la F. A

La autorregulacin plateau para cerebro y rin en los pacientes hipertensos, est desplazada hacia rangos de presiones ms elevadas

En los pacientes hipertensos, el lmite inferior de la autorregulacin se desplaza a valores entre 100-120 mm Hg y el superior entre 150-160 mm Hg

El promedio del lmite inferior de la autorregulacin est cerca del 20% al 25% de la presin arterial media en reposo
Se recomienda una reduccin cautelosa de la presin arterial media del 20% en los pacientes con emergencias hipertensivas. El tratamiento es iniciado con el fin de obtener una reduccin de la presin arterial hasta niveles no crticos y seguros.

ABORDAJE

1. Diferenciar entre urgencia y emergencia 2. HC dirigida al sistema cardiovascular, renal, neurolgico 3. Antecedentes de HAS, o enfermedades preexistentes y tratamientos. 4. Ingesta de drogas o de alimentos como quesos, vinos y/o pescado.

EXPLORACION

Se debe tomar en los dos brazos con un tensimetro adecuado. Palpar los pulsos perifricos en los cuatro miembros. Auscultar las cartidas, buscar soplos cardacos, tercer y cuarto ruidos y/o estertores crepitantes en los pulmones. El fondo de ojo buscando retinopata hipertensiva y edema de papila. Exploracin neurolgica minuciosa.

PARACLINICOS
Pruebas simples de laboratorio como: Biometria hematica Uroanlisis Creatinina Radiografa de trax Electrocardiograma. La tomografa cerebral y otros estudios ms complejos se reservan para pacientes con cuadros especficos y estabilizados

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Sndrome de hipertensin severa con disfuncin cerebral y dao neurolgico. Dado que el flujo sanguneo cerebral est incrementado durante la hipertensin aguda y la barrera hemato-enceflica se ha perdido, se produce edema cerebral difuso, el cual junto con cambios inicos y de neurotransmisores contribuye al dao funcional neurolgico y la encefalopata.

Cefalea global

Edema de papila Hemorragia retiniana

>250/1 50

Nausea Vomito

Confusin mental

TAC O RM

Edema cerebeloso y cerebral

Compresin de ventrculos laterales

SINDROME CEREBRO VASCULAR

PIC se eleva como consecuencia de una hemorragia o un infarto trombtico, la presin del flujo sanguneo cerebral puede no estar mucho ms alta que la autorregulacin, por lo tanto una reduccin de la presin arterial puede comprometer an ms el flujo sanguneo cerebral

La persistencia de la presin arterial elevada puede empeorar el cuadro cerebrovascular.


El 80% de ellos se encuentran hipertensos al ingreso, pero esta hipertensin suele resolverse espontneamente en las primeras 48 horas

CUANDO TRATAR???
ACI TAM >130 TAS >220 H. Intracerebral PA> 180/105 Mantener media 110 130 mmHg HSA TAM > 130 mmHg

ANGINA INESTABLE / IAM

La hipertensin acelera el proceso de aterosclerosis y favorece la ruptura de la placa; adems produce hipertrofia ventricular izquierda y disfuncin endotelial.

La disminucin de la presin arterial sistmica, reduce el trabajo cardaco, la tensin parietal y el consumo de oxgeno, limitando con ello la necrosis en la fase temprana de un sndrome coronario agudo.

FALLA VENTRICULAR

La hipertensin severa puede precipitar una disfuncin aguda del ventrculo izquierdo por incremento de los requerimientos miocrdicos de oxgeno debido a un aumento del volumen de fin de distole. En pacientes con funcin sistlica preservada, se puede presentar tambin la falla ventricular izquierda aguda por acentuacin de la disfuncin diastlica habitual de los pacientes hipertensos

DISECCION DE LA AORTA

Se presenta como un dolor precordial sbito e intenso irradiado a la regin interescapular, cuello y rea sacra.

En algunos casos el dolor se acompaa de sncope, cefalea, estado confusional, disnea, hemoptisis, nuseas y vmitos.

La hipertensin inicia el desgarro de la ntima de una aorta previamente enferma y a medida que avanza el proceso se va formando un hematoma entre la ntima y la media que desgarra la pared del vaso en forma antergrada. Debido a la alta mortalidad de esta patologa, se requiere tratamiento inmediato para reducir la presin arterial a cifras normales.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA CON COMPROMISO RENAL

Hipertensin severa y hematuria macro o microscpica, elevacin de los azoados y uroanlisis con cilindros o proteinuria.

La presin arterial media se debe reducir en 10% a 20% en las primeras dos horas y luego 10% a 15% en las siguientes seis a doce horas, cuidando de no producir hipotensin para evitar la hipoperfusin y el deterioro de la funcin renal.

La preeclampsia es definida como la hipertensin (presin arterial > 140/90) asociada a proteinuria (> 300 mg/24 ) despus de las 20 semanas de embarazo.

Se debe hospitalizar a la paciente para reposo en cama, profilaxis de las convulsiones si hay signos inminentes de eclampsia (cefalea, escotomas, epigastralgia) y control adecuado de la presin arterial

Es un tumor que secreta catecolaminas y est situado en la mdula adrenal, o en el tejido paraganglionar extra-adrenal; (en este caso se llama paraganglioma). La prevalencia vara entre 0,01% y 0,1% de la poblacin hipertensa,

Durante la crisis el paciente se presenta con sudoracin profusa, taquicardia, palidez y temblores.
Las crisis pueden durar de 10 a 60 minutos, ser nicas o mltiples durante un da o presentarse una vez al mes. Son precipitadas por la ansiedad, los cambios posturales, el ejercicio o las maniobras que incrementan la presin intra-abdominal.

Tres objetivos:
1. Confirmar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que afectan al pronstico y condicionan el tratamiento. 2. Investigar las causas identificables de TA elevada. 3. Confirmar la presencia o ausencia de lesin en rgano diana y/o enfermedad cardiovascular.

FACTORES DE RIESGO CV
Hipertensin*

Tabaco Obesidad* (IMC >30 kg/m2) Vida sedentaria Dislipemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos) Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (en varones de < 55 aos o mujeres < 65)
*Componente del sx metablico

HTA severa TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg

Evaluacin clnica *Anamnesis *Examen fsico * ECG


Lesin aguda de rgano blanco Emergencia hipertensiva Sin lesin aguda de rgano blanco Urgencia hipertensiva Sin lesin de rgano blanco HTA severa oligo o asintomtica Derivacin a consultorio especializado Medicacin oral

Internacin en UCI Medicacin parenteral

Observacin en rea de cuidados generales Medicacin por va oral

Manejo farmacolgico Urgencia hipertensiva

Medicacin oral Controlar PAM en 24-48h Evitar reducciones rpidas Control ambulatorio en 2-3 das

Urgencia hipertensiva
Medicamento
Captopril Clonidina

Dosis

Inicio/Duracin
15-30min/6-8h 30-60min/8-16h

150-300mcg

Nifedipino

NO usar 25mg

Isquemia cerebral Labetalol 200-400mg 30-120min/2-12h

Isquemia renal Enalapril 20-40mg 1-3h/8-24h Isquemia miocrdica Prazosin Mortalidad 1-2mg 1-2h/8-12h

Emergencia hipertensiva

Ingreso inmediato a UCI Monitoreo


SNC Urinario Metablico Hemodinmico

Reduccin eficiente en 1 hora (20 a 25%) Reduccin a lnea de base a las 24 48 hrs
160/110-100 mmHg a las 2-6 hr 10 a 15% DBP o 110 mmHg en 1 hr

Frmacos endovenosos Labetalol


Dosificacin Bloqueador 1 y Indicaciones

Inicio- Bolo 2-5min de 20mg accin inicial Edema pulmonar con DD Pico accin 5-15min cada 10min - Bolo 20mg - Isquemia miocrdica Duracin accin: 2-4h - Encefalopata hipertensiva FC, = GC, RVS - Bolo inicial de 20mg - Diseccin artica = flujo cerebral, coronario y renal - Infusin de 1-2mg/min - Preeclampsia Mximo 300mg en 24h - eclampsia

- Titular a necesidad - ECV - Hemorragia intracerebral

Esmolol

-bloqueador cardio-selectivo

Dosificacin Inicio de accin 60seg

Duracin de accin 10-20min - Bolo inicial de 0.5-1mg/Kg

Indicaciones

en 1min - Edema pulmonar con DD FC, GC, PAM 50mcg/Kg/min - Infusin de - Isquemia miocrdica - Titular hasta 300mcg/Kg/min - Diseccin artica

Nicardipino

Calcio antagonista dihidropiridinico Dosificacin


Flujo cerebral y coronario - Infusin de 5mg/h

Edema pulmonar con DS - Dosis mximahipertensiva - Encefalopata 15mg/h Inicio de accin 5-15min - EVC hemorragia intracerebral - Diseccin artica Duracin de accin 4-6h - Preeclampsia eclampsia - Falla renal

Indicaciones

Fenoldopam

Acta en receptor Dopa 1 perifrico (vasodilatacion) Inicio de accin 5min Dosificacin Duracin de accin 30-60min Indicaciones Sin rebote - Infusin de 0.1mcg/Kg/min Edema pulmonar con DS Depuracin de creatinina, GU, - Titular sodio hipertensiva Encefalopata excrecin de0.05-0.1mcg/Kg/min

- Titular hasta 1.6mcg/Kg/min ECV, hemorragia intracerebral - Falla renal aguda - Anemia microangiopatica

Nitroprusiato de sodio

Vasodilatador arterial y venoso Precarga, Dosificacin post carga Puede producir robo coronario Inicio de accin en segundos - Infusin de 0.5mcg/Kg/min Duracin de accin 1-2 min Indicaciones - Titular 0.1mcg/Kg/min Taquifilaxis - Requiere lnea arterial - Titularpulmonar con DS Edema hasta 2mcg/Kg/min Funcin heptica y renal normal

- Duracin lo menos posible Diseccin artica - ECV isquemico PAD > 140

Diseccin artica

Opciones teraputicas - PAS < 120mmHg -bloqueador + vasodilatador -bloqueador Esmolol, labetalol -FC 60 Vasodilatador Nicardipino, nitroprusiato

Dolor torcico inicio sbito lancinante Sin tto: mortalidad 2sem: 75% Objetivo teraputico Con tto: mortalidad 5a: 25%

Encefalopata hipertensiva

Edema cerebral, hemorragias petequiales, microinfartos Cefalea severa, nausea, emesis, alteracin visual, confusin, debilidad, convulsiones

Opciones teraputicas

Nicardipino Fenoldopam Labetalol

ECV isqumicos
Administrar anti hipertensivos si Trombolisis (PAS <180) (PAD<105) Guas AHA Dao no cerebral concomitante PAS 220, PAD PAD 121-140 PAS >220, 120

Labetalol, nicardipino

Reducir PA 10-15% en 24h

PAD >140 Nitroprusiato de sodio

ECV hemorrgicos

Indicado
PAM Nicardipino FSC

Isquemia cerebral

Anti hipertensivo solo si PAS > 200, PAD> 110, PAD >130

Preeclampsia y eclampsia

Objetivo

Prevenir hemorragia intracerebral Evitar falla cardiaca No afectar perfusin tero-placentaria Indicados

Labetalol, nicardipino PAS 140-160, PAD 90-105

Uso de monitoria UCI - intraarterial

Nitroprusiato de sodio, ieca

Contraindicados

Disfuncin Sistlica
Nicardipino Fenoldopam Nitroprusiato Nitroglicerina + Diurtico

Disfuncin Diastlica
Esmolol Metoprolol Labetalol + Diurtico + Nitroglicerina

Crisis simpticas

Cocana, anfetaminas, fenilciclidina OpcionesiMAO teraputicas Feocromocitoma, Rebote por clonidina, -bloqueador

Fenoldopam Evitar -bloqueador

Nicardipino

Verapamilo + BDZ Fentolamina (Bolos de 1-5mg, max 15mg)

Compromiso renal

Hematuria microscpica Deterioro rpido de funcin renal

Indicados

Fenoldopam Nicardipino

DROGAS COMUNMENTE USADAS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS Droga NPS tiocianato Va IV Comienzo 1-2 m 4-8 m 1-2 m 1-2 m 10-20 m Duracin 2-3 m 3-6 h 3-5 m 3-10 m 3-6 h Dosis 0.5-10Ug/Kg/min 20-80 mg c/5-10m 5-100 ug/min 5-10 mg c/5-15 m 5-10 mg c/20 m Efectos adversos nuseas , vmitos , bloqueo AV , hipotensin , taquicardia , cefalea taquicardia , cefalea

Labetalol IV broncoespasmo NTG cefaleas IV

Fentolamina IV , angor Hidralazina IV , vmitos

Nicardipina IV , vmitos

1-5 m

3-6 h

5mg/h -15mg/h

cefalea , taquicardia

Prnostico

Falla renal 39% EVC 23% IAM 11.1% IC 10.3% Mal abordaje y manejo